ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ новые рекомендации ОССН – 2006 Профессор кафедры госпитальной терапии Е.И.Тарловская

Актуальность проблемы: прогноз при ХСН Средняя 5-летняя смертность составляет 65% для мужчин и 47% для женщин Внезапная сердечная смерть (ВСС): 50-60% всех смертей при ХСН I-II ФК; 20-30% всех смертей при ХСН IV ФК (Huikuri H.V., et al., 2001)

Вероятность выживания, % Мужчины (n = 237) Женщины (n = 230) Мужчины (n = 237) Женщины (n = 230) Время после установления диагноза ХСН, годы Framingham Heart Study (1948 – 1988) in Atlas of Heart Diseases. 2 American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics2003 Update. Низкая выживаемость больных с ХНС 80% мужчин и 70% женщин с ХСН умрут в течение 8 лет. 80% мужчин и 70% женщин с ХСН умрут в течение 8 лет. 2

Низкая выживаемость при ХСН на фоне стандартной терапии Низкая выживаемость при ХСН на фоне стандартной терапии по данным Фремингемского исследования Мужчины Выживаемость Годы Женщины Выживаемость Levy D., et al. N Engl J Med 2002;347:1397–1402.

ХСН – это заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое и при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме. Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем ОПРЕДЕЛЕНИЕ ХСН ОССН Новое!

Сердечно-сосудистый континуум АГ, СД, ГЛП, с-м Х Атеросклероз ГЛЖ ИБС Коронарный тромбоз ОИМ НРС ВС ХСН смерть Нейрогуморальная активация Гибель КМЦ Ремоделирование

Основные причины ХСН в Европе ИБС и ИМ (до 60-70%) ДКМП Пороки сердца АГ (старше 70 лет)

«Пусковые» факторы, провоцирующие появление\усугубление СН Транзиторная ишемия миокарда Тахи-брадиаритмии Тромбоэмболии ЛА Увеличение митральной регургитации Дисфункция почек Патология щитовидной железы Побочные эффекты лекарственных средств Чрезмерное употребление NaCl и воды Респираторная инфекция (каждая 4 декомпенсация) Злоупотребление алкоголем Новое!

Особенности СН у женщин Женщины с СН старше, чем мужчины Чаще причиной СН является АГ и СД Чаще диастолическая СН Чаще СН сочетается с депрессией Чаще используют НПВП Чаще госпитализируются Новое!

ЗАБОЛЕВАНИЕ ССС С В АКТИВАЦИЯ ТКАНЕВЫХ НЕЙРО- ГОРМОНОВ ГИПЕРТРОФИЯ (диастолическая дисфункция) ДИЛАТАЦИЯ (систолическая дисфункция) Адаптировано из В.Ю.Мареев, 1996 КОНСТРИКЦИЯ АРТЕРИОЛ ИШЕМИЯ ПОЧЕК ЗАДЕРЖКА НАТРИЯ И ВОДЫ КРОВЕНАПОЛНЕНИЕ И КОНСТРИКЦИЯ ВЕНУЛ ПЕРЕГРУЗКА МАЛОГО КРУГА АКТИВАЦИЯ ЦИРКУЛИРУЮЩИХ НЕЙРОГОРМОНОВ ПЕРЕГРУЗКА МАЛОГО КРУГА РИГИДНОСТЬ ЛЖ НАРУШЕНИЕ Ф-ЦИИ БАРОРЕФЛЕКСА

Роль нейрогормонов в патогенезе ХСН Вазоконстрикция, анти диурез, пролиферация: РААС САС ЭНДОТЕЛИН ВАЗОПРЕССИН NO ПНП,МНП,ЦНП БРАДИКИНИН ПРОСТАЦИКЛИН Вазодилатация, анти пролиферация диурез, : - + A-II Альдостерон

РЕНИН – АНГИОТЕНЗИН – АЛЬДОСТЕРОНОВАЯ СИСТЕМА (РААС) Гипертрофия ЛЖ, ишемия, аритмия, ремоделирование сердца, гибернация, апоптоз, некроз, фиброз + Задержка натрия и воды ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ХСН СИМПАТО - АДРЕНАЛОВАЯ СИСТЕМА (САС) Х ИАПФ Х БАБ Схема нейрогормональной модели патогенеза ХСН

Распространенность ХСН, современное состояние в Европе и России Глазго, 1992, n =1467 Роттердам, 1998, n=5450,>50 лет Н.Новгород, 1998, n=3618 ЭПОХА, РФ, 2002, n=19623, ЭПОХА, Киров, 2002 n= % 4% 9.7% 11.2% 16.2% 1.2% MONICA ФВ<30% и одышка Одышка, отеки, хрипы или ИАПФ, Д, СГ + ИМ/ЭКГ/МА Одышка II-IV ФК Одышка, I-IV ФК + ССЗ Одышка, I-IV ФК + CCЗ Одышка, слабость, тахикардия, отеки

Критерии, используемые для определения диагноза ХСН Симптомы 1. Одышка (от незначительной до удушья) 2. Быстрая утомляемость 3. Сердцебиение 4. Кашель 5.Ортопноэ

Слабость / утомляемость Поскольку при сердечной недостаточности мышцы не получают достаточного количества крови и кислорода, больные даже после полноценного ночного сна могут чувствовать себя утомленными Больные могут ограничивать свою повседневную активность, а для восстановления сил нуждаются в периодах отдыха Поскольку при сердечной недостаточности мышцы не получают достаточного количества крови и кислорода, больные даже после полноценного ночного сна могут чувствовать себя утомленными Больные могут ограничивать свою повседневную активность, а для восстановления сил нуждаются в периодах отдыха

Отеки В В этих местах обычно скапливается жидкость, вызывая появление отеков. Отеки обычно усиливаются в конце дня

Критерии, используемые для определения диагноза ХСН Клинические признаки 1. Застой в легких (хрипы, R-графия) 2. Периферические отеки 3. Тахикардия (>90 в мин) 4. Набухшие шейные вены 5. Гепатомегалия 6. Ритм галопа (S3) 7. Кардиомегалия (КТИ – 60%, КДРлж – 67 мм, перкуссия – граница ОСТ передняя ПЛ)

Критерии, используемые для определения диагноза ХСН Объективные признаки дисфункции сердца 1.ЭКГ, R-графия грудной клетки 2. Систолическая дисфункция (снижение ФВлж)* 3. Диастолическая дисфункция** (допплер –ЭхоКГ, повышение ДЗЛА) 4. Гиперактивность МНП

ЭКГ у больных ХСН Признаки ГЛЖ Отклонение эл. оси влево Признаки рубцового поражения миокарда (предиктор низкой сократимости) Блокада ЛНПГ (предиктор низкой сократимости) ЭКГ признаки перегрузки ЛП и ПП (предиктор диастолической дисфункции) Мерцательная аритмия (частая причина декомпенсация)

СИСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ - неспособность левого желудочка при его сокращении изгонять в аорту объем крови, достаточный для поддержания адекватного сердечного выброса. ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ - неспособность левого желудочка наполняться достаточным объемом крови для поддержания адекватного сердечного выброса при нормальном среднем давлении в легочных венах.

