Острый холецистит и его осложнения Лекция 2

Актуальность проблемы определяется распространенностью желчекаменной болезни, встречающейся в индустриально развитых странах у 12-15% мужчин и у 25% женщин и служащей в 95% наблюдений причиной острого холецистита и его осложнений

Авторы Частота осложнений и летального исхода год 1. Арипов У.А. 25,8% 25,8%7,0% Каримов Ш.И. 27,4%6,9% Тальман Ю.Р. 26,4% 6,3% Бородах В.А. 17,4% 0,9%0,9%0,9%0,9% Сотноченеко Б.А. 22,4% 1,0%1,0%1,0%1,0% Гостишев В.К. 33,4% 0,8% Сандаков П.И. - 0,5% Кузнецов Н.А. 27,3% 0,7% 2011 Частота осложнений и летального исхода

Развитие учения об остром холецистите Начало развития хирургии желчных путей относится к концу XIX века. До этого времени были единичные случаи вмешательства на желчном пузыре. Так, в 1618 г. Английский хирург Fabricus вскрыл 70-летному больному желчный пузырь и удалил из него два камня. Начало развития хирургии желчных путей относится к концу XIX века. До этого времени были единичные случаи вмешательства на желчном пузыре. Так, в 1618 г. Английский хирург Fabricus вскрыл 70-летному больному желчный пузырь и удалил из него два камня. В 1867 г. Bobbs впервые наложил свищ больной водянкой пузыря. В 1867 г. Bobbs впервые наложил свищ больной водянкой пузыря. В 1878 г. Холецистостомию произвели Blodgett Rosenbach u Sims. В 1878 г. Холецистостомию произвели Blodgett Rosenbach u Sims. В разработке учения об остром холецистите в России большую роль сыграли такие выдающиеся хирурги, как С.П.Федоров, А.В.Мартинов, В.И.Добротворский и др. В разработке учения об остром холецистите в России большую роль сыграли такие выдающиеся хирурги, как С.П.Федоров, А.В.Мартинов, В.И.Добротворский и др. За границей развитию хирургии желчных путей много способствовали Kehr Korte (Германия), Doyen Gosset (Франция), Mayo Robson (Англия) За границей развитию хирургии желчных путей много способствовали Kehr Korte (Германия), Doyen Gosset (Франция), Mayo Robson (Англия) В Узбекистане огромный вклад в развитие хирургии желчного пузыря и желчных путей внес академик Ш.И.Каримов. Под его руководством были усовершенствованы современные миниинвазивные методы лечения острого холецистита и его осложнений, как ЧЧХГ и ЧЧХС, ЭРПХГ и ЭПСТ. Данные методы лечения широко применяются в клинической практике по всему государству. В Узбекистане огромный вклад в развитие хирургии желчного пузыря и желчных путей внес академик Ш.И.Каримов. Под его руководством были усовершенствованы современные миниинвазивные методы лечения острого холецистита и его осложнений, как ЧЧХГ и ЧЧХС, ЭРПХГ и ЭПСТ. Данные методы лечения широко применяются в клинической практике по всему государству.

Желчный пузырь и желчные протоки 1 - ductus hepaticus sinister; 2 ductus hepaticus dexter; 3 ductus hepaticus communis; 4 ductus cysticus; 5 ductus choledochus; 6 ductus pancreaticus; 7 duodenum; 8 collum vesicae felleae; 9 corpus vesicae felleae; 10 fundus vesicae felleae.

Топография образований, заключенных в печеночно- двенадцатиперстной связке. 1 ductus hepaticus communis; 2 ramus sinister a. hep. propriae; 3 ramus dexter a. hep. propriae; 4 a. hepatica propria; 5 a. gastrica dextra; 6 a. hepatica communis; 7 ventriculus; 8 duodenum; 9 a. gastroduodenalis; 10 v. portae; 11 ductus choledochus; 12 ductus cysticus; 13 vesica fellea. ДВА

Классификация острого холецистита (Федоров С.П. 1934) I. Острый первичный холецистит с исходом I. Острый первичный холецистит с исходом а) выздоровление, б) первичную водянку, в) вторичную воспалительную водянку. а) выздоровление, б) первичную водянку, в) вторичную воспалительную водянку. II. Хронический неосложненный рецидивирующий холецистит II. Хронический неосложненный рецидивирующий холецистит III. Осложненный рецидивирующий холецистит. а) гнойный б) язвенный в) гангренозный г) эмпиема III. Осложненный рецидивирующий холецистит. а) гнойный б) язвенный в) гангренозный г) эмпиема IV. Склероз пузыря IV. Склероз пузыря V. Актиномикоз пузыря V. Актиномикоз пузыря VI. Туберкулез VI. Туберкулез VII. Воспаление желчных протоков. 1) подострый, 2) острый, 3) гнойный холангиты VII. Воспаление желчных протоков. 1) подострый, 2) острый, 3) гнойный холангиты

