«Необходимо понять причины пандемии ЭГ в XX веке, ее продолжающегося «растекания» на все новые страны и регионы. ….Причиной высокого риска заболевания АГ становится несоответствие новых условий труда и быта генетически запрограммированным потребностям популяции». ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ. ВЫБОР ТЕРАПИИ. А.Е.Филиппов, Военно-медицинская академия, ММЦ «СОГАЗ» 2015 Е.Е. Гогин, 2005

У многих НИЗ общие ФР и они определяют смертность в России У многих НИЗ общие ФР и они определяют смертность в России % P. Marques Dying Too Young, World Bank, 2005

INTERHEART: Факторы, отсортированные по атрибутивному риску смертности от инсульта (INTERHEART: 52 страны, пациента) Yusuf S et al. Lancet 2004;364(9438):937-52

Факторы риска ОИМ Отношение Шансов (99% CI) Липиды ApoB/ApoA Курение 2.87 Стресс 2.67 Диабет 2.37 Гипертония 1.91 Абдоминальное ожирение 1.62 Ежедневное употребление овощей и фруктов 0.70 Физические упражнения 0.86 Потребление алкоголя 0.91 INTERHEART: Результаты ( INTERHEART: Результаты (52 страны, пациента) Yusuf S et al. Lancet 2004;364(9438):937-52

Распространенность АГ в зависимости от возраста и пола (Российская национальная выборка, n=13305) С.А.Шальнова и соавт., % %

I. СТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ АГ ГЛЖ – распространенный, сильный и независимый предиктор сердечно- сосудистой смертности

Пациентка 87 лет, ИСАГ, ЭМК 2036

II. Факторы повышения жесткости стенки эластических и резистивных сосудов -возрастная инволюция эластина и фибулина (утончение и фрагментация) -возрастное повышение жесткости коллагена (коллаген в стенке аорты молодого человека в 500 раз жестче, чем эластин, а в период с 20 до 70 лет разница возрастает до 1000 раз) -генетически обусловленные особенности эластина и фибулина -атеросклеротические изменения стенки сосудов -повышенное АД Немоделируемые Моделируемые

Franklin SS. Hypertension 2001;37: Частота встречаемости различных типов АГ в зависимости от возраста (результаты популяционных исследований)

Пациентка 87 лет, ИСАГ, ЭМК 2036

Тип С Тип В Тип А Типы пульсовой волны Схема формирования пульсовой волны объёма (инцизура – момент захлопывания аортального клапана)

Основные следствия снижения эластичности сосудистой стенки (концепция «отраженной волны») Повышение давления в корне аорты: Уменьшение объема крови, возвращающейся в аорту во время диастолы – увеличение риска ишемии миокарда Увеличение постнагрузки – развитие гипертрофии миокарда Увеличение риска развития инсульта

Hypertension 2008;38:434 Повышенная скорость пульсовой волны - предиктор смертности от ССЗ Индекс аугментации - предиктор смертности от ССЗ Длительность наблюдения, месяцы Вероятность выживания Длительность наблюдения, месяцы Вероятность выживания

III. Состояние микроциркуляции Защита капиллярной системы от колебаний гидростатического давления путем регуляции тонуса артериол Формирование общего сосудистого сопротивления от 40% до 90% (сосуды, способные к миогенному уменьшению просвета в ответ на повышение давления, мкм) Рарефикация (структурное и функциональное разрежение сосудистого русла) Нарушения регуляции тонуса сосудов Ремоделирование сосудов

Покой Стресс Норма Лабильная АГ Стабильная СДАГ+ИСАГ ИСАГ Факторы риска Генетика РААС Факторы риска Возраст Дисфункция эндотелия Гипертрофия ГМК Уплотнение стенок Дисфунция эндотелия Гипертрофия ГМК Факторы риска Возраст Генетика эластина Факторы риска Генетика РААС Стабильная СДАГ Дисфункция эндотелия Гипертрофия ГМК < 50 лет > 50 лет Классические представления о функционально-структурных изменениях артерий при АГ Ремоделирование сосудов

Креатинин плазмы Клиренс креатинина r=0.1494** r= *** Возраст (лет) Креатинин / клиренс креатинина IV. НАРУШЕНИЯ ФИЛЬТРАЦИОННОЙ ФУНКЦИИ ПОЧЕК Зависимость креатинина плазмы и клиренса креатинина от возраста больных АГ W.Vetter AJH 1997;10:255S-61S Сниженные функциональные резервы почек вследствие инволютивной и гипертонической нефропатии – характерная черта пожилых больных АГ

