Современное использование нагрузочных проб и эргоспирометрии Доцент, к.м.н. А.А. Долецкий ПМГМУ им. И.М. Сеченова Кафедра профилактической и неотложной кардиологии Екатеринбург, 2015

ЗАЧЕМ НУЖЕН НАГРУЗОЧНЫЙ ТЕСТ? «Вы никогда не купите подержанный автомобиль, не проехав на нем и не убедившись, как работает двигатель на ходу. То же самое касается и оценки функции сердца» Роберт А. Брюс, Медицинская школа Вашингтонского Университета, 1940-й год

ROBERT ARTHUR BRUCE – Стандартизированный нагрузочный протокол для исследования одышки 1950 – Предложен стандартный 4-х ступенчатый протокол 1963 – Современный протокол Bruce (7 ступеней по 3 минуты). Разработка нормальных значений – Seattle Heart Watch Program. Обследование > здоровых людей. Депрессия ST повышает риск смерти в течение 3 лет. Важность повышения АД.

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К НАГРУЗОЧНОЙ ПРОБЕ Диагностика ИБС и определение прогноза Динамическое наблюдение после реваскуляризации миокарда Оценка колебаний АД при нагрузке Оценка эффективности терапии (антиангинальной, анти ишемической, гипотензивной) Оценка переносимости нагрузок при облитерирующем атеросклерозе ног Кардиореабилитация Оценка трудоспособности

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ МЕТОДА Знания и опыт специалиста, выполняющего исследование Качество оборудования Стоимость и точность методики по сравнению с другими исследованиями Воздействие результата пробы на тактику лечения Психологическое воздействие на больного

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ В ДИАГНОСТИКЕ ИБС ВИД ПРОБЫ ВЫЯВЛЕНИЕ ИБС ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ СПЕЦИФИЧНОСТЬ НАИБОЛЬШАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ У БОЛЬНЫХ С ИЗМЕНЕННЫМ ST ПРИМЕНЕНИЕ ЭКГ С НАГРУЗКОЙ 50-80% 80-95% МНОГОСОСУДИСТОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПРОВЕДЕНИЕ ЗАТРУДНЕНО МЕТОД ВЫБОРА СЦИНТИГРАФИЯ 201 Tl 65-90% 90-95% ОДНОСОСУДИСТОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПРОВЕДЕНИЕ НЕ ЗАТРУДНЕНО ОГРАНИЧЕННОЕ СТРЕСС ЭХО-КГ 65-90% 90-95% ЛЮБОЙ ТИП ПОРАЖЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЕ НЕ ЗАТРУДНЕНО ОГРАНИЧЕННОЕ

ОТНОСИТЕЛЬНАЯ СТОИМОСТЬ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕТОДИК Тредмил-тест 1 Стресс ЭХО-КГ2,1 Сцинтиграфия 201 Tl5,7 Коронароангиография 21,7

ПРОБЫ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ В ДИАГНОСТИКЕ ИБС I класс (доказана польза и эффективность исследования) Взрослые больные (включая БПНПГ и исходную депрессию ST < 1 мм) со средней вероятностью ИБС AСС/АHA Guidelines, 2012

ПРОБЫ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ В ДИАГНОСТИКЕ ИБС IIА класс (исследование скорее эффективно) Вазоспастическая стенокардия АСС/AHA Guidelines, 2012

ПРОБЫ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ В ДИАГНОСТИКЕ ИБС IIВ класс (польза исследования окончательно не ясна) Вероятность ИБС > 90% Вероятность ИБС < 10% Больные с ЭКГ критериями гипертрофии ЛЖ и исходной депрессией ST > 1 мм Прием дигоксина и исходная депрессия ST > 1 мм ACC/AHA Guidelines, 2012

ПРОБЫ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ В ДИАГНОСТИКЕ ИБС III класс (исследование бесполезно и иногда опасно) Синдром WPW Ритм ЭКС Исходная депрессия ST > 1 мм Полная БЛНПГ Больные с установленным диагнозом ИБС, перенесшие ИМ или КАГ (кроме необходимости определения риска и тяжести ишемии) ACC/AHA Guidelines, 2012

МЫ ВСЁ ПРЕДУСМОТРЕЛИ?