Эхокардиография

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА По данным ЭхоКГ: Фракция выброса снижена до значений менее 45%. Виды локальной систолической дисфункции ЛЖ: гипокинез; акинез; дискинезии.

Трансмитральный диастолический спектр кровотока в норме Динамика трансмитрального и легочного венозного спектров по мере прогрессирования диастолических нарушений ДИАГНОСТИКА ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ. ДАННЫЕ ИМПУЛЬСНОЙ ДОППЛЕР - ЭхоКГ

ЭХОКГ – показатели, отражающие процессы моделирования ЛЖ Индекс относительной толщины стенок (иОТС) = (МЖП + ЗСЛЖ) / КДР, в норме: КДРлж, в норме < 55 мм Индекс сферичности ЛЖ (ИС) – отношение поперечного размера ЛЖ (КДР ЛЖ в диастолу) к его длинной оси, в норме ИС < 0.6 ФВ ЛЖ = УО / КДО ФВ (по Симпсону) = %

ЭХО кардиоскопия (норма) Систолическая функция ЛЖ ФВ=УО/КДО; ФВ (по Тейхольцу) =55-60% ФВ (по Симпсону) =50-55% Диастолическая функция ЛЖ Соотношение Е/А =1-2, ВИВРЛЖ (время изоволюметрической релаксации ЛЖ) 50 л)

РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ СЕРДЦА (cardiac remodeling) Процесс изменения структуры, формы и функции камер сердца, инициируемый утратой части жизнеспособного миокарда или повреждающей перегрузкой и обеспечивающий вначале адаптацию сердца к изменившимся условиям, а затем – его прогрессирующую функциональную неполноценность Первое описание и введение термина в практику – H. F. Weismann et al., 1985

ТИПЫ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА Норма Эксцентрический тип

ТИПЫ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА Концентрическая гипертрофия Норма

Лабораторная диагностика Гемоглобин Эритроциты Лейкоциты Тромбоциты Электролиты (К + !) Креатинин Глюкоза Печеночные ферменты Общий анализ мочи Натрийуретический пептид

Натрийуретический пептид специфичность – 90% Доказана тесная связь между НУП и тяжестью СН Определение НУП – лабораторный тест на наличие СН НУП – оценка тяжести СН НУП – прогноз больного СН НУП – эффективность лечения Новое!

Коронароангиография и вентрикулография Показания: 1. Дифференциальный диагноз ишемической КМП 2. Рефрактерная СН неизвестной этиологии 3. Тяжелая митральная регургитация 4. Поражение аортального клапана Новое!

Коронароангиография и вентрикулография Противопоказания: 1. Терминальная ХСН 2. Не планируется реваскуляризация, операция, пересадка сердца Новое!

Биопсия миокарда Показания: 1. Неясный генез ХСН (при условии исключения ишемической КМП) Ограничение: 1. Агрессивный инвазивный характер 2. Низкая чувствительность (особенно при мозаичном поражении миокарда) 3. Отсутствие единых общепринятых диагностических критериев Новое!

Диагностический алгоритм ХСН Симптомы или признаки ХСН Объективный осмотр, ЭКГ, R-графия, НУП норма ЭхоКГ норма ХСН маловероятна Этиология, тяжесть, пусковые факторы Выбор лечения Новое!

Классификация ХСН ОССН, 2006 Стадии ХСН (могут ухудшаться, несмотря на лечение) I стадия Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция левого желудочка

Бессимптомная дисфункция ЛЖ (соответствует I стадии) Систолическая дисфункция: ФВ ЛЖ 45% (по Simpson) и/или КДР ЛЖ 55 мм При этом - иОТС 0,35 и\или - Индекс сферичности ЛЖ (ИС) < 0,6 И\или Диастолическая дисфункция: Е/А < 1.0 (гипертрофический тип трансмитрального диастолического кровотока)

Классификация ХСН ОССН, 2006 IIA стадия Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушение гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов

Адаптивное ремоделирование ЛЖ (соответствует II А стадии) Систолическая дисфункция: ФВ ЛЖ 45% (по Simpson) и/или КДР ЛЖ > 55 мм При этом - иОТС > 0,30 и < 0,35 и\или ИС > 0,6, но < 0,7 И\или Диастолическая дисфункция Е/А > 1.1 и < 2.0 (псевдо нормальный тип трансмитрального диастолического кровотока)

Классификация ХСН ОССН, 2006 IIБ стадия Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов

Дезадаптивное ремоделирование ЛЖ (соответствует II Б стадии) Систолическая дисфункция: ФВ ЛЖ 45% (по Simpson) и/или КДР ЛЖ > 55 мм При этом иОТС < 0,30 и\или ИС 0,7 И\или Диастолическая дисфункция Е/А > 2.0 (рестриктивный тип ТМДП)

Классификация ХСН ОССН, 2006 III стадия Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек) Финальная стадия моделирования органов

Функциональные классы ХСН (могут изменяться на фоне лечения как в одну, так и другую сторону) I ФК Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил

Функциональные классы ХСН lII ФК Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением

Функциональные классы ХСН lIII ФК Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов

Функциональные классы ХСН lIV ФК Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности

Ремоделирование сердца 1. Изменение отдельных КМЦ l Нарушение сопряжения возбуждения - сокращения l Экспрессия фетальной формы тяжелой цепи головки миозина l Бета-адренергическая десеситизация l Гипертрофия l Миоцитолиз l Нарушение функции белков цитоскелета

Ремоделирование сердца 2. Изменение миокарда l Потеря кардиомиоцитов - некроз - апоптоз l Изменения во внеклеточном матриксе - деградация матрикса - замещающий фиброз

Ремоделирование сердца 3. Изменения геометрии ЛЖ l Дилатация ЛЖ (N КДРлж <55 мм) l Сферизация ЛЖ (ИС <0,6; ИС=D1\D2) l Истончение стенки ЛЖ (8 – 10 мм) l Митральная регургитация - адаптивное ремоделирование - дезадаптивное ремоделирование

Здоровое сердце Больное сердце

Кардиомегалия

Тест 6 - минутной ходьбы l Выраженность ХСН I ФК ХСН II ФК ХСН III ФК ХСН IV ФК ХСН l Дистанция 6 - минутной Ходьбы м м м < 151 м

Пример постановки диагноза ХСН l ХСН III cт., II ФК Больной с тяжелыми структурными изменениями (например выраженная дилатация), но хорошо леченный и способный более- менее выполнять нагрузку

Пример постановки диагноза ХСН l ХСН IIA ст., IV ФК Больной без особой дилатации с умеренным поражением сердца, но декомпенсированный и/или плохо леченный

Пять целей при лечении ХСН Устранение симптомов ХСН Замедление прогрессирования ХСН и защита органов-мишеней (сердце, мозг, почки, сосуды) Улучшение «качества жизни» Уменьшение госпитализаций (и расходов) Улучшение прогноза

6 направлений в тактике лечения больных ХСН Диета Режим физической активности Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для б-х с ХСН Медикаменотозная терапия Электрофизиологические методы лечения Хирургические и механические методы лечения

Хирургическое лечение ХСН Операции реваскуляризации миокарда Операция по коррекции митральной регургитации Трансплантация сердца – не имеет серьезного будущего Имплантация аппарата вспомогательного кровообращения «обходной ЛЖ»

Наружная система «Искусственный ЛЖ»

Имплантируемая пневматическая система «Искусственый ЛЖ»

«Jarvik 2000» имплантируемая помпа

Вспомогательный левый желудочек Улучшает прогноз больных с критической ХСН По своей эффективности (влияние на выживаемость) метод превосходит все терапевтические методы лечения Главное ограничение в России – высокая стоимость Новое!

