Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей Анатолий Леонидович СЛОБОДЯНЮК Доцент кафедры семейной медицины ИПО СамГМУ Кандидат медицинских наук

Хроническая венозная недостаточность Хроническая венозная недостаточность – комплекс клинических признаков и симптомов, обусловленных венозной гипертензией вследствие нарушения оттока крови из вен нижних конечностей

Эпидемиология Хронической венозной недостаточностью страдают: –От 15 до 50% трудоспособного населения европейских стран –До 80% лиц пожилого возраста Декомпенсированные формы – 5% населения Трофические язвы отмечаются у 1% населения Распространенность заболевания среди женщин в 2 раза выше, чем у мужчин: 2,6% женщин и 1,9% мужчин ежегодно

Факторы риска Наследственность Женский пол Возраст Избыточная масса тела Недостаточная физическая активность Длительные статические нагрузки (сидячая работа или работа стоя, поездки в транспорте) Подъем тяжестей Плоскостопие Травмы ног Длительное пребывание на солнце, злоупотребление сауной Запоры

Вероятность развития ХВН на 70-80% при тяжелом физическом труде, при работе в положении стоя или сидя в 2 раза после травм конечностей, при хронических запорах в 4,5 раза у мужчин при наличии варикозной болезни у отца в 3,5 раза у женщин при длительной гормонотерапии на 40% при одной беременности в анамнезе в 2,6 раза после 3 беременностей

Этиология и патогенез Основная причина развития и прогрессирования микроциркуляторных нарушений заключается в нарушении мышечно-венозного насоса –Если венозные клапаны плохо функционируют или разрушены, то часть крови под действием силы тяжести возвращается вниз –При этом в венах увеличивается давление крови, что приводит к расширению и повреждению стенки вены с развитием хронической венозной недостаточности

Общие положения Отток крови из нижних конечностей осущестявляется через сеть глубоких (90%) и поверхностных (10%) вен В нижних конечностях венозная кровь движется вверх благодаря: –Венозным клапанам и –Сокращению мышц голени и бедра («венозное сердце»)

На венозный отток влияют: «Остаточное давление» после прохождения крови через капилляры Тонус венозной стенки Присасывающее действие сердца во время диастолы Присасывающее действие диафрагмы во время дыхательных движений

Микроциркуляторные нарушения Дисфункция эндотелия приводит к миграции лейкоцитов Фиксированные в капилляре лейкоциты вызывают нарушения капиллярного кровообращения Активированные лейкоциты, выделяя агрессивные субстанции (цитокины, лейкотриены, свободные радикалы и протеолитические ферменты) способствуют развитию воспаления и вызывают некроз тканей Выход белка во внесосудистое русло приводит к накоплению фибрина в тканях с образованием «фибриновых манжет» вокруг капилляров, что усугубляет ишемию и вызывает некроз

КЛАПАН ОТКРЫТ КЛАПАН ЗАКРЫТ НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ КЛАПАНА Свободный ток крови Обратный ток крови предотвращен Возникновение обратного тока крови и варикозного расширения вены Венозные клапаны обеспечивают центростремительный поток крови и препятствуют ее ретроградному движению. Анатомия, физиология и патофизиология венозного оттока

Основным механизмом, обеспечивающим ток крови в активном ортостазе, является мышечно-венозная помпа голени. Она «перекачивает» до 75% крови из нижних конечностей. Анатомия, физиология и патофизиология венозного оттока Ток венозной крови в состоянии покоя Ток венозной крови при физической активности

Схема развития хронической венозной недостаточности Изменения венозной стенки (дилатация вены дистальное клапана) Несостоятельность клапанов (дилатация вены проксимальное клапана) Венозный рефлюкс (извращенный кровоток) Стаз Венозная гипертензия Увеличение проницаемости венозной стенки Отек Нарушение трофики Воспаление Трофическая язва

адгезия лейкоцитов миграция и активация (выход медиаторов воспаления) повреждение системы микроциркуляции больных формирование язвы Венозная гипертензия приводит к экстравазации форменных элементов крови. Гемосидерин из разрушенных эритроцитов вызывает гиперпигментацию кожи и местные аллергические реакции, а лейкоциты провоцируют воспаление и трофические расстройства. Патогенез венозной недостаточности