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ!!!!!!! «Я проинформирован о необходимости проведения пробы» Описание методики проведения пробы «Я предупрежден о риске нагрузочной пробы» Перечисление возможных осложнений, в том числе риска летального исхода (0,01%) «Я обязуюсь выполнять требования врача» «Я соглашаюсь на проведение нагрузочной пробы» Подписи врача и пациента, дата

Проведение теста - протоколы Тредмил BRUCE Modified BRUCE Naughton Велоэргометр 25 Вт + 25 Вт (каждые 2-3 минуты) 50 Вт + 50 Вт (каждые 2-3 минуты)

Тест с постоянной нагрузкой Hiatt WR et al. Circulation 1995; 92: Скорость 3,2 км/ч Наклон 12 % Оценка: Дистанция «без боли» Максимальная дистанция

КАКУЮ ИНФОРМАЦИЮ ДАЕТ НАГРУЗОЧНАЯ ПРОБА?

Симптомы Ангинозные боли Другие симптомы, ограничивающие выполнение нагрузки Время до появления стенокардии или других симптомов

КАКУЮ ИНФОРМАЦИЮ ДАЕТ НАГРУЗОЧНАЯ ПРОБА? Гемодинамика Максимальная ЧСС Максимальное систолическое АД Максимальное двойное произведение (ЧСС × Сист. АД) Общее время нагрузки Гипотония при нагрузке (падение АД ниже исходного)

КАКУЮ ИНФОРМАЦИЮ ДАЕТ НАГРУЗОЧНАЯ ПРОБА? ЭКГ Время до отклонения ST Максимальная депрессия ST Максимальная элевация ST Тип депрессии ST (косонисходящая, горизонтальная, косовосходящая) Число отведений с изменением ST Скорость возвращения ST к исходному Индексы ST/ЧСС Нарушения ритма

АСПЕКТЫ ДИНАМИКИ СЕГМЕНТА ST ПРИ НАГРУЗКЕ Дигоксин: 25-40% проб неишемическая депрессия ST ГЛЖ и нарушения реполяризации: специфичность ниже на 10%, чувствительность такая же Депрессия ST в покое: в 2 раза выше риск тяжелого поражения коронарного русла Блокада ЛНПГ: ЭКГ неинформативна Блокада ПНПГ: депрессия ST в V1-V3 не связана с ишемией, в II, AVF и V5-V6 анализируется обычным образом

АСПЕКТЫ ДИНАМИКИ СЕГМЕНТА ST ПРИ НАГРУЗКЕ Бета-блокаторы: не влияют на ST, однако уменьшают ответ ЧСС на нагрузку Другие препараты: Нитраты: влияют на ангинозные симптомы и динамику ST Гипотензивные средства: напрямую не влияют на ST, но уменьшают реакцию АД на нагрузку

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ НАГРУЗОЧНЫХ ПРОБ НА ИБС Определенно отрицательная проба Достигнута заданная возрастная ЧСС Нет клинических и объективных инструментальных критериев ишемии или дисфункции миокарда Аронов Д.М., 2002

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ НАГРУЗОЧНЫХ ПРОБ НА ИБС Отрицательная проба, но с особенностями Достигнута заданная возрастная ЧСС Отмечается нечастая экстрасистолия Головокружение или головная боль Существенное повышение АД Инверсия зубца Т Выраженная одышка Аронов Д.М., 2002

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ НАГРУЗОЧНЫХ ПРОБ НА ИБС Сомнительная проба Развился ангинозный приступ без динамики ЭКГ Горизонтальное снижение ST до 0,5 мм или медленно-косо восходящее до 1 мм Нарушения ритма и проводимости (частая или политопная ЭС, блокады, пароксизм НЖТ или ЖТ) Изолированное падение АД > 20 мм рт. ст. на высоте нагрузки Аронов Д.М., 2002

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ НАГРУЗОЧНЫХ ПРОБ НА ИБС Положительная проба Объективные признаки ишемии миокарда с ангинозным приступом или без него Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST > 1 мм, Подъем сегмента ST > 1 мм Аронов Д.М., 2002

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ НАГРУЗОЧНЫХ ПРОБ НА ИБС Неинформативная проба Не достигнута целевая ЧСС Отсутствуют клинические или ЭКГ признаки ишемии миокарда Проблемы с регистрацией ЭКГ Аронов Д.М., 2002

Возможно ли получить дополнительную информацию? Да! CARDIO-PULMONARY EXERCISE TEST (CPX) Ergospirometry Spiroergometry Сердечно-легочный нагрузочный тест (СЛТ) Эргоспирометрия Спироэргометрия Нагрузочная проба с газовым анализом выдыхаемого воздуха

