Индивидуальное поведенческое консультирование Жанна Владимировна Максимова Врач-кардиолог, к.м.н. Доцент кафедры терапии ФПК и ПП УГМУ Специалист Свердловского областного центра медицинской профилактики

Поведенческое консультирование Информирование и обучение пациента: повышение его приверженности к рекомендациям формирование поведенческих навыков Цель: снижение риска заболеваний и их осложнений

Поведенческое консультирование Ступенчатое вмешательство с доказанной эффективностью Разработано специально для амбулаторных больных В основе – простые методы психотерапии, приспособленные для первичной помощи Может проводиться любым медицинским работником, который обучен соответствующим навыкам Обычно требует 5–10 минут

Польза от поведенческого вмешательства После короткого консультирования стойкие поведенческие изменения наблюдаются у 5-15% пациентов Снижение распространённости факторов риска на популяционном уровне – от 1 до 20% Консультирование по вопросам образа жизни повышает удовлетворенность пациентов медицинской помощью Приносит огромную пользу для населения в целом и большого числа отдельных пациентов в частности, когда проводится систематически и распространяется на всех обратившихся за медицинской помощью Whitlock E.P., Orleans C.T., Pender N., Allan J. Evaluating Primary Care Behavioral Counseling Interventions: An Evidence- based Approach. Am J Prev Med 2002; 22(4) Jepson R.G., Harris F.M., Platt S., Tannahill C. The effectiveness of interventions to change six health behaviours: a review of reviews. BMC Public Health 2010; 10(538)

Поведенческие факторы риска Курение Злоупотребление алкоголем Нерациональное питание Низкая физическая активность Неадекватная реакция на стресс

Вклад первичной и вторичной профилактики в снижении смертности от ИБС Modelling the decline in coronary heart disease deaths in England and Wales, : comparing contributions from primary prevention and secondary prevention. Belgin Unal, Julia Alison Critchley, Simon Capewell, British Medical Journal

Наиболее клинически значимый показатель для оценки целесообразности лечения – Число больных, которых надо лечить, чтобы одного вылечить (ЧБНЛ), англ.: NNT – Number Needed to Treat ( NNT ) – www. thennt. com Аспирин СтатиныСредиземноморская диета Польза Первичная профилактика (1 год) Вторичная профилактика Первичная профилактика (5 лет) Вторичная профилактика (5 лет) Первичная профилактика Вторичная профилактика Предотвращает сер-сос. события 1 из из Предотвращает смерть нет 1 из 333 нет 1 из 83 1 из 61 1 из 30 Предотвращает нефатальный инфаркт 1 из из 771 из 601 из 391 из 18 Предотвращает нефатальный инсульт 1 из из 2001 из 2681 из 125 +предотвращает рак у 1 из 30 Вред 1 из 3333 Большое кровотеченииии ие 1 из 400 Большое кровотеченииии ие 1 из 50 диабет 1 из 10 повреждение мышц нет

Поведенческое консультирование По вопросам отказа от курения, уменьшения потребления алкоголя, рационального питания, увеличения физической активности, коррекции веса

Поведенческое консультирование и короткий совет врача Короткий совет врача по отказу от курения – бросит курить 1 из 40, поведенческое консультирование – бросит курить 1 из 13 Эффективность совета по питанию, физической активности и снижению веса не доказана

Особенности поведенческого консультирования Доброжелательность, сочувствие, сопереживание увеличивают приверженность пациента Поддерживать партнёрские взаимоотношения Неавторитарный стиль консультирования, не навязывание: советы, а не директивы Подчеркивать ответственность пациента за своё здоровье Содействовать формированию у пациента уверенности в своих силах по изменению образа жизни Уважать взгляды пациента: не осуждать, а поощрять «Не пугать плохим, а привлекать хорошим» Не преодолевать сопротивление пациента, а временно отступить, вновь вернуться, но с других позиций

Особенности поведенческого консультирования Индивидуализированный подход Советы должны быть убедительными, простыми, чёткими, ясными и выполнимыми При наличии у пациента нескольких факторов риска, выяснить, что пациенту проще изменить на данном этапе Поддерживающие контакты, так как они увеличивают вероятность успеха Личный пример; врач, ведущий здоровый образ жизни, более убедителен при консультировании Оценка мотивации и помощь в поиске мотива Учёт стадии готовности пациента к изменениям

Причины низкой мотивации Неправильные представления Психическое состояние (депрессия) Низкий уровень грамотности Физическое состояние Финансы Нет поддержки в семье Негативный опыт Отрицание личной ответственности