Механические методы лечения Использование ограничительной наружной эластической сетки, ограничивающей дилатацию сердца Отсутствуют значимые клинические исследования Новое!

Электрофизиологические методы лечения ХСН Сердечная ресинхронизирующая терапия Трехкамерная стимуляция сердца Устранение асинхронности в работе сердца Новое! 1 2 3

Сердечная ресинхронизирующая терапия Повышает качество жизни Замедляет ремоделирование сердца Снижает число повторных госпитализаций Снижает смертность (Рекомендации ЕSC, 2005) Новое!

Сердечная ресинхронизирующая терапия, показания ХСН II – IV ФК устойчивая к оптимальной стандартной терапии ФВ ЛЖ < 35% КДР ЛЖ >55 мм Длительность QRS > 120 мс Новое!

Имплантация кардиовертера - дефибриллятора SCD-HeFT Пациенты с ХСН, пережившие остановку сердца Пациенты с ХСН и пароксизмами устойчивой ЖТ Пациенты с ХСН после ИМ с ФВ <35% и ЖЭ IV – V градации Увеличение выживаемости!

Имплантация кардиовертера – дефибриллятора и ЭКС для сердечной ресинхронизирующей терапии COMPANION Режим СРТ+КД снижает общую смертность больных ХСН на 43%

12 января 2006 г. Американская Кардиологическая Ассоциация объявила десять основных достижений 2005 г. Использование аутологичных костномозговых клеток для регенерации миокарда. В исследовании REPAIR при введении таких клеток улучшалась фракция выброса левого желудочка у больных с инфарктом миокарда (ИМ). American Heart Association. По материалам Cardiosite.ru

Диета больных с ХСН 1. Ограничение поваренной соли I ФК - не употреблять соленой пищи (до 3 г NaCl); II ФК - плюс не досаливать пищу (до 1.5 г NaCl) III ФК – плюс продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли ( < 1.0 г NaCl) 2. Умеренное употребление жидкости (до 1,5-2 л/сут) 3. Пища калорийная, легко усвояемая, с достаточным содержанием витаминов, белка NB! Прирост веса >2 кг за 1- 3 дня - риск декомпенсации NB! Потеря 7,5% (или 5 кг) «сухой» массы тела или снижение ИМТ ниже 22 кг/м 2 без дополнительных причин (онкология и т.п.) - кахексия и риск плохого прогноза ХСН

Диета с низким содержание натрия 2000 – 3000 мг натрия в сутки 1–1,5 чайные ложки поваренной соли 2000 – 3000 мг натрия в сутки 1–1,5 чайные ложки поваренной соли

10 % соли из овощей, фруктов и иных натуральных продуктов 15 % соль, которую сознательно добавляют в пищу 75 % поглощается в составе продуктов, изготовленных промышленным способом 10 % соли из овощей, фруктов и иных натуральных продуктов 15 % соль, которую сознательно добавляют в пищу 75 % поглощается в составе продуктов, изготовленных промышленным способом

Продукты с высоким содержанием соли (на 100 г) Мясные консервы содержат 1-1,8 г соли Рыбные консервы - 1,5-2,2 г Овощные - 1,3-1,6 Вареные колбасы, сосиски и сардельки - 2-2,5 Полукопченые колбасы - 3 Сырокопченые - 3,5 Сыры - 1,5-3,5 Мясные консервы содержат 1-1,8 г соли Рыбные консервы - 1,5-2,2 г Овощные - 1,3-1,6 Вареные колбасы, сосиски и сардельки - 2-2,5 Полукопченые колбасы - 3 Сырокопченые - 3,5 Сыры - 1,5-3,5

Физическая реабилитация больных с ХСН Показания: ФК ХСН I – IV (NYHA) больные со стабильным течением ХСН Противопоказания: 1. активный миокардит 2. стенозы клапанных отверстий 3. цианотические врожденные пороки 4. нарушения ритма высоких градаций 5. приступы стенокардии при низкой ФВ

Положительное действие физических нагрузок - Расширяют периферические сосуды, облегчая работу сердца У- Улучшают кровоснабжение мышц - Уменьшают тревожность - Расширяют периферические сосуды, облегчая работу сердца У- Улучшают кровоснабжение мышц - Уменьшают тревожность

Методы: 1. дозированная ходьба 5 раз в нед по мин 2. Велоэргометрия 5 раз в неделю по мин при ЧСС 70-80% от максимальной (220-возраст) тредмил или велоэргометр при ЧСС 60-80% от max 3. Полезны прерывистые нагрузки – по 1 минуте педалирования (или быстрой ходьбы) с отдыхом в течение 1-2 минут (в сумме те же 30 мин нагрузки) NB! Покой не показан при стабильной ХСН любой стадии NB! Длительность курса тренировок 3 – 12 месяцев Физическая реабилитация б-х с ХСН (2)

ЕЕсли врачом специально не предписано, лучше избегать следующих нагрузок: П- подъема грузов И- изометрических нагрузок – упражнений, сопровождающихся сокращением мышц без движения конечностей или туловища З- занятий ритмической гимнастикой П- плавания В- выраженных нагрузок, например, бега или бега трусцой ЕЕсли врачом специально не предписано, лучше избегать следующих нагрузок: П- подъема грузов И- изометрических нагрузок – упражнений, сопровождающихся сокращением мышц без движения конечностей или туловища З- занятий ритмической гимнастикой П- плавания В- выраженных нагрузок, например, бега или бега трусцой Советы пациенту: каких нагрузок следует избегать?

Советы пациенту: во время нагрузок следите за своим пульсом ЧЧем выше нагрузка, тем чаще бьется Ваше сердце ССпросите у врача, каков безопасный диапазон колебаний Вашего пульса ЧЧтобы нагрузки были безопасными, следите за своим пульсом и старайтесь, чтобы он находился в безопасном диапазоне I - IIA ст. ЧСС= 75% от (220-возраст) IIБ – III ст. ЧСС= 60% от (220-возраст)

Психологическая и социальная реабилитация Обучение пациента и близких ему людей основным симптомам заболевания основным симптомам заболевания факторам, приводящим к срыву компенсации факторам, приводящим к срыву компенсации методам самоконтроля (пульс, масса тела, объём потребляемой и выделяемой жидкости) методам самоконтроля (пульс, масса тела, объём потребляемой и выделяемой жидкости) Консультации по всем вопросам (диета, образ жизни, медикаментозное лечение) в любое время у специально обученного персонала Этот подход снижает не только госпитализации (расходы), но и риск смерти при ХСН с 16% до 10% !

