ХОБЛ и АГ Везикова Н.Н Петрозаводск

Конфликт интересов Настоящим лектор подтверждает, что получает гонорары за образовательные услуги, научные статьи, участие в экспертных советах, участие в клинических исследованиях от следующих компаний: MSD, Pfizer, Amgen, Novartis, Novo Nordisk, F. Hoffmann-La Roche Ltd., Abbvie, Astra Zeneka.

Курение Вдыхание продуктов сгорания органического топлива пневмония рак легких Слабость скелетных мышц, кахексия Системное воспаление. Цитокины:IL-β, IL-6, TNF-α, GM- CSF Белки острой фазы, измененные лейкоциты Кардиоваскулярные болезни (ИБС, сердечная недостаточность, артериальная гипертензия) Диабет, метаболический синдром, патология почек Остеопороз, остеопения Системное воспаление и сопутствующая патология при ХОБЛ Адаптировано из P. Barnes Eur Resp Monograph, 2013, p Периферическая легочная инфильтрация

КОМОРБИДНЫЕ СОСТОЯНИЯ Коморбидные заболевания - заболевания, появление или прогрессирование которых находится во взаимосвязи с другим заболеванием. Данная взаимосвязь между сердечно-сосудистой и бронхолегочной патологией оказывает прямое влияние на практические действия врача. Проблемы: -Формулировка диагноза (ХОБЛ, АГ, форма ИБС, ХСН, ДН, нарушение ритма: ФП, ЖЭ) -Что в момент обращения является ведущим (обострение ХОБЛ или декомпенсация кардиальной патологии, симптомы ХСН или ДН) -Выбор ЛП (эффективность, безопасность) -Риск ТЭЛА Vestbo J, Hurd SS, Rodriguez-Roisin R. Clin Respir J 2012; 6: 208–14.

Безопасность базисной терапии при БА и ХОБЛ (ИГК, ДДБА, холинолитики) Безопасность симптоматической терапии (короткодействующие бронхолитики) 1. Повышение АД 2. Повышение электрической нестабильность миокарда 3. Повышение потребности в кислороде Эффективность и безопасность кардиологических препаратов у больных БА и ХОБЛ (ИПФ, бета-блокаторы) Рациональный выбор при коморбидности

Сердечно-сосудистая патология при ХОБЛ встречается значительно чаще, чем в популяции Finkelstein J. et al., International Journal of COPD; 2009:4; 337–349 ИМ – инфаркт миокарда ЗСН – застойная сердечная недостаточность ОЗНК – облитерирующие заболевания нижних конечностей

Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе артериальной гипертензией при ХОБЛ растет с возрастом пациентов 1 – ишемическая болезнь сердца 2 – стенокардия 3 – инфаркт миокарда 4 – аритмия 5 – застойная сердечная недостаточность 6 – артериальная гипертензия Cui H et al., J Geriatr Cardiol Mar;9 (1):5-10. Prevalence of cardiovascular disease in subjects hospitalized due to chronic obstructive pulmonary disease in Beijing from 2000 to 2010.

У амбулаторных больных ХОБЛ чаще всего сочетается с артериальной гипертензией Barr et al. Am J Med 2009 % пациентов ХОБЛ с сопутствующими заболеваниями

ССЗ – одна из наиболее частых причин госпитализаций пациентов с ХОБЛ Terzano C et al. Comorbidity, hospitalization, and mortality in COPD: results from a longitudinal study. Lung. 2010; 188:321-9

Распространенность сердечно-сосудистой патологии среди госпитализированных больных по поводу обострения ХОБЛ ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ИБС – ишемическая болезнь сердца ЗСН – застойная сердечная недостаточность Cui H et al., J Geriatr Cardiol Mar;9 (1):5-10. Prevalence of cardiovascular disease in subjects hospitalized due to chronic obstructive pulmonary disease in Beijing from 2000 to 2010.