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

РАСХОД ПОТРЕБЛЯЕМОГО О 2 ВО ВРЕМЯ НАГРУЗКИ Кожа 11% Мозг 4% Другое 2% Мышцы 73% Почки 3% Сердце 4% ЖКТ 3% Weber KT, Janicki JS, eds.: Cardiopulmonary Exercise Testing: Physiologic Principles and Clinical Applications. Philadelphia:WB Saunders,1986

ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ПОТРЕБНОСТЕЙ ПРИ НАГРУЗКЕ O2O2 СO2СO2 Легочная вентиляция (VE) в 8 – 10 раз Сердечный выброс Экстракция O 2 Транспорт O 2 (Hb) 4 – 6 л/мин до 20 л/мин 25%> 70% Weber KT, Janicki JS, eds.: Cardiopulmonary Exercise Testing:Physiologic Principles and Clinical Applications. Philadelphia: WB Saunders,1986

ПИКОВАЯ (МАКСИМАЛЬНАЯ) ФИЗИЧЕСКАЯ РАБОТОСПОСОБНОСТЬ Предел сердечного выброса (сократительный резерв) Предел роста потребления O 2 – максимальная физическая работоспособность Пиковое VO 2 (VO 2 peak) или максимальное VO 2 (VO 2 max) Предел экстракции O 2 (70-80%)

СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНЫЙ ТЕСТ – ПЕРВЫЕ ШАГИ Spirograhensystem 210D from the company Dargatz, 1954 in Köln Source: Gas exchange according to Atwater and Benedict 1900 in USA

ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ СЛТ

АД ЭКГ Газовый анализ

ЭРГОСПИРОМЕТРИЯ Одномоментная оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы и клеточного метаболизма: Степень нарушений Место нарушений (сердечно-сосудистая система, кровь, легкие, мышцы) Прогноз Wasserman K (ed) Principles of exercise testing and interpretation. Lippincott Williams & Wilkins; 2011

ПОКАЗАНИЯ К ЭРГОСПИРОМЕТРИИ Хроническая сердечная недостаточность Диагноз Тяжесть Прогноз, отбор на трансплантацию (I А) Эффект лечения Хирургия Кардиохирургия Показания к операции Оценка эффективности Стратификация риска Реабилитация Экспертиза трудоспособности Изучение патогенеза, механизмов лечебных воздействий Дифференциальный диагноз при одышке/ утомляемости Wasserman K (ed) Principles of exercise testing and interpretation. Lippincott Williams & Wilkins; 2011 Профессиональный и любительский спорт, спортивная медицина

УСЛОВИЯ ПРАВИЛЬНОГО ПРОВЕДЕНИЯ ТЕСТА Требуется адекватная (обычно ежедневная) калибровка оборудования. Учет температуры, влажности помещения. Кондиционирование помещения. Правильный размер маски и плотное прилегание.

ОСТАНОВКА ТЕСТА Критерий выполнения теста – лимитирующие симптомы одышка и/или усталость, требующие прекращения нагрузки («я больше не могу!») Критерии досрочного прекращения теста и противопоказания стандартные

КАК ОПРЕДЕЛЕИТЬ, ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ЛИ УСИЛИЕ БЫЛО ЗНАЧИТЕЛЬНЫМ?

ШКАЛА БОРГА Баллы УсилиеЧСС 6Нет 7-8Очень-очень слабое 9-10Очень слабое 11-12Довольно слабое 50-60%max 13-14Близко к сильному 60-75%max 15-16Сильное (тяжело)75-85%max 17-18Очень сильное 19Очень-очень сильное 20Максимальное

Представление результатов эргоспирометрии

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЭРГОСПИРОМЕТРИИ Время теста t [мин] Нагрузка P [Ватты] ЭКГ и ЧСС [ ударов/мин] Вентиляция VT [литры] Частота дыханий RR [1/мин] Артериальное давление BP [mmHg] Концентрация O 2 FiO 2 – FeO 2 [% (STPD) ] – VO2peak Концентрация CO 2 FeCO 2 – FiCO 2 [% (STPD) ] – VCO2