Повысить способность пациентов к самоконтролю и самопомощи Основная цель обучения больного

Наиболее часто используемые на практике темы обучения (1)Общие сведения о ХСН и симптомы ХСН (2) Медикаментозная терапия ХСН (3) Диета при ХСН (4) Контроль массы тела (5) Физическая активность при ХСН (1)Общие сведения о ХСН и симптомы ХСН (2) Медикаментозная терапия ХСН (3) Диета при ХСН (4) Контроль массы тела (5) Физическая активность при ХСН

Ежедневное взвешивание

Контроль массы тела Необходимость ежедневного взвешивания по утрам до завтрака в одной и той же одежде и на одних и тех же весах. Необходимость сообщения врачу о внезапном увеличении массы тела на 1-1,5 кг за сутки или на 1,5-2 кг за 5 суток при условии отсутствия изменений в диете.

Результаты Всероссийского Многоцентрового, проспективного, рандомизированноого исследования « ШАНС », 807 больных, 12 мес Школа и Амбулаторное Наблюдение больных с Сердечной недостаточностью. ( II VII.2004 г.) Динамика общей смертности p=0,04

Результаты исследования « ШАНС » Школа и Амбулаторное Наблюдение больных с Сердечной недостаточностью (II VII.2004 г.) Динамика смертности от ХСН

Результаты исследования « ШАНС » Школа и Амбулаторное Наблюдение больных с Сердечной недостаточностью (II VII.2004 г.) Прирост ФВ левого желудочка в %

Результаты исследования « ШАНС » Школа и Амбулаторное Наблюдение больных с Сердечной недостаточностью (II VII.2004 г.) Динамика числа повторных госпитализаций

Смена парадигм в лечении ХСН. Разные модели патогенеза и оптимальные препараты для лечения ХСН. Кардиальная Кардиоренальная Гемодинамическая Нейрогуморальная Миокардиальная ГЛИК +ДИУР +АЛЬДАК +ПВД +ИАПФ +БАБ - ПВД Годы ранее

Препараты для лечения ХСН ОСНОВНЫЕ Их эффект на клинику, КЖ и прогноз доказан и сомнений не вызывает 1. ИАПФ 2. Диуретики 3. Гликозиды 4. БАБ 5. Ант. Альдо 6. АРА (кандесартан) ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ Эффективность и без- опасность исследованы, но требуют уточнения ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ Влияние на прогноз неизвестно, применение диктуется клиникой 1. Статины 2. Антикоагулянты (при МА) 1. ПВД 2. БМКК 3. ААП 4. Аспирин 5. Негликозидные инотропные средства. А B C Новое!

Дополнительные средства Статины – для всех больных с ишемической этиологией ХСН При ХСН III ст. и сердечном фиброзе печени при ХС менее 4 ммоль\л – не применять

Дополнительные средства Непрямые антикоагулянты (ВАРФАРИН) – для больных ХСН с мерцательной аритмией (перманентная и рецидивирующая с частыми приступами, чаще 1 раза в 3 мес) Варфарин не может быть заменен аспирином, клопидогрелем и их комбинацией

Дополнительные средства Для предотвращения тромбозов и эмболий у пациентов с ХСН, находящихся на постельном режиме эффективным может быть лечение низкомолекулярными гепаринами Эноксипарин (клексан) 40 мг 1 раз\сут п/к в течение 2-3 недель

Больные с ХСН, имеющие повышенный риск тромбоэмболических осложнений Больные с мерцательной аритмией Пожилые больные > 65 лет Пациенты уже перенесшие инсульт или ТНМК Больные с наличием внутрисердечных тромбов Пациенты с выраженной дилатацией камер сердца (КДР ЛЖ > 8,0 см) и низкой ФВ (<20%) Перенесшие операции на сердце

Вспомогательные средства, применяются не для лечения ХСН, а по особым показаниям ПВД (нитраты) – при сопутствующей стенокардии БМКК (амлодипин, фелодипин) – при тяжелой стенокардии и стойкой АГ ААП – при опасных для жизни ЖА Аспирин (др. антиагреганты) – для больных после ИМ Негликозидные инотропные стимуляторы – при обострении ХСН, протекающей с низким сердечным выбросом и упорнойгипотонией

Нитраты при ХСН Нитраты могут назначаться при ХСН лишь при наличии доказанной ИБС и стенокардии, которая проходит только от нитропрепаратов Во всех остальных случаях нитраты при ХСН не показаны Нитраты могут негативно влиять на прогноз больных ХСН, затрудняя применение ИАПФ

Блокаторы медленных кальциевых каналов при ХСН Только пролонгированные дигидроперидины – амлодипин (НОРВАСК) и фелодипин (ПЛЕНДИЛ) Короткодействующие дигидроперидины – противопоказаны Верапамил и дилтиазем могут быть использованы лишь при I – IIA ст. (I-II ФК)

Блокаторы медленных кальциевых каналов при ХСН Показания для амлодипина и фелодипина (на фоне основных средств лечения): 1. Упорная стенокардия 2. Стойкая гипертония 3. Высокая легочная гипертензия 4. Выраженная клапанная регургитация

Негликозидные инотропные стимуляторы Сенситизаторы кальция в лечении ХСН (ЛЕВОСИМЕНДАН) Повышает чувствительность сократительных белков к кальцию Вазодилятирующий эффект Не обладает аритмогенным эффектом Не повышает потребность в кислороде Возможно применение вместе с ББ Действие сохраняется до 14 дней Новое!

Мета-анализ 32 контролируемых исследований по применению ИАПФ при ХСН (n=7105) риска смерти - 23% (p<0,001) За первые 90 дней - 44% (p<0,001) Для спасения одной жизни необходимо пролечить ИАПФ - 17 б-х с ХСН Garg R, Yusuf S. JAMA 1995; 273: % Общая смертность ИАПФ плацебо

ИАПФ – 2006 ИАПФ показаны всем больным с ХСН. При любой этиологии и стадии процесса ИАПФ улучшают клиническую симптоматику, КЖ, замедляют прогрессирование болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз больных с ХСН ИАПФ эффективны от самых начальных (включая бессимптомную ДЛЖ и ХСН с сохраненной систолической функцией сердца) до самых поздних стадий декомпенсации Чем раньше начинается лечение, тем большие шансы на успех и продление жизни пациентов Не назначение ИАПФ не может считаться оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти б-х

ИАПФ – 2006 ИАПФ – несколько менее эффективны у женщин Эффективность ИАПФ снижается при ишемической этиологии ХСН Эффективность ИАПФ снижается одновременным применением НПВП Очень осторожно проводят титрование доз ИАПФ у больных с ХСН на почве пороков сердца с преобладающими стенозами клапанных отверстий Новое!

ИАПФ – 2006 Максимальная степень доказанности (А) в лечении ХСН всех стадий имеют: 1. Эналаприл (РЕНИТЕК – оригинальный препарат) 2. Каптоприл (КАПОТЕН – оригинальный препарат) Степень доказанности «В» 1. Фозиноприл (МОНОПРИЛ – оригинальный препарат) 2. Лизиноприл (нет оригинального препарата в РФ) Новое!