При ХОБЛ смертность от сердечно-сосудистой патологии достоверно выше Berger JS, Sanborn TA, Sherman W Brown DL // Effect of chronic obstructive pulmonary disease on survival of patients with coronary heart disease having percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol. 2004; 94(5): % p < пациента после коронарных вмешательств (в течение 3 лет)

Сердечно-сосудистая патология является причиной смерти 1/3 больных ХОБЛ Rabe KF. N Engl J Med 2007;356:851–4

ИБС снижает выживаемость больных с ХОБЛ ИБС Без ИБС Выживаемость Время (дни) Almagro et al., Chest, 2012

Риск развития инфаркта миокарда повышается у больных ХОБЛ с частыми обострениями Donaldson et al. Chest 2010

ХОБЛ и нарушения ритма ПРЕДСЕРДНЫЕ АРИТМИИ Фибрилляции предсердий У 8-13% пациентов, госпитализированных с обострением ХОБЛ Мультифокальная предсердная тахикардия В общей популяции встречается в 0,32% случаев, из них у 55-66% пациентов с ХОБЛ) ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ 35,6% пациентов с ХОБЛ по результатам Холтеровского мониторирования имели желудочковые аритмии (2-5 классов) Желудочковые аритмии у больных ХОБЛ связаны с более высоким уровнем смертности (52% vs 41%) и более частыми коронарными нарушениями (28% vs 18%). Laratta Ch. Et al Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: cardiovascular links. Biomed Res Int. 2014; Epub 2014 Mar 2.

Влияние электрокардиографических нарушений на длительность госпитализации при обострении ХОБЛ Laratta Ch. Et al Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: cardiovascular links. Biomed Res Int. 2014; Epub 2014 Mar 2.

Основные классы антигипертензивных препаратов 1. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) 2. Блокаторы рецепторов AT1 (БРА) 3. Антагонисты кальция (АК), 4. β-адреноблокаторы (β-АБ) 5.Диуретики

Препараты выбора для лечения артериальной гипертензии у больных БА и ХОБЛ «В настоящее время блокаторы рецепторов АТ1 и антагонисты кальция являются предпочтительным вариантом антигипертензивной терапии у пациентов с бронхиальной астмой и ХОБЛ» Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов, Москва, 2010, 50 с. Блокаторы рецепторов АТ1: в отличие от ИАПФ, не вызывают кашель (кашель объясняется накоплением в бронхах брадикинина) Антагонисты Ca: снижают гиперактивность бронхов и повышают бронходилатирующий эффект β2-агонистов

Salpeter SR et al. Cardioselective beta-blockers in patients with reactive airway disease: a meta-analysis. Ann Intern Med Nov 5;137(9): Кардиоселективные -блокаторы у больных ХОБЛ снижали ОФВ1 ~на 7,5% по сравнению с плацебо, не приводя к развитию респираторных симптомов

Бета-блокаторы снижают летальность у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями Небольшое снижение ОФВ1 отмечается даже при однократном применении, но ответ на бета-2- агонисты сохраняется Продолжительная терапия относительно высокими дозами кардиоселективных бета-блокаторов без внутренней симпатомиметической активности не приводит к уменьшению ОФВ1, чувствительность в бета-2-агонистам увеличивается Терапию нужно начинать с минимальных доз с постепенным титрованием Влияние кардиоселективных β-блокаторов на бронхиальную обструкцию Salpeter S. et al., Cardioselective beta-blockers for reversible airway disease, Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD002992, update 2011, published in Issue 11, 2011

Кардиоселективные -блокаторы увеличивают выживаемость у больных ХОБЛ Short PM et al. Effect of β blockers in treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a retrospective cohort study // BMJ May 10;342:d2549 Проспективное когортное исследование n= года

Диуретики при сопутствующей ХОБЛ Тиазидные диуретики могут быть назначены пациентам с ХОБЛ, особенно в сочетании с БРА. Они не изменяют вентиляционно-перфузионное соотношение, так как не оказывают непосредственного влияния на тонус легочных артериол, а также мелких и средних бронхов. При сопутствующей сердечной недостаточности с застоем в малом круге кровообращения петлевые диуретики являются средством выбора, поскольку снижают повышенное давление в легочных капиллярах Диагностика и лечение пациентов с артериальной гипертонией и хронической обструктивной болезнью легких (Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Российского респираторного общества), 2013

Антигипертензивная терапия для достижения целевого уровня АД у пациентов с ХОБЛ и ХОБЛ+БА Диагностика и лечение пациентов с артериальной гипертонией и хронической обструктивной болезнью легких (Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Российского респираторного общества), 2013 БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина I ИАПФ - ингибиторы ангиотензипревращающего фермента АК - антагонисты кальция ТД - тиазидные диуретики БАБ - бета-адреноблокаторы

Международные и российские рекомендации по лечению ХОБЛ GOLD htmlwww.goldcopd.org/guidelines-gold-summary-2015 Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Авдеев С.Н., Лещенко И.В., Овчаренко С.И., Шмелев Е.И. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ХОБЛ, РМЖ, 5, 2014 г