Классификация острого холецистита По этиологии: По этиологии: А) Бескаменный А) Бескаменный Б) Калькулезный. Б) Калькулезный. По степени воспаления. По степени воспаления. а) Простой б) Деструктивный а) Простой б) Деструктивный По морфологическому признаку По морфологическому признаку а) катаральный а) катаральный б) флегмонозный б) флегмонозный в) гангренозный в) гангренозный д) гангренозно-перфоративный. д) гангренозно-перфоративный. Осложнения острого холецистита Осложнения острого холецистита - перфорация желчного пузыря и перитонит, - перфорация желчного пузыря и перитонит, - гнойный холангит, - гнойный холангит, - синдром Мириззи, - синдром Мириззи, - билиодигестивные свищи, - билиодигестивные свищи, - холедохолитиаз, - холедохолитиаз, - механическая желтуха, - механическая желтуха, - острый панкреатит, - острый панкреатит, - печеночная недостаточность. - печеночная недостаточность.

Осложнения калькулезного холецистита Перитонеальные формы - Флегмонозный холецистит - Гангренозный холецистит - Острая эмпиема желчного пузыря - Перфоративный холецистит (перивезикальный инфильтрат, перивезикальный абсцесс, местный перитонит, разлитой перитонит) Обтурационные формы - Обтурационный холецистит (непроходимость пузырного протока, водянка желчного пузыря) -Непроходимость желчного протока (холедохолитиаз, стеноз большого дуоденального сосочка, панкреатит)

Гипертензия (камни, блок из вне) Гипертензия (камни, блок из вне) Инфекция Инфекция Тромбоз пузырной артерии Тромбоз пузырной артерии Травма Травма Вторичное воспаление Вторичное воспаление Этиопатогенез острого холецистита

Патогенез острого холецистита Обтурация шейки или протоков желчного пузыря Резкое повышение давления желчного пузыря ( 700 мм.вод.ст.) Развития инфекционного процесса в желчном пузыре Развития стазов в сосудах Деструкция стенки желчного пузыря Локальный или распространенный перитонит

Роли инфекционных причин в развитие острого холецистита Гнойное осложнение 9-20% Сепсис – 3-10% Esherichia coli Streptococcus faecalis Klebsiella Bacteroides Clostridia Первый приступ – до 48 часов стерильный, после 72 часов - инфекция Соотношения положительных и отрицательных результатов микробиологических исследований: Первый приступ – 1:2 Рецидивный – 4:1

Морфологические изменения в желчном пузыре - Катаралный холецистит - Флегмонозныйхолецистит - Гангренозный холецистит - Острая эмпиема -Перфоративный холецистит (перивезикальный инфильтрат, перивезикальный абсцесс, локальный перитонит, разлитой перитонит)

Локализация боли при острым холецистите

Клиника острого холецистита Субъективные признаки Субъективные признаки Боли в правом подреберье Иррадиация болей Тошнота и отрыжка Горечь и сухость во рту Изжога Рвота Связь боли с приемом пищи Вздутие живота Объективные признаки Увеличенный желчный пузырь Напряжение брюшной стенки Симптомы: Мерфи, Мюсси, Грекова- Ортнера, Рефлекторная стенокардия Повышение температуры Лейкоцитоз Повышенное СОЭ

Инструментальная диагностика Неинвазивные Ультразвуковое исследование Ультразвуковое исследование Рентгенография Рентгенография Компьютерная томография Компьютерная томография Магнитно-резонансная томография Магнитно-резонансная томография Инвазивные Холангиография (анте и ретроградная) Холангиография (анте и ретроградная) Лапароскопия Лапароскопия

УЗИ картина острого холецистита Утолщенные стенки и паравезикулярный выпот Конкремент в шейке пузыря

Картина осложненного острого холецистита Паравезикулярный абсцесс Паравезикулярный инфильтрат

Компьютерная томография конкременты Желчный пузырь

Лапароскопическая картина острого холецистита Гангренозный холецистит

Желтушность или признаки холангита в анамнезе Повышения количества билирубина или трансаминазы Панкреатит в анамнезе Увеличения общего желчного протока больше чем 8 мм Мелкие камни в желчном пузыре и расширения диаметров желчные протоки Показания к ЭРПХГ

Ретроградная холангиография (РПХГ)

Антеградная холангиография (ЧЧХГ)

Активная- ожидающая тактика Перфорация, перитонит Экстренная операция Консервативная терапия Отрицательная динамика Плановая операция Острый холецистит Положительная динамика Отсроченная операция