Международная классификация СЕАР Стадия 0. Отсутствие симптомов болезни вен при осмотре и пальпации Стадия 1. Телеангиоэктазии и/или ретикулярные вены Стадия 2. Варикозно расширенные вены Стадия 3. Отек Стадия 4. Кожные изменения, обусловленные заболеванием вен –А. обратимые: пигментация и/или венозная экзема –Б. необратимые: белая атрофия и/или склеротический гиподерматит (липодерматосклероз) Стадия 5. Кожные изменения стадии 4 и зажившая язва Стадия 6. Кожные изменения стадии 4 и активная язва

Клиническая шкала Боль: 0- отсутствует; 1- умеренная, не требующая приема обезболивающих средств; 2- сильная, требующая приема обезболивающих средств. Отек: 0- отсутствует; 1- незначительный, умеренный; 2- выраженный. «Венозная хромота»: 0- отсутствует; 1- легкая, умеренная; 2- сильная. Пигментация: 0- отсутствует; 1- локализованная; 2- распространенная. Липодерматосклероз: 0- отсутствует; 1- локализованный; 2- распространенный. Язва: –А) Размер (самой большой язвы): 0- отсутствует; 1- 2 см в диаметре –Б) Длительность: 0- отсутствие; 1- 3 мес.; –В) Рецидивирование: 0- отсутствие; 1- однократно; 2- многократно; –Г) Количество: 0- отсутствие; 1- единичная; 2- множественные.

Шкала снижения трудоспособности 0- бессимптомное течение 1- наличие симптомов заболевания, больной трудоспособен и обходится без поддерживающих средств 2- больной может работать в течение 8 ч только при использовании поддерживающих средств 3- больной нетрудоспособен даже при использовании поддерживающих средств

Клиническая картина Жалобы: боль распирающего характера, чувство тяжести в ногах, жжение и зуд При осмотре – расширенные венулы или телеангиоэктазии («сосудистые звездочки») –При глубоком расположении поверхностных вен или повреждении глубоких вен видимых изменений не наблюдается Отек развивается к вечеру, локализуется в области лодыжек и тыльной поверхности стопы –Кожа бледная, видны следы от ношения носков, чулок –Степень отека зависит от длительности статической нагрузки, времени года, фазы менструального цикла Ночные судороги в икроножных мышцах Появляются длительно не заживающие язвы, повышается риск острого тромбофлебита

Диагностика Осмотр пациента в вертикальном положении, предварительно освободив нижние конечности от одежды и обуви –Определяют отечность нижних конечностей, извитость вен, их расширение, наличие телеангиоэктазий и трофических изменений –При наличии отека уточнить: острый он (острый венозный тромбоз, тромбофлебит) или хронический, симметричный или односторонний, локализованный или генерализованный

Осмотр больного ХВН В хорошо освещенном помещении Нижние конечности пациента должны быть полностью освобождены от одежды Пациент должен находиться в вертикальном положении Обязателен осмотр передней брюшной стенки Артериальная пульсация на стопе Обязательно !

Отек при ХВН –Имеет мягкую консистенцию, –Усиливается: к концу дня, после продолжительного статического положения, в теплое время года, в предменструальный период, –Сохраняет следы в виде углублений от носков или чулок –Не затрагивает пальцы

Отек при остром венозном тромбозе Внезапный, нарастающий, может охватывать всю конечность Сопровождается тянущими распирающими болями Нет варикоза Нет трофических нарушений

Отек при лимфедеме Начальные стадии – преходящий, пояявляется во второй половине дня, в н/3 голени и на стопе Начальные стадии – преходящий, пояявляется во второй половине дня, в н/3 голени и на стопе Поздние стадии – постоянный, охватывает стопу, голень, бедро Поздние стадии – постоянный, охватывает стопу, голень, бедро Дополнительные критерии: варикозное расширение вен – не характерно Дополнительные критерии: варикозное расширение вен – не характерно

«Сердечные» отеки Отек пояявляется в любое время суток в дистальных отделах, часто постоянный Всегда двустороннее поражение Выраженные признаки основной патологии

«Венозная» боль Икроножные мышцы (реже локальная, «точечная») Пояявляется вечером, исчезает после ночного отдыха Не бывает резкой, сильной Не иррадиирует