Сочетанная кардиальная патология и ХОБЛ Трудности в диагностике кардиальной патологии и ХОБЛ Трудности в терапии Всем пациентам с нарушением бронхиальной проходимости при ХОБЛ показана постоянная терапия бронхолитиками длительного действия Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2015

(C) (B) (D) (A) 2 <2 GOLD 1 GOLD 2 GOLD 3 GOLD 4 mMRC 2+ CAT 10+ mMRC* 0 1 CAT** <10 GOLD ОФВ1 Симптомы, одышка Обострения Группы больных A,B,C и D определяются на основании: 1. Симптомов (оцениваются по опроснику CAT и шкале MRC) 2. Частоты обострений за последний год При постановке диагноза ХОБЛ учитывается степень обструктивных нарушений Классификация по степени обструктивных нарушений Или 1 госпитализация по поводу обострения и более GOLD : международные рекомендации по диагностике и лечению ХОБЛ

Группа по GOLD A n=3601B n=2883C n=3557D n=6348 Общее количество летальных исходов, n (%) 174 (4.8)189 (6.6)199 (5.6)693 (10.9) Общее количество летальных исходов от сердечно- сосудистой патологии, n (%) 45 (1.3)64 (2.2)45 (1.3)166 (2.6) ОР для летальных исходов от сердечно-сосудистой патологии относительно группы А (р=0.003) 1.02 ns 2.18 (р<0.0001) Общая летальность от респираторных причин, n (%) 11 (0.3)22 (0.8)56 (1.6)265 (4.2) ОР для летальных исходов от респираторных причин относительно группы А (р=0.012) 5.21 (р<0.0001) (р<0.0001) ОР – отношение рисков Летальность у больных ХОБЛ от сердечно- сосудистой патологии выше у больных с более выраженными симптомами (группы В и D) D. Dusser et al., Risk Of Cardiovascular Mortality In COPD Using The New GOLD Classification: Data From The Tiotropium Safety And Performance In Respimat (TIOSPIR) Study, ATS 2014, А 1123

GOLD 2015 – принципы терапии ХОБЛ стабильного течения Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease ABCD Препараты первого выбора КДХЛ по треб. или КДБА по треб. ДДАХ или ДДБА ИГКС/ДДБА или ДДАХ ИГКС/ДДБА и/или ДДАХ Альтернативный выбор ДДАХ или ДДБА или КДБА и КДХЛ ДДАХ и ДДБА или ДДАХ и иФДЭ4 или ДДБА и иФДЭ4. ИГКС/ДДБА и ДДАХ или ИГКС/ДДБА и иФДЭ4 или ДДАХ и ДДБА или ДДАХ и иФДЭ4 КДХЛ – холинолитики короткого действия КДБА – бета 2 адреномиметики короткого действия ДДАХ– холинолитики длительного действия ДДБА – бета 2 адреномиметики длительного действия ИГКС – ингаляционные кортикостероиды иФДЭ-4 – ингибиторы фосфодиэстеразы-4

Ингаляционные β 2 -агонисты быстрого действия Препараты выбора для симтоматического действия сальбутамол, тербуталин, фенотерол, репротерол, пирбутерол Должны применяться только по потребности, дозы и кратность ингаляций должны быть по возможности наименьшими особенно у пациента кардиологического профиля

- Больные, получающие высокие дозы β 2 –агонистов (более 1,4 баллончика аэрозоля в месяц), безусловно, нуждаются в эффективной противовоспалительной терапии, в том числе и с целью уменьшения дозы β 2 –агонистов. - При увеличении потребности в бронходилататорах (чаще трех раз в неделю) показано дополнительное назначение противовоспалительных препаратов, а при употреблении β 2 –агонистов более 3–4 раз в день для купирования симптомов – увеличение их дозы. - β 2 –агонисты короткого действия могут привести к гипертоническому кризу, нестабильной ИБС (ОКС), ВСС, декомпенсации и прогрессированию ХСН, фибрилляции предсердий Свести к минимуму использование КДБА КДБА смертельно опасны для пациента с ИБС, СН, ФП, АГ.

