Бочарова М.О., 6 курс л/ф

«Отвечайте: придёт ли мой Генрих? Ответа не было. Вдруг все силы покинули Ренату, и она упала бы на пол, как сражённая пулей, если бы я не подхватил её /.../ Утром, после той ночи, когда тщётно ждали мы графа Генриха, Рената была решительно не в силах подняться с кровати, не могла пошевелить левой рукой и жаловалась, что в голову её словно заколочен острый гвоздь» В.Брюсов, «Огненный Ангел». Конверсионное расстройство состояние, при котором психологический конфликт или психологическая потребность трансформируется в эффектные физиологические симптомы, затрагивающие произвольные моторные или сенсорные функции. (Р.Комер: Патопсихология поведения: нарушения и патология психики) М.Врубель. Портрет В.Брюсова, 1905 г.

Какова природа конверсионных расстройств ? Древний Египет: «Блуждающая матка» - папирус из Кахун (около 1900 г. до н. э.) и папирус Эберса (1700 г. до н.э.) Древняя Греция: Гиппократ ввёл понятие hysteria ( греч. hystera матка ) Гален считал истерию болезнью матки, но опроверг представления о её «блуждании» по организму женщины Св.Августин: чувственность = одержимость демонами. V – XVI вв. н.э. - Практика экзорцизма.

«Сальпетриерская школа»: Jean-Martin Charcot, Pierre Marie, Pierre Janet, Joseph Babinski (Больница Сальпетриер, Париж) Жан - Мартен Шарко, : Подробно описал большой истерический припадок (« истероэпилепсия ») « Истерия – функциональное расстройство, имитирующее органические заболевания » Пьер Жане, : « Диссоциация » - выход определенных функций из - под контроля личности, их автономное существование в виде подсознательного процесса »

«Ни один человек не имел на меня такого влияния… Мне случалось выходить с его лекций с таким ощущением, словно я выхожу из Нотр-Дама, полный новым представлением о совершенстве». З.Фрейд о Ж.-М.Шарко Основной фактор в генезе истерии – психическая травма «Конверсия»: отсутствие аффективной реакции приводит к вытеснению переживания в бессознательное, в результате чего аффект отделяется от содержания и соматизируется. Катартический метод – «отреагирование», «очищение» путём повторного переживания травмирующей ситуации. З.Фрейд Классический психоанализ и неопсихоанализ Симптомы это «сигнал тревоги, информирующий, что в сознательных установках нечто существенное работает неадекватно или не работает и что должно произойти расширение сознания» К.Г.Юнг

Спор о терминах Сравнение позиций конверсионных расстройств в DSM-IV и МКБ -10 DSM-IV МКБ Конверсионное расстройство F44.4 Диссоциативные двигательные расстройства F44.5 Диссоциативные судороги F44.6 Диссоциативная анестезия и потеря чувствительности

Конверсионные расстройства встречаются : С частотой 22 случая на 100 тыс.населения в год в США С частотой 11 случаев на 100 тыс.населения в год в Исландии. Чаще в сельской местности и среди малообразованного населения ( Stephansson et al., 1976 г.) Чаще всего - у женщин с демонстративным расстройством личности, до 35 лет У 2-4% пациентов с жалобами на двигательные нарушения У 10-15% пациентов, наблюдаемых по поводу эпилепсии

«Истерия – обезьяна всех болезней» Двигательные расстройства Сенсорные расстройства Истерические боли Кожные анестезии Гипостезии Гиперстезии Парестезии Расстройства зрения, слуха и обоняния Вегетативные расстройства Истерический кашель, икота, зевота, задержка мочи, полиурия Пароксизмальные состояния Неэпилептические пароксизмы, пароксизмальные дискинезии Симптомы со знаком «+» дистония тремор миоклония Симптомы со знаком «-» (выпадения функций) парезы и параличи астазия-абазия блефароспазм кардиоспазм афония Редкие формы: тризм, спастическое сходящееся косоглазие, камптокормия

NB! Принцип двухэтапной диагностики конверсионных расстройств I.Негативная диагностика: исключение органической патологии ИЛИ их выявление с определением клинических симптомов, которые не могут быть объяснены органической патологией II.Позитивная диагностика А. Анализ психогенного неврологического симптома Выявление характерных особенностей психогенного неврологического симптома Поиск полисиндромности Применение клинических тестов и провоцирующих методов Б. Анализ характерных сопутствующих симптомов и синдромов: Экспрессивное поведение и экспрессивная выразительность речи Психовегетативные и нейроэндокринные синдромы Истерические стигмы ( В. Анализ динамических факторов: Динамичность симптома Особенности течения болезни Г. Анализ психогенных факторов (анамнестических данных) Личностные особенности

Позитивная диагностика - принципы Больной не может воспроизводить феномены, характерные для органических поражений, и демонстрирует расстройства, не объяснимые с точки зрения топики При конверсионном расстройстве сохраняются автоматизированные движения: диссоциация между невозможностью произвольных и сохранностью непроизвольных (опорных, экспрессивных, оборонительных) движений Законы медицинской этики допускают использование провокационных методов