ИАПФ – 2006 Максимальная степень доказанности (А) в профилактике ХСН после ИМ имеют: 1. Рамиприл (ТРИТАЦЕ - оригинальный препарат) 2. Каптоприл (КАПОТЕН – оригинальный препарат) 3. Трандолаприл (ГОПТЕН – оригинальный препарат) Степень доказанности «В» 1. Фозиноприл (МОНОПРИЛ – оригинальный препарат) 2. Лизиноприл (нет оригинального препарата в РФ) 3. Зофеноприл (нет оригинального препарата в РФ) Новое!

ИАПФ – 2006 Максимальная степень доказанности (А) в профилактике ХСН при хронических ССЗ имеют: 1. Рамиприл (ТРИТАЦЕ - оригинальный препарат) 2. Периндоприл (ПРЕСТАРИУМ – оригинальный препарат) Новое!

ИАПФ – 2006 Побочные эффекты, требующие отмены: 1.1-2% азотемия и усугубление ПН (кроме фозиноприла и спираприла) 2.2-3% сухой кашель, минимально выражен у фозиноприла 3.3-4% симптомная гипотония 4.0,4% ангионевротический отек Новое!

ИАПФ – 2006 Назначение всех ИАПФ начинается с маленьких доз, при их постепенном титровании до оптимальных доз, имеющих национальные (расовые) особенности Риск гипотонии возрастает у больных IV ФК при сочетании ИАПФ с ПВД (нитраты, БМКК) и при назначении после обильного диуреза Абсолютными противопоказания к лечению ИАПФ – беременность; двусторонний стеноз почечных артерий, непереносимость При КФ <60 мл\мин доза ИАПФ снижается на 1\2, при КФ<30 мл\мин на 3\4 (исключение – фозиноприл и спираприл) Новое!

ИАПФ – 2006 Наибольшие затруднения при назначении ИАПФ. Направлять к кардиологу 1. Причина СН неизвестна 2. САД <100 мм рт.ст. 3. Креатинин сыворотки > 130 мкмол\л 4. Натрий сыворотки < 130 ммол\л 5. Калий сыворотки > 6 ммол\л 6. Тяжелая СН 7. Клапанные пороки сердца как причина СН Новое!

Дозы ИАПФ при ХСН Стартовая доза Терапевтич. доза Максимальн. доза Стартовая (гипотония) Каптоприл 6,25 х 325 х 350 х х 3 Квинаприл* 5 х 1 (2)10-20 х 1 (2)40 х 1 (2)2,5 х 1 (2) Лизиноприл 2,5 х 110 х 120 х 11,25 х 1 Рамиприл 2,5 х 25 х 2 1,25 х 2 Периндоприл 2 х 14 х 18 х 11 х 1 Фозиноприл 5 х 1 (2)10-20 х 1 (2)20 х 1 (2)2,5 х 1 (2) Эналаприл 2,5 х 210 х 220 х 21,25 х 2 Спираприл* 3 х 1 6 х 11,5 х 1 * - включены на основании Российских исследований

CHARM Added CHARM Preserved Антагонисты рецепторов ангиотензина при ХСН «СНARM» Кандесартан (АТАКАНД) CHARM Alternative n=2028 Непереносимость ИАПФ ФВЛЖ 40% Непереносимость ИАПФ n=2548 Прием ИАПФ ФВЛЖ 40% Прием ИАПФ n=3025 ФВЛЖ >40% +/– ИАПФ Основной показатель: общая смертность Основной комбинированный показатель: смертность от сердечно- сосудистых заболеваний + частота госпитализаций по поводу сердечной недостаточности Pfeffer M.A., et al. Lancet 2003:362:759–766.

Плацебо Кандесартан (АТАКАНД) 3,53,5 Результаты исследования CHARM-Alternative КАНДЕСАРТАН вместо ИАПФ показатель смертности и частоты госпитализаций по поводу утяжеления ХСН показатель смертности и частоты госпитализаций по поводу утяжеления ХСН Granger C.B., et al. Lancet 2003;362:772–776. Число больных, у которых развились неблагоприятные исходы (в %) Продолжительность наблюдения, годы относительного риска на 23% относительного риска на 23%

Выводы исследования CHARM-Alternative При непереносимости ИАПФ применение кандесартана приводит к уменьшению частоты осложнений сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от них Применение кандесартана характеризуется хорошей переносимостью Granger C.B., et al. Lancet 2003;362:772–776.

Применение кандесартана, ИАПФ и β-блокаторов при ХСН Втроем легче достичь улучшения клинических исходов улучшения клинических исходов

Плацебо + ИАПФ Кандесартан + ИАПФ 3.5 Результаты исследования CHARM-Added ИАПФ+КАНДЕСАРТАН показатель смертности и частоты госпитализаций по поводу утяжеления ХСН показатель смертности и частоты госпитализаций по поводу утяжеления ХСН Число больных, у которых развились неблагоприятные исходы (в %) McMurray J., et al. Lancet 2003;362:767–771. относительного риска на 15% относительного риска на 15% Продолжительность наблюдения, годы

Выводы исследования CHARM-Added McMurray J.J.V., et al. Lancet 2003;362:767–771. Применение кандесартана в дополнение к ингибиторам АПФ и β-блокаторам у больных с ХСН приводит к дополнительному клинически значимому снижению частоты развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от этих заболеваний Невысокая частота побочных эффектов: артериальная гипотония, гиперкалиемия и нарушения функции почек

Плацебо Кандесартан Результаты исследования CHARM-Preserved КАНДЕСАРТАН против плацебо при ФВ > 40% показатель смертности и частоты госпитализаций показатель смертности и частоты госпитализаций относительного риска на 11% относительного риска на 11% Yusuf S., et al. Lancet 2003;362:777–781. Число больных, у которых развились неблагоприятные исходы (в %) Продолжительность наблюдения, годы

Выводы исследования CHARM-Preserved Применение кандесартана по сравнению с плацебо у больных с клиническими проявлениями ХСН и ФВ ЛЖ более 40% в умеренной степени снижает частоту госпитализаций по поводу усиления симптомов ХСН Yusuf S., et al. Lancet 2003;362:777–781.

Трудности лечения хронической сердечной недостаточности у женщин Новое!

Менее высокая эффективность применения ингибиторов АПФ при ХСН у женщин по сравнению с мужчинами Новое!

SOLVD (Prev) CONSENSUS SAVE SOLVD (Tx) SMILE TRACE Относительный риск 0,40,4 0,82 1,11,11,91,9 CONSENSUS SAVE SOLVD (Tx) SMILE TRACE В целом 0,40,4 0,92 11,91,9 Женщины Мужчины Эффективность ИАПФ для лечения ХСН у мужчин и женщин Общая смертность В целом SOLVD (Prev) Относительный риск Silber D.H. Current Women's Health Reports 2003;3:

Кандесартан (АТАКАНД) эффективен при ХСН у мужчин и женщин в одинаковой степени Pfeffer M.A., et al. Lancet 2003:362:759–766.