Кардиобезопасность длительно действующих бронхолитиков для базисной терапии ХОБЛ

Сердечно-сосудистая безопасность ДДБА сравнима с плацебо (результаты исследования TORCH) % пациентов Calverly PM et al., Cardiovascular events in patients with COPD: TORCH study results, Thorax 2010., 65 (8),:

ДДБА не увеличивают смертность от сердечно-сосудистых осложнений HR 1.043, 95% CI (0.771–1.412), р пациента Время наблюдения лет Bermingham M et al, European Journal of Heart Failure (2011) 13, 885–891 Сальметерол

Safety of indacaterol in the treatment of patients with COPD. JF Donohue et al.\ International Journal of COPD 2011:6 Калий (ммоль\л) Влияние ингаляционных бронходилататоров длительного действия на уровень калия в крови (95% CI)

Safety of indacaterol in the treatment of patients with COPD. JF Donohue et al.\ International Journal of COPD 2011:6 ЧСС Влияние на ЧСС (95% CI)

Safety of indacaterol in the treatment of patients with COPD. JF Donohue et al.\ International Journal of COPD 2011:6 АД систолическое (мм. рт. ст.) Влияние на систолическое АД (95% CI)

3 2 1 Исследование TIOSPIR® Общее краткое описание и выводы Тиотропий Респимат® не был связан с более высокой смертностью по сравнению с тиотропием Ханди Халер®, включая пациентов с: Поражением сердца в анамнезе Имеющимися аритмиями Было отмечено отсутствие различий между группами лечения в отношении времени до первого обострения, времени до первого тяжелого обострения (госпитализации) или частоты возникновения обострения. Исходы обострений на фоне лечения Респиматом 5 мкг и Ханди Халером были сходны; Респимат® 2,5 мкг был соответственно менее эффективным В целом не было отмечено различий между группами лечения в отношении серьезных нежелательных явлений, MACE с летальным исходом и без него, а также частоты возникновения аритмий в ходе исследования. ХОБЛ, хроническая обструктивная болезнь легких; MACE, крупные нежелательные явления со стороны сердца; TIOSPIR, Безопасность и эффективность Тиотропия в Респиматеt® Wise RA et al. Tiotropium Respimat inhaler and the risk of death in COPD. New England Journal of Medicine, Online First, September 8, 2013, doi: /NEJMoa N Engl J Med 369 (16), (2013)

54 Исследование TIOSPIR® Общее краткое описание и выводы (II) В исследовании TIOSPIR представлены обоснованные данные по относительной безопасности и эффективности Тиотропий Респимат® в сравнении с Тиотропия Ханди Халер® у пациентов с умеренной и тяжелой ХОБЛ и наличием коморбидных ( сопутствующих) заболеваний Результаты данного крупномасштабного исследования поддерживают необходимость соблюдения осторожности при толковании исходов с точки зрения безопасности при выполнении мета-анализов более мелких наборов данных и обсервационных исследований. ХОБЛ, хроническая обструктивная болезнь легких; TIOSPIR, Безопасность и эффективность Тиотропия в Респиматеt® Wise RA et al. Tiotropium Respimat inhaler and the risk of death in COPD. New England Journal of Medicine, Online First, September 8, 2013, doi: /NEJMoa N Engl J Med 369 (16), (2013)

Частота аритмий на фоне бронхолитической терапии у больных ХОБЛ сопоставима для всех групп бронхолитиков Worth H, Chung KF, Felser JM, Hu H, Rueegg P. Cardio- and cerebrovascular safety of indacaterol vs formoterol, salmeterol, tiotropium and placebo in COPD. Respir Med. 2011;105(4):571–579. M.Decramer et al. The safety of long-acting β 2 -agonists in the treatment of stable chronic obstructive pulmonary disease, International Journal of COPD 2013:8 53–64 %

GOLD 2015: индакатерол – данные по эффективности и безопасности Индакатерол –ДДБА действующий в течение 24 часов. Эффект бронходилатации значительно выше, чем у сальметерола и формотерола и сходен с тиотропиумом (уровень док. А). Индакатерол значительно уменьшает уровень одышки, улучшает общее самочувствие и снижает частоту обострений (уровень док. В). Его профиль безопасности сопоставим с плацебо Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (p.23)

Доказательная база индакатерола: опубликованы результаты 13 клинических исследований Исследование Индакатерол дозаn ДлительностьСравнениепубликация INVOLVE300 / нед.PLC, FORMDahl R et al., Thorax, 2010 INHANCE75/150/300/ нед.PLC, FORM, TIODonohue J et al., Am J Respir Crit Care, 2010 INSURE150 / 30086NAPLC, SALM/FLU, SALB Balint B et al, Chapman K et al, Int J of COPD, 2010 INDORSE150 / PLC, FORMChapman K et al, Int J of COPD, 2011 INTENSITY нед.TIOBuhl R et al, ERJ, 2011 INLIGHT нед.PLC, SALMKormann O et al, ERJ 2011 INSIST нед.SALM via MDDPIKorn S., Respir Med 2011 INABLE недPLCODonell et al, Respir Med, 2011 INTEGRAL нед.PLC, SALMLa Force et al, Pulm Pharm and Therapeutics, 2011 INTIME150 / нед.PLC, TIOVogelmeier et al., Respir Research, 2011 INTRUST недTIO, TIO+INDMahler D et al, Thorax, 2012 INTRUST недTIO, TIO+INDMahler D et al, Thorax, 2012 INVIGORATE недTIODecramer et al., Lancet, 2013 Carter N., Drugs, 2013