Боль при артрозе Локальная, в области сустава Сильная, ограничивает возможности передвижения «Стартовые» проблемы

Боль при остеохондрозе В подколенной ямке с иррадиацией в бедро и ягодичную область Пояявляется в ночное время и утром Тянущая Ощущение слабости, «ватности» конечности

Функциональные пробы По данным литературы, функциональные пробы дают около 20% ошибок, поэтому должны дополняться инструментальным исследованием Наиболее часто используются пробы: –Броди-Троянова-Тренделенбурга –Дельбе-Пертеса –Пратта-1 –Берроу-Шейниса –Пратта-2

Инструментальные методы исследования Наиболее точным неинвазивным методом диагностики венозной патологии голени и бедра яявляется цветное дуплексное ультразвуковое сканирование –Его желательно проводить всем больным с варикозным расширением вен, особенно при наличии трофических изменений кожи –Чувствительность метода -80% –Специфичность – %

Ультразвуковая допплерография - метод скрининга Инструментальная диагностика

Другие инструментальные методы исследования Инвазивные методы (требуют специального оборудования и подготовленного персонала): –Флебоманометрия –Флебография –Флебоскопия Тепловизорное исследование – не обладает высокой точностью

Лечение Эластическая компрессия Склеротерапия ФармакотерапияФизиотерапия Хирургическое лечение

Эластическая компрессия Эластическая компрессия яявляется универсальным методом лечения ХЗВ и ее использование у всех пациентов Лечебное действие эластической компрессии: –Создается дополнительный каркас для больных вен, предотвращающий их дальнейшее расширение –В несколько раз ускоряется отток венозной крови из ног, что снижает риск трофических нарушений и образования тромбов –Предотвращается развитие и прогрессирование отека –Обеспечивается защита кожи от механических повреждений

Компрессионное лечение ХВН Уменьшение отека Сокращение диаметра вены в 2 раза ведет к ускорению кровотока в 5 раз Ускорение кровотока в 5 раз Уменьшение отека

Эластические бинты и медицинский трикотаж Эластическая компрессия может быть обеспечена с помощью специальных бинтов или медицинского трикотажа Эластические бинты должны иметь длину 2,5-3 м, ширину 8-10 см и не менее чем на 50% состоять из хлопка Должны растягиваться только по длине, их ширина при этом должна оставаться постоянной

Правила использования эластических бинтов Эластическое бинтование необходимо начинать утром до подъема с кровати Бинт накладывают с небольшим натяжением от пальцев стопы до бедра с обязательным захватом пятки, голеностопного и коленного суставов Каждый последующий оборот бинта должен закрывать предыдущий наполовину При использовании эластических бинтов, их необходимо стирать детским мылом в теплой воде не реже 1 раза в 3 дня

Недостатки эластических бинтов После стирок эластические бинты утрачивают значительную часть эластических свойств Эластические бинты при ходьбе могут сползать и образуют «удавки», ухудшающие венозный отток –Поэтому в течение дня эластические бинты необходимо перематывать

Медицинский трикотаж: гольфы, чулки, колготы Обеспечивают для ног режим физиологического распределения давления (более высокого у стопы, постепенно снижающегося по направлению к бедру) Физиологическое распределение давления создает оптимальные условия для оттока крови и разгружает вены Принципиальным отличием медицинского компрессионного трикотажа яявляется широкий диапазон уровней лечебного давления В отличие от бинтов медицинский трикотаж надежно фиксируется на ноге и обеспечивает стабильный лечебный эффект в течение всего дня

Преимущества компрессионного трикотажа Качественный компрессионный трикотаж не травмирует кожу, не образует складок и обладает повышенной прочностью Наиболее известны медицинские компрессионные изделия: «Сигварис», «Меди», «Venoteks», «Орто» и др. При его изготовлении используются натуральные хлопковые и каучуковые нити, нейлон, лайкра, микрофибра, а пористая структура позволяет коже дышать

Выделяют 3 класса компрессии I класс – обеспечивае уровень компрессии мм рт.ст. Используется при наследственной предрасположенности, избыточной массе тела, беременности, работе, связанной с поднятием тяжестей, судорогах в икроножных мышцах, стабильном варикозе и телеангиоэктазиях II класс компрессии обеспечивает давление мм рт.ст. Изделия этого класса показаны при наличии варикозно расширенных вен, тромбофлебите поверхностных вен и посттромбофлебитической болезни, при наличии отеков, после вмешательства на венах III класс компрессии поддерживает давление на уровне мм рт.ст. Показаны при наличии варикозно расширенных вен и трофических расстройств, лимфостаза, врожденных аномалий, после вмешательствах на венах