Помощь в поиске индивидуального мотива Во время сбора анамнеза искать (услышать) значимые источники мотивации Представить персональные факты из анамнеза, данные SCORE, FRAX, лабораторных исследований, денситометрии У каждого свой мотив! Подчеркивать личную ответственность пациента NB: Не следует активно подталкивать пациента к изменениям! При принятии пациентом решения в пользу сохранения прежнего образа жизни – оставаться нейтральным

Таблица оценки 10-летнего фатального риска ССЗ в Европейских регионах с высоким риском ССЗ на основании пола, возраста, САД, ОХС, и статуса курения (SCORE) При наличии сахарного диабета умножать полученное число на 2 у мужчин и на 4 у женщин Для перевода риска развития летального осложнения в общий риск развития ССЗ необходимо умножать на 3 у мужчин и 4 у женщин Высокий фатальный риск ССЗ 5% Высокий общий риск ССЗ 20 %

Как учитывать готовность пациента к изменениям?

Предразмышление/ пред обдумывание Пациент – игнорирует / отрицает проблему, не собирается ничего менять, не осознаёт последствия, с неохотой обсуждает проблему Вмешательство – помочь осознать негативные последствия воздействия фактора риска, обсудить преимущества изменения, обеспечить информационными материалами «Что вам нравится в курении / употреблении спиртных напитков?» «Как вы думаете, сколько вы будете курить / употреблять спиртные напитки?» «Вы пытались когда-нибудь прекратить?» (Если да) «Что случилось?»

Размышление/ обдумывание Пациент – задумывался, осознаёт проблему, но не готов к «лишениям» в ближайшие 6 месяцев, остро ощущает минусы Вмешательство – обсуждать преимущества и недостатки, вдохновить, подвигнуть сделать первый шаг к действию «Что бы вас заставило подумать о том, что может быть уже пора бросить?» «Какие вы видите преимущества в изменении?» «Какие вы видите недостатки в изменении?»

Принятие решения = готовность Пациент – намеревается предпринять попытку обычно в ближайший месяц Вмешательство – поддержать, обсудить конкретную дату начала изменений, посоветовать продумать провоцирующие факторы, чтобы быть готовым к встрече с искушениями, продумать здоровые альтернативы «В какой день Вы планируете начать, почему?» « Вы предвидите какие-либо ситуации, когда вы можете испытать искушение переесть / закурить / выпить? »

Действие (практическая реализация задуманного) Пациент – предпринимает усилия на протяжении 6 месяцев Вмешательство – похвалить и поддержать, обсудить «ловушки», как противостоять соблазнам « Как удается план? » « Возникло ли что-нибудь, что вы не ожидали? » « Были ли срывы? » (Если да) « Чему вас это научило, что вы узнали из этого опыта? », « Как вам удалось вернуться в прежнее русло? »

Поддержание Пациент – поддерживает изменение более 6 месяцев Вмешательство – цементировать результат, продолжать хвалить и поддерживать, предупреждать рецидивы, в случае отклонений от заданного курса вдохновлять анализировать провоцирующие ситуации и быть готовыми к ним «Были ли какие-либо ситуации, которые вы не предвидели или не ожидали?» (Если да) «Что это была за ситуация, которая явилась толчком к срыву?»

Структурированное пятиступенчатое консультирование (5«A») Спросить (Ask) – выяснить, какие поведенческие изменения необходимы Советовать (Advise) – коротко описать пациенту последствия, связанные с продолжением воздействия фактора риска, и преимущества от изменения Оценить (Assess) готовность к изменениям, предыдущие попытки поведенческих изменений, барьеры Помочь (Assist) – дать конкретные рекомендации по изменению того или иного фактора риска Поддержать (Arrange) усилия пациента на последующих визитах; при каждом посещении осведомляться о достигнутых результатах, проблемах, или о готовности к изменениям

Составляющие профилактического консультирования Что менять? Информирование пациента об имеющихся у него факторах риска Зачем? Мотивирование и побуждение пациента к активным действиям по отказу от вредных привычек и соблюдению врачебных рекомендаций Как? Обучение пациента практическим навыкам

Клиническая ситуация Женщина 48 лет Курит с 20 лет до 10 сигарет в день и не настроена бросать: сигарета и успокаивает, и стимулирует Имеет напряжённую работу, в конце дня предпочитает пропустить несколько бокалов вина. Уверена, что это успокаивает и благотворно влияет на сосуды Завтракает обычно бутербродом с колбасой, днём перекусывает на работе теми же бутербродами или печеньем с чаем, основной приём пищи приходится на вечер. Любитель мясной пищи и не представляет себе дня без мяса. Овощи и фрукты употребляет нерегулярно Двигается мало, после работы скорей домой, поесть и полежать перед телевизором Особых проблем со здоровьем не испытывает, однако при обследовании выявлено: АД 155/92 мм.рт.ст., холестерин 6,8 ммоль/л и глюкоза 6,5 ммоль/л