ДРУГИЕ ПАРАМЕТРЫ ТЕСТА Ventilation Parameters: VEL/minVentilation VTLTidal breathing RR1/minRespiration rate BR%Breathing reserve MVVL/minMaximun Volontary Ventilation (FEV1 * 35) Gas Exchange and Breathing Economy Parameters: EQO 2 Breathing Equivalent for O 2 EQCO 2 Breathing Equivalent for CO 2 VDmlDead Space (End Tidal) VD/VT%Relative Dead Space Ventilation PETO 2 mmHgPartial End Tidal O 2 Pressure PETC O 2 se mmHg s Partial End Tidal CO 2 Pressure PaO 2 mmHgArterial O2-Partialpressure PaCO 2 mmHg Arterial CO2-Partialpressure P(A-a) O 2 mmHg Alveolar -arterial oxygen pressure difference SpO 2 %Oxygen Saturation

КАК ПОНЯТЬ ВСЕ ЭТИ ДАННЫЕ?...

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЭРГОСПИРОМЕТРИИ VO 2peak – пиковое потребление кислорода (л/мин; мл/мин х кг) VСO 2 – выделение углекислого газа (л/мин; мл/мин х кг) VE – минутная легочная вентиляция (л/мин) АТ – анаэробный порог

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ДАННЫХ

Оценка функциональных нарушений при ХСН Функциональный класс Субъективный метод, низкая корреляция с VO 2 Повседневная активность Вопросники Субъективный метод, низкая/умеренная корреляция с VO 2 Тесты с дозированной ходьбой (6-мин) Умеренная корреляция с VO 2. Результаты зависят от мотивации, трудно оценить усилие больного Нагрузочные тесты без газового анализа ( мощность и время нагрузки, вычисленное потребление O 2 (МЕТ) Умеренная воспроизводимость, вычисленное потребление O 2 может превышать истинное Нагрузочные тесты с измерением потребления O 2peak (АП) «Золотой стандарт» оценки толерантности к нагрузке, высокая воспроизводимость Fleg JL et al. Circulation 2000,102: , М.Г. Полтавская 2011

СВЯЗЬ VO 2 peak И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ Класс Тяжесть ХСН VO 2 peak мл/мин/кг VO 2 АТ мл/мин/кг Макс. сердечный индекс (л/мин/м ² ) АОтсутствует-легкая>20>14> 8 BЛегкая-умеренная CУмеренная- выраженная DТяжелая < 4 Weber KT, Janicki JS, eds.: Cardiopulmonary Exercise Testing: Physiologic Principles and Clinical Applications. Philadelphia:WB Saunders,1986 Здоровый нетренированный Выдающийся спортсмен 60-80

Оцененный ФК (NYHA) ФК соотв. VO 2 (Weber KT et al.) Patterson et al. Am J Cardiol 1972; 30 ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ КЛАСС – ОЦЕНКА ИЛИ ИЗМЕРЕНИЕ?

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЭРГОСПИРОМЕТРИИ VO 2peak – пиковое потребление кислорода (л/мин; мл/мин х кг) VСO 2 – выделение углекислого газа (л/мин; мл/мин х кг) VE – минутная легочная вентиляция (л/мин) АТ – анаэробный порог

ВЕЛИКА ЛИ ОШИБКА ПРИ РАСЧЕТЕ? Переоценка на 38% до реабилитации и 93% после нее Мilani RV et al. Am J Cardiol 1995; 75 1МЕТ = 3.5 мл/мин х кг

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ VO 2 peak VO 2 peak мл/мин/кг Прогноз на 1 год 10 ( 14* в сочетании с низким САД) Плохой (максимальная смертность) Высокий риск «больших» хирургических операций Промежуточный >18 Хороший Gitt K et al in:Cardiopulmonary exercise testing and cardiovascular health. Editor Wasserman K 2002;Futura publ:63-77 *включая пациентов с клапанными пороками Myers J et al. Ann Intern Med 1998;129:

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ VO 2 peak ПРИ ХСН VO 2 14 мл/мин/кг >14 мл/мин/кг VO 2 14 мл/мин/кг + сопутств. патология месяцы Выживаемость,% Группа 1 – трансплантация запланирована Группа 2 – в трансплантации не нуждаются Группа 3 – в трансплантации отказано (не различались по возрасту, ФВЛЖ, гемодинамическим показателям в покое) 94% 70% (48%) 47% Mancini DM et al. Circulation 1991,83: VO2VO2