Противопоказания для использования компрессионного трикотажа Относительные: –Дерматиты –Мокнущая экзема –Острое рожистое воспаление –Инфицированная трофическая язва Абсолютные: –Тяжелая сердечно-легочная недостаточность –Нарушения артериального кровообращения с давлением в берцовых артериях ниже 80 мм рт.ст.

Склеротерапия Эффективный метод лечения варикозно расширенных вен и сосудистых «звездочек» Основан на введении в вену склерозанта (варикоцид, сострадекал, тромбовар и др.), который «пломбирует» больную вену, и она облитерируется Количество инъекций зависит от поражения вены и вида препарата (в среднем 2-3) Осложнения: ТЭЛА, склерозирование глубоких вен

Показания для фармакотерапии Венозный отек Специфические симптомы ХВН: боль и тяжесть в ногах чувство жара и распирания снижение толерантности к статическим нагрузкам

Фармакотерапия Испоьзуются препараты, повышающие тонус вен, подавляющие активность лейкоцитов и стабилизирующие эндотелий

Детралекс Детралекс Детралекс (450 мг диосмина и 50 мг гесперидина) –Назначают по 2 таблетки (1000 мг) в сутки –Курс лечения 8 недель –Курс повторяют 2-3 раза в год

Детралекс:- действие на звенья патогенеза ХВН повышает сократительную способность венозной стенки повышает сократительную способность венозной стенки блокирует лейкоцитарную агрессию – пусковой фактор ХВН и причину ранних симптомов (боль, тяжесть) блокирует лейкоцитарную агрессию – пусковой фактор ХВН и причину ранних симптомов (боль, тяжесть) улучшает лимфатический дренаж улучшает лимфатический дренаж

Цикло 3 Форт Капсулы 400 мг содержат: –150 мг экстракта иглицы, –150 мг гесперидина и –100 мг аскорбиновой кислоты Препарат снижает капиллярную проницаемость, улучшает венозный отток, повышает тонус вен, оказывает лимфотоническое действие Примиеняют по 1 капсуле 2-3 раза в день

Гинкор-форт Состав: –Троксорутин 300 мг (универсальный протектор венозной стенки) –Экстракт листьев дерева Гинкго двудольного – гептаминол хлоргидрат 300 мг (обладает антиоксидантной, гемореологической и тонизирующей стенку вены активностью) Назначают по 1 капсуле 2 раза в сутки после еды Курс лечения 1,5-2 месяца

Троксевазин Капсулы по 0,3 г Ампулы 10% раствор по 5 мл Механизм действия: –уменьшает проницаемость и ломкость капилляров, –обладает противовоспалительным эффектом Вводится парентерально с последующим переходом на прием препарата внутрь по 2 капсулы в день во время еды

Анавенол Комбинация дигидроэргокристина, эксулина и рутинозида Обладает противоотечным и венотоническим действием: –дигидроэргокристин расширяет артериолы, одновременно повышает тонус вен; –рутин и эксулин снижают проницаемость капилляров Назначают по 3 драже 3 раза в день в течение первой недели с последующим переходом на прием 1 драже 3 раза в день

Эскузан Производное эсцина, получаемого путем переработки конского каштана Обладает выраженной капилляропротективной активностью, оказывает противоотечное и противовоспалительное действие Повышает венозный тонус и улучшает гемореологию Назначают по капель на кусочек сахара 4 раза в день В жидкой форме препарат всасывается в полости рта

Асклезан Экстракт из листьев орешника лесного Повышает венозный тонус, улучшает микроциркулляцию и лимфатический дренаж Назначают по 1 таблетке 2 раза в день Курс лечения 2 месяца

Антистакс Экстракт из листьев красного винограда, содержит флавоноиды, основными из которых являются кверцетин-глюкуронид и изокверцетин Оказывает противоотечное и капилляропротективное действие Назначают по 2 капсулы в сутки до еды