Удлинение интервала QTc Высокий риск тахикардии и внезапной смерти Rezuş C, Moga VD, Ouatu A, Floria M. Anatol J Cardiol Mar;15(3):255-8.

Индакатерол, даже в дозировках, в несколько раз превышающие обычные, не значительно влияет на интервал QTc Время после приема препарата (часы) Средний изменение интервала QTc (формула Фредерика, мсек) Онбрез в дозировке: S. Pascoe,et al. Safety and Tolerability of Single Therapeutic and Supratherapeutic Doses of Indacaterol in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) ATS 2007 Abs 128

Oнбрез® Бризхалер® хорошая кардиобезопасность в течение 26 недель QTc интервал 30–60 мсек Пациенты с клинически значимыми значениями (%) Плацебо (n=418) Тиотропиум 18 мкг 1 раз в сутки (n=415) Индакатерол 150 мкг 1 раз в сутки (n=416)Индакатерол 300 мкг 1 раз в сутки n=416 ) QTc интервал >60 мсек Пациенты с клинически значимыми значениями (%) Worth H et al. Safety and tolerability of indacaterol once-daily in COPD patients versus placebo and tiotropium: a 26-week study. Eur Respir J 2009;334, Suppl.53:P2030 QTc интервал

Плацебо (n=432) Формотерол 12 мкг 2 раза в сутки (n=434) Индакатерол 300 мкг 1 раз в сутки (n=437) 5, Пациенты с клинически значимыми значениями (%) QTc интервал 30–60 мсек QTc интервал >60 мсек Chung KF et al. Safety and tolerability of indacaterol over 52 weeks of treatment in COPD. Eur Respir J 2009;34, Suppl.53:E4359 Oнбрез® Бризхалер® Oнбрез® Бризхалер® хорошая кардиобезопасность в течение 1 года QTc интервал

Увеличение интервала QT > 60 мс на фоне лечения длительно действующими бронхолитиками наблюдается редко, отсутствуют межгрупповые различия Индакатерол 150 мкг Индакатерол 300 мкг Формотерол 24 мкг Сальметерол 100 мкг Тиотропиум 18 мкг Плацебо Worth H, Chung KF, Felser JM, Hu H, Rueegg P. Cardio- and cerebrovascular safety of indacaterol vs formoterol, salmeterol, tiotropium and placebo in COPD. Respir Med. 2011;105(4):571–579. n=746n=853n=556n=335n=415n=1185 Наблюдение в течение 6 месяцев

Сибри Бризхалер (гликопиррониума бромид) Показан для базисной терапии ХОБЛ Содержит гликопиррониума бромид Каждая капсула содержит 50 мкг гликопиррониума Действует в течение 24 часов, назначается 1 раз в сутки Обладает хорошим профилем эффективности и безопасности первый антихолинергический препарат с началом действия через 5 минут зарегистрирован в РФ Carter N., Drugs, 2013

Сибри Бризхалер: исследования GLOW Исследованиеn ДлительностьСравнениепубликацияпримечание GLOW нед.Гликопирроний, плацебо DUrzo et al. Respiratory Research 2011, GLOW нед.Гликопирроний, тиотропиум, плацебо Kerwin et al. Eur Respir J 2012; Открытый тиотропиум GLOW31083 нед.х 2Гликопирроний, плацебо Beeh et al. al International journal of COPD 2012 GLOW нед.Гликопирроний, тиотропиум Постер ERS 2012Японские пациенты с ХОБЛ GLOW нед Гликопирроний, тиотропиум Chapman KR et al., BMC Pulmonary Medicine 2014 Заслепленный тиотропиум GLOW нед.Гликопирроний+ индакатерол; гликопирроний+ плацебо Vincken et al., International Journal of COPD, 2014 GLOW нед.Гликопирроний плацебо International Journal of COPD 2015:10 57–68 Китайские пациенты с ХОБЛ Riario-Sforza, Ridolo, Riario-Sforza Expert Rev. Respir. Med. 9(1), 23–33 (2015)