ОЦЕНКА ПРОГНОЗА БОЛЬНЫХ ДО КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИИ мужчин: ИМ, АКШ, ИБС 4-29 (7.9) лет наблюдения 1336 смертей от ИБС 2352 смертей от других причин VO 2 peak – независимый предиктор Prediction of Long-Term Prognosis in Men Referred for Cardiac Rehabilitation. T Kavanagh et al. Circulation 2002; 106:

ОЦЕНКА ПРОГНОЗА У ЖЕНЩИН, БОЛЬНЫХ ИБС Peak Oxygen Intake and Cardiac Mortality in Women Referred for Cardiac Rehabilitation. T Kavanagh, et al. J Am Coll Cardiol 2003; 42:

ЭРГОСПИРОМЕТРИЯ – ОЦЕНКА ДИНАМИКИ VO 2 peak Увеличение переносимости нагрузок на 1% снижает смертность от ИБС на 2% Изменение VO 2 peak независимый предиктор Prognostic Value of Training_Induced Change in Peak Exercise Capacity in Patients With Myocardial Infarcts and Patients With Coronary Bypass Surgery. Vanhess L et al. Am J Cardiol 1995; 76:

Panel 8RER Respiratory Exchange Rate Дыхательный коэффициент Information:-Relation between CO2 Output and O2 Uptake RER > 1. Step 4

RER – показатель прилагаемого усилия

Как рассчитать максимальную минутную вентиляцию? ОФВ1 * 35 = MVV (Max. Voluntary Ventilation Максимальная произвольная вентиляция)

Panel 1Вентиляция VE (л/мин) Information:- VE Trend with yellow band showing MVV Max. Voluntary Ventilation which is calculated FEV1 * 35 Lactate Trend if values available Step 5

Panel 4 VE vs. VCO 2 Уровень VE/VCO 2 35 обладает высоким диагностическим значением при выявлении ХСН Step 6

Эффективность легочной вентиляции Тяжелая ХСН 59,9 Норма: 21,5 34 Metra M et al.Am J Cardiol 1992;70: Chua TP et al. J Am Coll Cardiol 1997;29: Прогностическое значение Определение VE/VСO2 VE. VCO2.

Пути катаболизма глюкозы Аэробный 1 моль глюкозы 36 моль АТФ С 6 Н 12 О О 2 6 СО 2 + Н 2 О к Дж/моль. Анаэробный 1 моль глюкозы 2 моль АТФ + 2 моль лактата С 6 Н Н 3 Р АДФ = 2 С 3 Н 6 О АТФ + 2 Н 2 O.

ВЕНТИЛЯТОРНЫЙ ПОРОГ (=анаэробный порог) Момент, при котором вентиляция начинает расти непропорционально приросту нагрузки. Связан с накоплением в крови лактата Не зависит от максимального усилия. Отражает переносимость повседневных нагрузок. Имеет прогностическое значение.

Прогностическое значение комбинации ВП и эффективности вентиляции АП 11 мл/кг/мин + VE/VСO 2 34 АП <11 мл/кг/мин + VE/VСO 2 > 34 P<0,001 Цит по: Wasserman K (ed) Cardiopulmonary exercise testing and cardiovascular health. Armonk, NY: Futura; 2002:71 Выживаемость

Одышка/слабость при нагрузке: дифференциальный диагноз CO 2 O2O2 O2O2 O2O2 Легочные кровообращение Системное кровообращение Болезни -легких: Обструктивные Рестриктивные Интерстициальные -грудной клетки Патология легочных сосудов: ТЭЛА Легочная гипертензия ИБС ХСН Анемия Патология периферических артерий Ожирение Миопатия Детренированность Wasserman K (ed) Principles of exercise testing and interpretation. Lippincott Williams & Wilkins; 2005, модиф.

Потенциальные причины неудачных тестов Тест очень сильно зависит от мотивации пациента – «а я мог еще», «а что, нужно было больше?». Тест зависит от правильного инструктирования пациента (улучшение результата при правильном обучении). Тест трудоемок и для врача и пациента – общее время теста минут.

Пути решения Мотивация Разъяснение Обучение – пробный тест Одно и тоже время теста Соблюдение условий проведения теста (прием препаратов, пищи, курение, другие нагрузки)

ПРАВИЛЬНАЯ МОТИВАЦИЯ ДО ТЕСТА

Кардиореабилитация, основанная на доказательствах – первые шаги «Один из моих больных, страдавший грудной жабой, почти излечился, когда в течение 6 месяцев ежедневно в течение 30 минут пилил дрова» Вильям Геберден, 1768 г.