АРА при ХСН Кандесартан (АТАКАНД) может применяться в лечении ХСН наравне с ИАПФ Титрование доз: 1. Старт – 4 мг 1 раз в сут 2. Удвоение каждые 3-5 дней 3. Целевая доза 16 мг

АРА при ХСН При непереносимости ИАПФ можно использовать: 1. Лосартан (КОЗААР) 25 мг 1 раз\сут, затем 50 мг 1 раз\сут, целевая 100 мг\сут 2. Валсартан (ДИОВАН) 40 мг 2 раз\сут, затем 80 мг 2 раз\сут, 160 мг 2 раз\сут

АРА при ХСН При непереносимости БАБ можно перейти к комбинации ИАПФ+АРА

Бета-адреноблокаторы при ХСН - взгляд 2006 года ИАПФ β-АБ Равноправие и взаимопомощь ГЛАВНЫЕ СРЕДСТВА при лечении ХСН

- + Блокада хронической гиперактивации СНС Возможное снижение сердечного выброса Возможные эффекты БАБ при ХСН Дисфункция и смерть КМЦ (некроз, апоптоз) Улучшение гемодинамики Повышение плотности и афинности бета-адренорецепторов Гипертрофия миокарда Снижение ЧСС Провокация ишемии миокарда Провокация аритмий

Мета-анализ влияния БАБ на риск смерти больных с ХСН До 1997 г. были официально противопоказаными для лечения ХСН За 1985 – 2002 годы было закончено 26 двойных слепых (>3 мес) контролируемых исследований с БАБ n = Снижение риска смерти = 29% D.J.Bradley et al.,ACC, Atlanta, 2002

Результаты контролируемых исследований с БАБ у больных с ХСН * - все изменения высокодостоверны (n= 13039)

Без ИАПФ и БАБ ИАПФ ИАПФ+БАБ 23% 40% (p=0,03) (p=0,00029) n= 429 Динамика выживаемости больных с ХСН при лечении ИАПФ и БАБ Данные 20-летнего наблюдения НИИ кардиологии им.А.Л.Мясниковаи

БЕТА- АДРЕНОБЛОКАТОРЫ – 2006 Три бета-адреноблокатора – бисопролол, метопролола сукцинат (БЕТАЛОК ЗОК) и карведилол доказали эффективность и безопасность, а также способность улучшать прогноз больных с ХСН При ХСН возможен небиволол, но он не влияет на прогноз (снижение числа повторных госпитализаций у больных старше 70 лет) Применение атенолола и метопролола тартрата не показано для лечения ХСН Новое!

Таблица перевода больных ХСН с метопролола тартрата на рекомендованные БАБ Рекомендованные БАБ Метопролола тартрат Бисопролол Метопролола сукцинат Карведилол < 25 мг 1,2512,53,125 х 2 25 – 75 мг 2,5256,25 х 2 75 мг 55012,5 х 2

БЕТА- АДРЕНОБЛОКАТОРЫ – 2006 По способности снижать риск заболеваемости и смерти декомпенсированных больных, БАБ даже превосходят ИАПФ Сегодня БАБ наряду с ИАПФ являются главными средствами лечения ХСН при любой стадии ХСН БАБ не относятся к числу средств «скорой помощи» и не могут выводить больных из состояния декомпенсации и гипергидратации

У больных умеренной ХСН возможен бисопролол в качестве 1-го препарата в начале лечения (тахикардия при невысоком АД) Лечение БАБ при ХСН должно начинаться осторожно, начиная с 1/8 терапевтической дозы с медленным (не чаще раза в две недели) ее повышением до оптимальной В первые две недели лечения БАБ возможно снижение сердечного выброса и обострение симптомов ХСН, что требует тщательного контроля Бета – адреноблокаторы 2006 Новое!

Дозы БАБ при ХСН Стартовая доза Терапевтичевская доза Максимальная доза БИСОПРОЛОЛ (КОНКОР КОР) 1,25 мг х 110 мг х 1 МЕТОПРОЛОЛ сукцинат (БЕТАЛОК ЗОК) 12,5 мг х 1100 мг х 1200 мг х 1 КАРВЕДИЛОЛ (ДИЛАТРЕНД) 3,125 мг х 225 мг х 2 небиволол 1,2510

Противопоказания для назначения БАБ Бронхиальная астма и тяжелый ХОБ ЧСС менее 50 САД менее 85 мм рт. ст. Блокады II и более степени Тяжелый облитерирующий эндартериит

Хронический обструктивный бронхит легкой и средней ст. тяжести Средство выбора – высокоселективный бета 1 – блокатор бисопролол

Сахарный диабет 2 типа БАБ – абсолютно показаны Средство выбора – карведилол, который улучшает чувствительность периферических тканей к инсулину

Эффективность бета-блокаторов в зависимости от пола Бета-блокаторы одинаково эффективны у мужчин и женщин

Наибольшие затруднения при назначении БАБ, направлять к кардиологу Тяжелая ХСН III - IV ФК СН неизвестной этиологии Наличие относительных противопоказаний: брадикардия, низкое АД, плохая переносимость низких доз БАБ, ХОБ Сведения об отмене БАБ в прошлом из- за побочных эффектов

Смертности при ХСН Рецепторы в почках Альдостерон Рецепторы в миокарде Рецепторы в сосудах Потеря К+ и Mg++; высвобождения НА Задержка Na+ и воды Фиброз миокарда Периваскулярный фиброз, поражение сосудов Систолическая ХСН Диастолическая ХСН Нарушение коронарного кровоснабжения Желудочковые нарушения ритма; внезапная смерть Прогрессирование симптомов ХСН Механизмы негативного влияние гиперальдостеронизма при ХСН

Спиронолактон (АЛЬДАКТОН, Верошпирон) При декомпенсации ХСН – 100 – 300 мг\сут 1 раз утром или в 2 приема утром и днем Повышенные дозы 1-3 недели до достижения компенсации Поддерживающие дозы (25-50 мг) – неопределенно долго в качестве нейрогуморального модулятора у пациентов с III - IV ФК

Критерии эффективности спиронолактона увеличение диуреза в пределах 20-25%, что особенно важно при упорных, рефрактерных отеках показателем эффективности лечения является уменьшение жажды, сухости во рту и исчезновение специфического «печёночного» запаха изо рта Концентрация калия и магния не должна снижаться, несмотря на достижение положительного диуреза

Спиронолактон (АЛЬДАКТОН) новый взгляд Исследование RALES, больных ХСН III-IV ФК Спиронолактон vs плацебо 2 года спиронолактон 27 мг/сут +Д+ИАПФ смертности: общей - на 31%, от ХСН - на 36%, внезапной - на 29% числа госпитализаций - на 30%, по поводу ХСН - на 35% Вот это - да!

Вывод исследования RALES l Всем больным ХСН III-IV ФК рекомендован постоянный прием спиронолактона в низких дозах ( мг/сут) дополнительно к ИАПФ и другим диуретикам (вне зависимости от задержки жидкости) в качестве нейромодулятора Вот это - да!