Гликопиррониума бромид – схожая частота нежелательных явлений с тиотропием и плацебо Гликопирроний 50 мкг 1 раз в сутки n=1075 Tиотропий 18 мкг 1 раз в сутки n=267 плацебо n=535 Пациенты с НЯ, n (%) 643 (59.8) 174 (65.2) 357 (66.7) Ухудшение ХОБЛ 241 (22.4) 74 (27.7)162 (30.3) Инфекция верхних дых. путей 64 (6.0) 19 (7.1)43 (8.0) Кашель 40 (3.7) 11 (4.1)24 (4.5) Инфекция верхних дых. путей, бактериальное 38 (3.5) 14 (5.2)31 (5.8) Головная боль 35 (3.3) 7 (2.6)20 (3.7) Боль в спине 32 (3.0) 8 (3.0)15 (2.8) Сухость во рту 24 (2.2) 4 (1.5)6 (1.1) Инфекция нижних дыхательных путей 23 (2.1) 9 (3.4)14 (2.6) Артериальная гипертензия 23 (2.1) 11 (4.1)13 (2.4) Диарея 16 (1.5)4 (1.5)7 (1.3) Пневмония 11 (1.0) 5 (1.9)11 (2.1) Артралгия 10 (0.9) 4 (1.5)9 (1.7) Тошнота 7 (0.7) 2 (0.8)8 (1.5) Инфекция верхних дых. путей, вирусные 9 (1.7)13 (4.9)11 (4.1) DUrzo A, Kerwin E, Overend T, DAndrea P, Chen H, Goyal P. Once-daily glycopyrronium for the treatment of COPD: pooled analysis of the GLOW1 and GLOW2 studies. CMRO 2013

Сердечно-сосудистая безопасность гликопиррония сопоставима с плацебо и тиотропием Гликопирроний 50 мкг 1 раз в сутки n=1075 Tиотропий 18 мкг 1 раз в сутки n=267 плацебо n=535 Стенокардия 00 2 ( 0.4 ) Острый коронарный синдром 2 ( 0.2 ) 00 Инфаркт миокарда 2 ( 0.2 )1 ( 0.4 )1 ( 0.2 ) Фибрилляция предсердий 4 ( 0.4 ) 00 DUrzo A, Kerwin E, Overend T, DAndrea P, Chen H, Goyal P. Once-daily glycopyrronium for the treatment of COPD: pooled analysis of the GLOW1 and GLOW2 studies. CMRO 2013

Дозирующие ингаляторы Аэрозольные Порошковые ДАИ ДАИ, активированные вдохом (Аутохалер, «Легкое дыхание») Капсульные Резервуарные Мультидозовые (блистерные) Респимат W Vincken et al. Prim Care Resp J 2010; 19(1):

Какой ингалятор назначить пожилому пациенту? Простой в использовании С низким сопротивлением, чтобы через него было легко сделать вдох Позволяющий проконтролировать правильность ингаляции Sanduzzi et al. Multidisciplinary Respiratory Medicine 2014, 9:60

Слышу Пациент слышит звук вращения капсулы Чувствую Пациент чувствует сладковатый привкус препарата Вижу Пациент видит пустую капсулу после ингаляции Бризхалер – полный контроль ингаляции Бризхалер обеспечивает полный контроль ингаляции Инструкция по медицинскому применению препарата Онбрез Бризхалер

Бризхалер – ингалятор с низким сопротивлением пиковый инспираторный поток может быть достигнут при любой степени обструкции Тяжесть обструктивных нарушений Пиковый инспираторный поток (л/мин) минимальнаямаксимальнаясредняя легкая 103 умеренная тяжелая крайне тяжелая Pavkov R et al, Curr Med Resp Opin. 2010;26(11)

Заключение ХОБЛ часто сочетается с сердечно-сосудистой патологией, что ухудшает течение заболевания Терапия больного с сочетанием ХОБЛ и сердечно- сосудистой патологии должна быть комплексной, так как кашель и одышка могут быть обусловлены и патологией легких, и нарушениями со стороны сердца. Современные бронхолитические препараты для базисной терапии ХОБЛ показаны с самых ранний стадий заболевания и имеют высокий уровень кардиобезопасности. Простота, удобство и наглядность ингалятора обеспечивают лучшую приверженность к длительной бронхолитической терапии при ХОБЛ