Первая альтернатива постельному режиму при инфаркте миокарда Levine S.A., Lown B., 1952 год Armchair treatment of acute coronary thrombosis Лечение острого коронарного тромбоза в кресле JAMA 1952; 148:

Эволюция кардиореабилитации 1960-е гг. Уменьшение отрицательных эффектов постельного режима 1980-е гг. Восстановление работоспособности, ускорение возврата к труду 2000-е гг. Вторичная профилактика

Кардиореабилитация сейчас Leon AS et al. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease: an American Heart Association scientific statement. 2005

Многопрофильное воздействие в кардиореабилитации Физические тренировки Отказ от курения Нормализация веса и уровня липидов Лечение артериальной гипертонии Лечение диабета Образование больных Психологическая поддержка

Патофизиология влияния нагрузок ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ КОЛЛАТЕРАЛИ ЭНДОТЕЛИЙМАССА ТЕЛА КОАГУЛЯЦИЯ И ФИБРИНОЛИЗ ВОСПАЛЕНИЕ ПАРАСИМПАТИЧЕСКИЙ ТОНУС ЛИПИДЫ МЕТАБОЛИЗМ УГЛЕВОДЫ МЕТАБОЛИЗМ

Данные клинических исследований Снижение общей и сердечно-сосудистой смертности Oldrige 1988, OConnor 1989, Joliffe 2001, Taylor 2003 Замедление атеросклеротического процесса Ornish 1990, Schuler 1992, Haskell 1994, Wenger 1995, Niebauer 1997 Снижение частоты повторных коронарных катастроф и госпитализаций Haskell 1994, Ornish 1999

Программы реабилитации после ИМ, ЧКВ или АКШ Taylor RS et al. Am J Med 2004;116:

60% - влияние на факторы риска 40% - новое в лечении Отказ от курения 48% Снижение АД9.5% Диета 9.5% Ожирение/ Малоподвижный образ жизни-12.% 48% снижения ССС – отказ от курения. 32% реабилитация и вторичная профилактика, меры первичной профилактики. Анализ англоязычных данных по работам из США, Великобритании и Европы Belgin et al [2004], Capewell et al [1999], McPherson [2001] Вторичная профилактика Тромболизис и лечение ОИМ Хирургия и лечение ИБС Лечение гипертонии 11% 8% 5% 3% Меньше депрессия 3% 13% Другое Снижение сердечно-сосудистой смертности – за счет чего?

Год после плановой ЧКВ – разве что-то поменялось? Курят Диета прежняя Нет физ. нагрузок ИМТ 25 Khattab AA. Eur J Prev Cardiol Apr 30

Кардиореабилитация или ЧКВ – жесткие конечные точки 101 пациент, стабильная стенокардия 1-3 ф.кл., стеноз > 70% 12 месяцев наблюдения Конечные точки: смерть, ОИМ, ОНМК, АКШ, ЧКВ, ангиография. Hambrecht R. et al. Circulation. 2004;109:

Кардиореабилитация или ЧКВ – что лучше лечит стенокардию? ЧКВ КР Исходно 6 месяцев от исходного нет стенокардии Hambrecht R. et al. Circulation. 2004;109:

Кардиореабилитация после ЧКВ Годы после ЧКВ СС смертность, % Общая смертность, % Смерть, ИМ, ЧКВ, % Наблюдение Кардиореабилитация Goel K. Circulation 2011;123(21):

Кардиореабилитация и прогноз у больных ХСН Выживаемость,% Дни Тренировки: n = 395, > 8 недель Контроль, n = 406 ОР 0,65; 95% 0,46-0,92 ExTraMATCH, BMJ, 2004 Тренировки Контроль

Кардиореабилитация и госпитализации при ХСН Выживаемость,% Дни Тренировки: n = 395, > 8 недель Контроль, n = 406 ОР 0,65; 95% 0,46-0,92 ExTraMATCH, BMJ, 2004 Тренировки Контроль

Кардиореабилитация возвращает пациентов на работу Возвращение к профессиональной деятельности после инфаркта миокарда, ангиопластики, АКШ

Безопасность тренировок: ОКС, внезапная смерть ОСЛОЖНЕНИЯ НА ЧАСОВ 0 0,1 0,2 0,3 0,4 КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИЯ ФИТНЕСС КЛУБ ' годы J Cardiopulm Rehab 2001;21:

Кардиореабилитация в современных рекомендациях ОКС и первичная ангиопластика IB Плановая ангиопластикаIB ХСНIA АКШ и операции на клапанахIA Сахарный диабетIA Периферический атеросклерозIA Трансплантация сердцаIA ЖенщиныIA Eur Journ Cardiovasc Prev and Rehab 2010, Vol 17 No 1

Зачем мне реабилитация, если я физически активен на работе? Мета-анализ 2013 года 23 проспективных исследования ( гг.) Более человек случаев ССЗ

Нагрузка в свободное время Умеренный уровень активности приводит к снижению риска развития ССЗ на 20-30% (ОР=0,76, 95% ДИ 0,71-0,81) Высокий уровень активности приводит к снижению риска развития ССЗ на 30-40% (ОР=0,66, 95% ДИ 0,60-0,72) Умеренный уровень активности приводит к повышению риска развития ССЗ на 5-15% (ОР=1,10, 95% ДИ 0,91-1,33) Высокий уровень активности приводит к повышению риска развития ССЗ на 10-30% (ОР=1,24, 95% ДИ 1,05-1,47) Li J et al. Curr Opin Cardiol Sep;28(5): Нагрузка на работе

Нагрузка как лекарство Ожирение Диабет ССЗ Остеопороз Физические нагрузки – новые направления Онкологические заболевания Эректильная дисфункция Женщины в постменопаузе Hugo Saner, lecture for 1MSMU

Кардиореабилитации все возрасты покорны?

Переносимость нагрузок и смертность у пожилых 5314 пациентов 65 – 92 лет (m = 71,5 лет) нагрузочная проба 8.1 года назад Kokkino P et al. Circulation 2010; 122: FITNESSFITNESS 4 MET 5.1 – 6.0 MET 9 MET (0.49 – 0.69) 0.42 (0.33 – 0.54) Смертность

Главные факторы риска ИМ – роль курения Yusuf, S. INTER-HEART: a study of risk factors for first myocardial infarction in 52 countries and over 27,000 subjects. Paper presented at the European Society for Cardiology Congress 2004, 29 August-1 September, Munich, Germany. В 2004 г проведено крупное многоцентровое исследование INTERHEART, в которое были включены более человек из 52 стран мира.

Отказ от курения в любом возрасте Мета-анализ CHANCES пациентов в возрасте 60 и старше: 5 лет без сигарет, снижают риск сердечно- сосудистой смерти на 10%, 5-9 лет без сигарет – на 16%, 20 лет без сигарет – на 39%. Mons U., et al. Impact of smoking and smoking cessation on cardiovascular events and mortality among older adults: meta- analysis of individual participant data from prospective cohort studies of the CHANCES consortium BMJ 2015; 350 :h1551

Виды физических нагрузок в кардиореабилитации Тренировки на выносливость Выносливость Атеросклероз Сердечно-сосудистая смертность Заболеваемость и общая смертность

Виды физических нагрузок в кардиореабилитации Силовые тренировки Повседневная активность Риск травм Остеопороз

Виды физических нагрузок в кардиореабилитации Лечебная физкультура Удовольствие от повседневной жизни Риск травм Мозговая активность

Как рассчитать режим тренировок? Субъективно – по ощущениям пациента Субъективно – по ощущениям врача Объективно – по данным обычной нагрузочной пробы Объективно и точно – по данным эргоспирометрии

Эргоспирометрия – золотой стандарт кардиореабилитации Наиболее точная оценка переносимости нагрузок Оценка прогноза больных, включенных в программу реабилитации Индивидуальный расчет режима тренировок Оценка эффективности тренировок

Внедрение в клиническую практику

Центр кардиореабилитации в многопрофильной клинике Координатор Кардиолог Эндокринолог Невролог Терапевт Психолог

Функции реабилитационного центра Физические тренировки Программы по отказу от курения Образовательные программы Программы в стационаре Амбулаторные программы Психосоциальная поддержка Консультации по питанию Общественные программы

Оптимальное оборудование для реабилитации Система для эргоспирометрии Рабочая станция Комплекс для кардиореабилитации с возможностью контроля ЭКГ и проведения сложных видов тренировок (интервальные тренировки)

Выводы Крайне высокая эффективность Разумная безопасность Показана широкому спектру больных Многопрофильное воздействие Эргоспирометрия Команда профессионалов

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!