Лечение острого холецистита Консервативное 1. Спазмолитики 2. Антибиотики 3. Инфузии 4. Детоксикация 5. Симптоматики

Признаки неэффективности консервативного лечения Усиления или сохранения болевого синдрома; Лейкоцитоз, повышения СОЭ; Повышения или сохранения температуры тела; УЗИ признаки неэффективности консервативного лечения

Увеличения размеры ЖП Удвоения стенки ЖП Увеличения перивезикаль ной жидкости Негомогенности содержимое

Лечение острого холецистита Оперативное 1. Лапароскопическая холецистэктомия 2. Открытая холецистэктомия 3. Холецистостомия 4. Папиллосфинктеротомия 5. Эндобилиарные вмешательства

Лапароскопическая холецистэктомия

Лапароскопическая холецистэктомия по клиники

Инструментария для выполнения мини доступной холецистэктомии

Открытая холецистэктомия Холецистэктомия от дно Холецистэктомия от шейки

Виды холецистостомии Лапаро- скорик ЧЧХЦС по УЗИ ЧЧХЦС под рентгена Мини- лапаротомном

Методы лечения у больных с высоким операционным риском 1 стадия ЧЧХЦС, дренирования и санация желчевыводящих путей 2 стадия Холецисто- стомия Холецист- эктомия Мукоклазия

ЧЧХЦС по методу Рig tail

С помощью антисептика, физиотерапевтические методы Санация желчного пузыря

Коагуляционная обструкция и мукоклазия ЖП До коагуляционной обструкцияии После коагуляционной обструкции После мукоклазии

Лечебная тактика при остром холецистите Перфорация, перитониты Открытые оперативные вмешательства Консервативная терапия до часов Сочетание с холедохолитиазом, механической желтухой, панкреатитом РЭВ и/или ЧЧЭБВ ЛХЭ Открытые оперативные вмешательства При неэффективности ЛХЭ группа высокого хир. риска При необходимости ЛХЭ через 6-8 недель Продолжение консервативной терапии ЛХЭ через 4-6 недель ЧЧХцС Острый обтурационный холецистит Открытые оперативные вмешательства При невозмож- ности При не купировании приступа ЧЧХцС При не купировании приступа в группе высокого риска ЛХЭ через 6-8 недель При невозможности санации холедоха При невозмож- ности При купировании приступа При декомпен- сированном состоянии Мукоклазия ж/п

Осложнения острого холецистита Перфорация и желчный перитонит, Перфорация и желчный перитонит, Гнойный холангит, Гнойный холангит, Синдром Мириззи, Синдром Мириззи, Билиодигестивные свищи и ОКН, Билиодигестивные свищи и ОКН, Холедохолитиаз, Холедохолитиаз, Механическая желтуха, Механическая желтуха, Острый панкреатит, Острый панкреатит, Печеночная недостаточность. Печеночная недостаточность.

Наложения дренажа при желчном перитоните Дренирования брюшной полости Декомпрессия кишечника

Холедохолитиаз. Механическая желтуха

Синдром Мириззи

Стриктура внепеченочных протоков

Холецистостомия открытая ЧЧХцС

Эндоскопическая ретроградная папиллосфинктеротомия

РХПГ до ЭПСТПосле ЭПСТ Ретроградная панкреатохолангиография

На 3 сутки после ЭПСТ

Папиллотомия Виды ретроградной папиллосфинктеротомии Ограниченная папиллосфинктеротомия Субтотальная или тотальная папиллосфинктеротомия

Удаление конкремента из холедоха эндоскопическим путем

Корзинка Дормиа (эндофото)

Удаление с помощь зонда Фогарти

Удаление конкремента с помощью петли

Дилатация терминального отдела холедоха при стриктуре его

Чрескожная чреспеченочная холангиография и холангиостомия

Способы дренирования желчных протоков (наружное и внутреннее) Назобилиарное

Холедоходуоденостомия По методу Юраша По методу Флеркена По методу Финстерера

Оперативные вмешательства при стриктуре холедоха Метод Гейнеке - Микулича Резекция с анастомозомконец - конец

Способы дренирования холедоха По Вишневскому По Керту По Керу По Холстеду

Обязанности ВОП: ВОП должен иметь понятие о клинической характеристике острого холецистита и его осложнений ВОП должен иметь понятие о клинической характеристике острого холецистита и его осложнений Объяснить возможные осложнения калькулезного холецистита больным, страдающим ЖКБ Объяснить возможные осложнения калькулезного холецистита больным, страдающим ЖКБ Провести первичные клинико-инструментальные обследования Провести первичные клинико-инструментальные обследования Направлять больных для стационарного лечения в хирургию Направлять больных для стационарного лечения в хирургию Реабилитация после хирургического лечения Реабилитация после хирургического лечения