Психогенные дискинезии Группа психогенных дискинезии включает: психогенный тремор, психогенный миоклонус, психогенную дистонию, психогенный паркинсонизм и ряд других гиперкинезов. Алгоритм дифференциального диагноза: Двигательный рисунок(отличие от стандартных, оригинальность, необычность, наличие патогномоничных феноменов).патогномоничных феноменов Динамика гиперкинеза (при воздействии некоторых эндогенных и экзогенных факторов: плацебо, реакция на отвлечение, непостоянство частотно-амплитудных характеристик и распределения). Динамика гиперкинеза Синдромальное окружение (множественные двигательные расстройства, экспрессивное и вегетативное сопровождение). Течение заболевания (внезапное, часто эмоциогенное начало, вариабельность течения, но медленное прогрессирование). ВИДЕО Источник: работы проф. Г.М.Дюковой

Психогенные феномены в диагностике дискинезии некоторые варианты астазии-абазии (например, метущая походка Тодда); камптокормия; губо-язычный спазм Бриссо; некоторые варианты гиперкинетической походки(«сальтаторный спазм» «chorea salutante»); феномен «моторной бури»; «кивательной-качательный» гиперкинез (феномен «наездника»). Назад

Динамика конверсионных гиперкинезов Вариабельность частоты, амплитуды и распределения в течение одного осмотра или при повторных визитах к врачу Внезапное начало и внезапное прекращение клинических проявлений Спонтанные ремиссии на несколько часов или дней Феномен избирательной несостоятельности Развёрнутые, выраженные демонстративные проявления Откликаемость на плацебо, психотерапию Отсутствие типичных дистонических проявлений динамичности (корригирующие жесты, парадоксальные кинезии, эффект ночного сна и т.д.) Назад

Диагностика конверсионного тремора 1. Баллистическое движение непораженной конечности 2.Тэппинг-тест 3. Использование дополнительного груза

Пациентка : видео 2

Психогенные неэпилептические пароксизмы

Семь отличительных признаков психогенного не эпилептического судорожного пароксизма: 1. Реактивное начало припадка 2. Отсутствие закономерной смены тонической и клонической фаз, большое количество размашистых, некоординированных движений 3. Большая экстенсивность движений 4. Сильные ушибы, пена у рта, непроизвольное мочеиспускание бывают редко 5. Зрачковые рефлексы сохранны (как правило) 6.Сон, двигательное возбуждение, олигофазия редко возникают в конце конверсионного припадка 7. Длительность припадка больше, расстройство сознания не характерно (По Г.Е.Сухаревой)

Диагностика психогенных не эпилептических пароксизмов Наиболее информативный метод – долгосрочное мониторирование ЭЭГ ( до несколько суток ) Провокационные тесты : провоцирование припадка в момент записи ЭЭГ Прямое внушение : интенсивное психиатрическое интервью и гипноз во время записи ЭЭГ Плацебо с вербальной инструкцией : « эпилептогенный » препарат ( физраствор )/ камертон как индуктор припадка Верификация : купирование приступа с помощью « противоэпилептического » плацебо - препарата

Лечение конверсионных расстройств Лечение конверсионных расстройств должно быть : А. Комплексным : фармакологические методы лечения, психотерапия, социальные вмешательства Б. Многопрофильным : требует участия психиатров, неврологов, психотерапевтов, физиотерапевтов, социальных работников и т. д. Основные направления : Психотерапия, в т. ч. Гипноз Психофармакотерапия – индивидуальный подбор препарата Физиотерапия

Толковый словарь живого великорусского языка В. И. Даля : « Истерия - женская нервическая болезнь, известная бесконечным разнообразием припадков, более шумных, чем опасных » DSM-IV « Наличие психологических факторов, конфликтов или стрессов, предшествующих возникновению и усилению неврологических симптомов » – Критерии конверсионных неврологических расстройств, пункт 2 DSM-V Функциональные неврологические расстройства : - наличие одного или более моторных, сенсорных симптомов или судорожных эпизодов - отсутствие органической природы симптомов - разнообразие признаков не соответствует картине известных заболеваний - выраженное снижение качества жизни NB! Доказательство наличия психотравмирующего фактора не обязательно

Нейрофизиологические корреляты конверсионных расстройств Основной тезис ученых: конверсионные симптомы – произвольные движения, субъективно воспринимаемые как непроизвольные Основная задача: поиск механизмов, препятствующих субъективному восприятию произвольности The involuntary nature of conversion disorders, Neurology 2010 «Природа отсутствия произвольной регуляции при конверсионных расстройствах», 2010: Гипофункция височно-теменного соединения Височно-теменное соединение генерирует сигналы положительной обратной связи Нарушение функциональной связности ВТС с сенсомоторной корой, червем мозжечка и лимбической структуры

Особенности церебрального кровотока при конверсионных ( А ) и органических (B) дистониях ( The functional neuroimaging correlates of psychogenic versus organic dystonia, Brain, 2013)

Спасибо за внимание!