«Классические» представления о застойной СН

Корковое вещество Мозговое вещество Тиазидные Подавляют активность специального Na-Cl транспортера в кортикальном сегменте петли Генле и в начальной области дистальных канальцев K-сберегающие Подавляют реабсорбцию Na в дистальных канальцах и собирательных трубочках Петлевые Подавляют активность специального Na-Cl-K транспортера в клетках канальцев на протяжении всего восходящего сегмента петли Генле. Петля Генле Собирательная трубочка Диуретики: механизм действия

Дегидратационное лечение Дегидратационная терапия представляет собой одну из важнейших составляющих успешного лечения больных с ХСН Необходимо помнить, что в развитии отечного синдрома задействованы сложные нейрогормональные механизмы и бездумная дегидратация вызывает лишь побочные эффекты и рикошетную задержку жидкости Обязательно сочетание с нейрогормональными модуляторами ( ИАПФ и антагонисты альдостерона)

Сочетание диуретиков и ИАПФ - благоприятно ГИПОТИАЗИД АД Потеря К + Активности ренина И А П Ф АД АНГИОТЕНЗИНА II Синергизм действия, усиление эффектов Продление эффектов, преодоление толерантности Отсутствие побочных эффектов, высокая безопасность Блокада потери К + ОТЕКОВ АЛЬДОСТЕРОНА

ДИУРЕТИКИ – 2006 Диуретики не замедляют прогрессирования ХСН и не улучшают прогноза больных, но повышают качество жизни. Лечение мочегонными средствами, начинается лишь при клинических признаках застоя в малом или малом и большом кругах кровообращения Лечение начинается с применения слабейшего из эффективных у данного больного препарата (гипотиазид, низкие дозы торасемида), с последующим переходом (по необходимости) на петлевые (торасемид, фуросемид, урегит)

Лечение необходимо начинать с малых доз, в последующем подбирая дозу по принципу quantum satis Терапия имеет две фазы – активную и поддерживающую. В активной фазе снижение веса ежедневно ~ по 1 кг. В поддерживающей фазе - масса тела стабильна, при ежедневном назначении мочегонных ДИУРЕТИКИ – 2006

Петлевые диуретики, рекомендуемые для лечения ХСН Начальная доза Максимальная суточная доза Продолжительность действия для приема внутрь Буметанид 0,5-1,0 мг 1-2 раза в день 10 мг 4-6 часов Фуросемид мг 1-2 раза в день 600 мг 6-8 часов Торасемид мг 1 раз в день 200 мг часов для внутривенного введения Буметанид 1 мг болюс, затем инфузия 0,5-2 мг в час Фуросемид 40 мг болюс, затем инфузия мг в час Торасемид 20 мг болюс, затем инфузия 5-20 мг в час ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. January 2006

Наиболее частая ошибка в назначении диуретиков в России: попытка ударного диуреза один раз в несколько дней Более ошибочной тактики лечения, как с учетом качества жизни пациентов, так и прогрессирования ХСН, трудно представить Эта тактика – визитная карточка безграмотного врача ДИУРЕТИКИ – 2006

ESC Guidelines Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: full text (update 2005) The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology n Используются при лечении различных стадий ХСН; n Препараты как правило необходимы для лечения обострений ХСН; nВ эквивалентных дозах все петлевые диуретики вызывают сравнимое повышение выделения мочи; nУ больных с тяжелой ХСН часто требуются возрастающие дозы петлевых диуретиков. Это может вызвать ухудшение функции почек или снижение желудочно-кишечного всасывания фурасемида. Решением в этих случаях является замена фурасемида на торасемид (биодоступность препарата не снижается при ХСН); n Из-за лучшего всасывания торасемида, более стабильная диуретическая терапия позволяет снизить число повторных госпитализаций по поводу ХСН. Позиция петлевых диуретиков:

Торасемид (Диувер) Не вызывает частых мочеиспусканий Мощный диурез на протяжении суток в физиологическом ритме Блокирует эффекты альдостерона, обладает калий сберегающим эффектом Новое!

Торасемид (Диувер) Самый эффективный и безопасный петлевой диуретик В сравнении с фуросемидом лучше влияет на прогноз больных ХСН (выживаемость, частота госпитализаций) Средство основного выбора при длительном лечении клинически выраженной декомпенсации Новое!

Ингибитор карбоангидразы – ацетоазоламид (ДИАКАРБ) Подкисляет среду, что восстанавливает диуретическую активность тиазидовых и петлевых диуретиков, при длительном применении которых часто развивается алкалоз Назначается 0,25 мг 3 раза 3-4 дня с перерывом 2 недели

Ингибитор карбоангидразы – ацетоазоламид (ДИАКАРБ) Обязательно сочетание диретиков и Диакарба у больных ХСН и сопутствующей легочной патологией Новое!

Ингибитор карбоангидразы – ацетоазоламид (ДИАКАРБ) Применяется в дозе 0,25 мг за час до сна при синдроме ночного апноэ, возникающего у 40% больных ХСН Синдром ночного апноэ – остановки дыхания во сне, сопряжен с повышением смертности Новое!

Алгоритм назначения диуретиков больным с ХСН I ст. – не лечить мочегонными IIА ст. II ФК – не лечить мочегонными IIА ст. III ФК – тиазидные диуретики, низкие дозы торасемида IIБ ст. III ФК (декомпенсация) –петлевые (тиазидные)+антагонисты альдостерона IIБ ст. III ФК (поддерживающее лечение) – тиазидные (петлевые) + альдактон (малые дозы) IV ФК – петлевые + тиазидные + антагонисты альдостерона + Ингбиторы карбоангидразы (диакарб)

Сердечные Гликозиды – 2006 Гликозиды имеют три основных механизма действия - положительный инотропный, отрицательный хронотропный и нейромодуляторный эффекты Мощное положительное инотропное действие СГ (дозы дигоксина более 0,375 мг/сут) - предиктор негативного влияния на прогноз больных с ХСН Для лечения больных ХСН благоприятны нейромодуляторный и отрицательный хронотропный эффекты

Сердечные Гликозиды – 2006 Дигоксин у больных с ХСН всегда должен примененяться в малых дозах: до 0,25 мг/сут, когда он действует как нейрогормональный модулятор При явлениях почечной недостаточности суточная доза дигоксина должна быть уменьшена, пропорционально снижению клиренса креатинина У пожилых больных (65 лет) дозы снижаются до 0,0625 – 0,0125 мг

% DIG study n=3782 (1171 ДИГ vs 2611 ПЛАЦЕБО), мужчины с ФВ > 45% H.Krumholz et al., JAMA,2003, v.289, p Влияние дигоксина на смертность б-х с ХСН с синусовым ритмом в зависимости от концентрации (дозы) препарата Конц. дигоксина: (нг / мл) * * В среднем по всем б-м смертность на дигоксине не менялась (+1%)

При мерцательной аритмии - дигоксин можно использовать в качестве средства первой линии, благодаря его способности замедлять А - V проводимость и снижать ЧСС, а не из-за положи- тельного инотропного действия При синусовом ритме дигоксин - лишь четвертый препарат после ИАПФ,БАБ и мочегонных. Его применение требует осторожности, особенно у пациентов с ИБС. Сердечные Гликозиды – 2006

Предикторы успеха лечения гликозидами б-х с ХСН: ФВ 55%, не ИБС. Выгодным является сочетание СГ с БАБ при котором лучше контролируется ЧСС и снижается риск ЖНРС Противопоказано применение СГ при остром ИМ, тиреотоксикозе, ГКМП, синдром ВПУ Сердечные Гликозиды – 2006

У женщин при применении СГ чаще возникают интоксикации и смертельные осложнения При приеме одинаковых доз у женщин в сравнении с мужчинами более высокие концентрации препаратов в крови Женщинам рекомендуют более низкие дозы СГ Новое!