Трофические венозные язвы Полупостельный режим Комбинация компрессионной терапии и фармакотерапии в сочетании с местным лечением Ежедневный туалет язвы: –Обработка антисептиками (хлоргексидин, мирамистин) и протеолитическими ферментами (трипсин) Протеолитические ферменты быстро инактивируются и дают аллергические реакции –Некрэктомия

Оптимальный (альтернативный) вариант очищения язв Использование перевязочного материала с полупроницаемыми коллагеновыми пленками и гидрогелями Рекомендуется применение специальных покрытий: «Альгипор», «Алгимаф», «Алевин», «Гишиспон» Препараты растительного происхождения: масла облепихи, шиповника Куриозин гель для наружного применения Системная антибактериальная терапия (местная, как правило неэффективна) желательно после посева микрофлоры из раны

Показания для оперативного закрытия язвенного дефекта Наличие язвы площадью более 6 см 2, Существующей свыше 6 месяцев и Не зажившей в результате 6 недель адекватного консервативного лечения

Физиотерапевтическое лечение Имеет второстепенное значение Используется только в качестве вспомогательного метода Имеет невысокий уровень доказательности Применяются: –Диадинамические токи –Электрофорез с новокаином, гепарином или трипсином –Ультразвук –Лазер –Магнитное поле низкой частоты

ЛФК и бальнеолечение Для улучшения лимфовенозного дренажа конечности обосновано назначение ЛФК Имеются отдельные сообщения об эффективности бальнеолечения: – –Сероводородные и радоновые ванны

Показания к хирургическому лечению Выраженный косметический дефект Выраженный косметический дефект Осложнения ХВН (тромбофлебит, кровотечение из варикозно-расширенных вен) Осложнения ХВН (тромбофлебит, кровотечение из варикозно-расширенных вен) Нарушения трофики кожи Нарушения трофики кожи Прогрессирование симптоматики ХВН при консервативном лечении в течение 2-3 месяцев Прогрессирование симптоматики ХВН при консервативном лечении в течение 2-3 месяцев

Хирургическое лечение Операция Троянова-Тренделенбурга- Дитерикса: из разреза в паховой области осущестявляется перевязка большой подкожной вены, перевязываются и пересекаются все анастомозы Из разреза в подколенной ямке перевязывается и резицируется малая подкожная вена у места ее впадения в подколенную Удаление или облитерация варикозно измененных подкожных вен –Удаление стволов большой подкожной вены зондом по Бэбкоку или электрокоагуляция, удаление варикозных притоков из мелких разрезов по Нарату, облитерация лигатурным методом по Шеде-Кохеру, Соколову или при помощи экстравазальной электрокоагуляции

Первичная профилактика -1 Для улучшения венозного оттока, рекомендовано: –держать ноги в приподнятом положении во время сна и отдыха –Принимать контрастный душ –После теплой ванны или душа ополаскивать ноги прохладной водой Если пациент вынужден сидеть или стоять в течение длительного времени: –Изменять положение ног –Сгибать и разгибать их в голеностопных суставах –Периодически ходить в быстром темпе

Первичная профилактика (продолжение) - 2 Носить обувь с каблуком средней высоты (не более 4 см), при необходимости использовать ортопедические стельки Вести подвижный образ жизни. Регулярно выполнять физические упражнения. Рекомендовать: ходьбу, бег, велосипед, самое лучшее – плавание Избегать травм нижних конечностей и занятий спортом, связанных с большими нагрузками на ноги (свод стопы): теннис, тяжелая атлетика, прыжки в высоту Избегать резкого повышения температуры окружающей среды, которое приводит к расширению вен: горячих ванн, саун, турецких бань, применения горячего воска в качестве эпилятора, длительного пребывания на солнце

Первичная профилактика (продолжение) - 3 Не затруднять венозную циркулляцию ношением слишком обтягивающей одежды (джинсов), тугих поясов и корсетов, чулок и носков с тугими резинками, обуви тесно облегающей голень Не сидеть закинув ногу на ногу Следить за весом: избыточная масса тела увеличивает нагрузку на вены, способствует их повреждению Избегать употребления эстрогенных препаратов, в том числе контрацептивных Проводить профилактику запоров: употреблять больше растительной пищи По показаниям принимать венотонические лекарственные препараты

Спасибо за внимание!