CAPRICORN ОИМ, Killip > I EPHESUS ОИМ, Killip I-IV «Шаги» улучшения прогноза больных после ОИМ с ХСН или дисфункцией ЛЖ SAVE, AIRE, TRACE + АА 25%* 15%* 26%* + + n=2995 n=2971n=975n=984 n=3313 n=3319

Этапы лечения больных с сердечной недостаточностью Риск развития СН Сердечная недостаточность Высокий риск СН, но без нарушения функции ЛЖ или симптомов СН Стратегия А Нарушение функции ЛЖ без симптомов ВЧ Стратегия В Нарушение функции ЛЖ и/или симптомы СН Стратегия С Рефрактерная СН требующая специального лечения Стратегия D АГ, сахарный диабет, ожирение, метаболический синдром и др Перенесенный ИМ Ремоделирование ЛЖ, асимптомные пороки Органические поражения сердца Наличие симптомов в покое при максимальной терапии Терапия: Ингибиторы АПФ АРА Терапия: Ингибиторы АПФ АРА, БАБ Ингибиторы АПФ БАБ, диуретики Альдоктон, дигиталис Стратегия А,В,С Инотропы Хирургия Hunt et al. 2005ACC/AHA Practice Guidelines

Антиаритмики в лечении ХСН – 2006 Лечения при ХСН требуют лишь опасные для жизни и симптомные ЖНРС ( ЖЭ III и выше градации по Lown-Wolff) Антиаритмики I и IV классов противопоказаны больным с ХСН При неэффективности БАБ (II класс ААС) для лечения аритмий при ХСН применяются препараты III класса (амиодарон, соталол)

Антиаритмики в лечении ХСН – 2006 У больных I – II ФК средством выбора является амиодарон, хотя следует помнить, что не менее чем у 40% б-х он вызывает опасные побочные эффекты (чаще всего, особенно в России, нарушение функции щитовидной железы) Эффект амидарона проявляется максимально ярко лишь при сочетании с БАБ Наиболее оправданным методом профилактики внезапной смерти у больных ХСН и жизнеугрожающими аритмиями является постановка имплантируемого кардиовертера- дефибриллятора

Аритмическая смерть или кардиореанимация у больных после ОИМ, в том числе с ХСН субанализ исследований EMIAT и CAMIAT (ECMA) месяцы месяцы 1,0 0,90 0,80 БАБ + Амио (n=691) БАБ (n=682) Амио (n=657) без БАБ и Амио (n=657) Без эпизодов F.Boutie et.al.,Circulation 1999;99: Эффект не зависит от исходной ЧСС. Jтмены комбинации не чаще чем одного амиодарона (1,2% vs 1,0%)

Антиаритмики в лечении ХСН – 2006 При применении амиодарона следует использовать малые дозы мг/сут и всегда взвешивать соотношение польза / риск. Альтернативой амиодарону могут быть соталол, имеющий дополнительные свойства БАБ Доза соталола титруется с 20 мг 2 раза\сут, через 2 нед 40 мг 2 раза\сут, через 2 нед 80 мг 2 раза\сут

Лечение МА при ХСН При мерцательной аритмии нет доказательств, что восстановление сердечного ритма превосходит терапевтическую тактику, предполагающую контроль ЧСС Удержание ритма наиболее эффективно с помощью амиодарона, однако и в этих случаях рецидивы мерцания возникают не менее, чем у 40% больных с фибрилляцией предсердий. Необходимым при МА является длительное (месяцы и годы) применение оральных АК

Лечение МА при ХСН Особенно вероятен срыв ритма : 1. Размер левого предсердия (>4,2 см), 2. Низкая ФВ (<35%), 3. Давнее мерцание предсердий (> 6 месяцев) 4. Тромбы в полостях 5. Частые рецидивы

Препараты, приема которых следует избегать или использовать с осторожностью при ХСН l Антиаритмические препараты I и IV классов l НПВС l АКК (ВЕРАПАМИЛ, ДИЛТИАЗЕМ, НИФЕДИПИН) l Трициклические антидепрессанты l Кортикостероиды l ПИЩЕВЫЕ ДОБАВКИ (коэнзим Q10, карнитин, таурин, АО)

И А П Ф застой ДИУРЕТИКИ тахикардия БАБ ГЛИКОЗИДЫ непереносимость АРА II жажда, отеки, гипокалиемия АЛЬДАКТОН гипотония, низкая ФВ(<25%) желудочковые НРС АНТИАРИТМИКИ ХСН I-II (синусовый ритм) I II III IV Уровни лечения

И А П Ф застой ДИУРЕТИКИ тахикардия БАБ ГЛИКОЗИДЫ АРА II жажда, отеки, гипокалимемия АЛЬДАКТОН желудочковые НРС АНТИАРИТМИКИ ХСН I-II (мерцательная аритмия) I II III IV Восстановление синусового ритма (?) Уровни лечения + {} возраст>65 лет, ТЭ, тромбоз ЛЖ АНТИКОАГУЛЯНТЫ

И А П Ф ДИУРЕТИКИ тахикардия БАБ ГЛИКОЗИДЫ АРА II жажда, отеки, гипокалимемия АЛЬДАКТОН гипотония, низкая ФВ(<25%) желудочковые НРС АНТИАРИТМИКИ ХСН III-IV (синусовый ритм) I II III IV Сенситизаторы кальция (Левосимендан) Уровни лечения + возраст>65 лет, ТЭ, тромбоз ЛЖ АНТИКОАГУЛЯНТЫ {} рефрактерные отеки, диакарб, пункции, альбумин, стероиды, ИУФ

И А П Ф ДИУРЕТИКИ тахикардия БАБ ГЛИКОЗИДЫ АРА II жажда, отеки, гипокалимемия АЛЬДАКТОН желудочковые НРС АНТИАРИТМИКИ ХСН III-IV (мерцательная аритмия) I II III IV Сенситизаторы кальция (Левосимендан) Уровни лечения + {} возраст>65 лет, ТЭ, тромбоз ЛЖ АНТИКОАГУЛЯНТЫ + диакарб, пункции, альбумин, стероиды, рефрактерные отеки, ИУФ

Сенситизаторы кальция в лечении ХСН (ЛЕВОСИМЕНДАН) Повышает чувствительность сократительных белков к кальцию Вазодилятирующий эффект Не обладает аритмогенным эффектом Не повышает потребность в кислороде Возможно применение вместе с ББ Действие сохраняется до 14 дней