1. снижение эффективности функционирования и уменьшение количества почечных канальцев вследствие: -инволюции -ишемии -воспаления -нарушения уродинамики -микрокристаллического поражения -бесконтрольный прием НПВП 2. генетически предопределенное снижение натрийуреза, ассоциированное с нарушением функции альфа-аддуцина, натрийуретических белков. V. НАРУШЕНИЯ НАТРИЙУРЕЗА

«….В РКИ, продемонстрировавших положительное влияние антигипертензивной терапии у больных пожилого и старческого возраста, применялись препараты разных классов, поэтому имеются доказательства пользы диуретиков, бета-блокаторов, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина». РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ ESH/ESC 2013 ESH/ESC 2013

Варианты подбора антигипертензивной терапии для пациентов высокого и очень высокого риска с использованием фиксированных комбинаций Вариант 1 1 этап: комбинация блокатора РААС и амлодипина – эгипрес, эксфорж и др. в низкодозовом сочетании компонентов 2 этап: титрация доз 3 этап: добавление диуретика (предпочтительно пролонгированного индапамида – арифона ретард) или назначение ко- эксфоржа Вариант 2 1 этап: комбинация блокатора РААС и диуретика –хартил-Д, микардис-плюс и т.д. 2 этап: титрация доз (в случае выбора нолипрела – переход на нолипрел-форте или нолипрел би форте) 3 этап: добавление амлодипина или назначение ко-эксфоржа.

Влияние различных антигипертензивных средств на состояние сосудистой стенки ИАПФ, БРА – выраженное позитивное влияние на СПВ и индекс аугментации БАБ – самое выраженное влияние на СПВ при увеличении ИА БКК – промежуточный эффект Д – минимальный эффект Taha El Hadj Othmane, 2010А. Mahmud & J.Feely, 2006

РАМИПРИЛ - ОБШИРНАЯ ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ БАЗА ИССЛЕДОВАНИЙ В области предупреждение СС заболеваний: В области кардиопротекции и нефропротекции:

Комбинированная конечная точка в исследовании НОРЕ (сердечно- сосудистая смерть, инфаркт, инсульт) - 26% Все (n = 9297) > 70 лет (n = 5235) ККТ - 26% - 29% Инсульт - 32%; - 31% ИМ -20%; - 25% Реваскуляризация - 16%; Сердечная нед-ть - 23%; Аритмич.смерть - 19% Осложнения СД - 16%

Масса миокарда и фракция выброса левого желудочка в исследовании НОРЕ Влияние рамиприла на атеросклероз сонных артерии в исследовании НОРЕ Риск прогрессирования нефропатии -24% Риск развития ХПН -24%

РФК, 2010;6(1):20-28 Терапевтическая эквивалентность Хартила оригинальному рамиприлу у больных АГ и высоким СС риском ФГУ «ГНИЦ ПМ Росмедтехнологий» отдел профилактической фармакотерапии Хартил – табл. по 2,5 мг, 5 мг и 10 мг

5 мг рамиприла + 5 мг амлодипина 10 мг рамиприла + 5 мг амлодипина 5 мг рамиприла + 10 мг амлодипина 10 мг рамиприла + 10 мг амлодипина Синергизм в снижении АД Нежелательные эффекты Антагонист кальция Артериодилатация Эффективность при низкорениновой АГ Периферические отеки Уменьшает ишемию миокарда Антагонист кальция Активация РААС Неэффективны при ХСН, нефропатии Способствуют увеличению активности NO-синтазы ИАПФ Венодилатация Эффективность при высокорениновой АГ периф. отеки Не влияет на ишемию миокарда ИАПФ Блокада РААС ЭФфективность при ХСН и нефропатии Препятствуют деградации брадикинина АД Влияние на разл. прессорные и депрессорные механизмы регуляции АД ЭГИПРЕС

Применение АК в сочетании с ингибитором АПФ в большей степени снижает центральное давление в аорте: результаты исследования ASCOT–CAFE Williams B. et al. Circulation 2006;113

Варианты подбора антигипертензивной терапии для пациентов ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА с использованием фиксированной комбинации рамиприла и амлодипина (ЭГИПРЕС) 1 этап: комбинация блокатора РААС и амлодипина низкодозовом сочетании компонентов: ЭГИПРЕС 5/5 2 этап: титрация доз: ЭГИПРЕС 10/5 или 5/10 3 этап: добавление диуретика (как правило, тиазидного)

ВЫВОДЫ 1. В абсолютном большинстве случаев развитие АГ в пожилом и старческом возрасте связано с возрастной инволюцией упруго- эластических свойств крупных артерий и снижением натрийуреза. 2. Терапия АГ (особенно у пожилых людей) предполагает улучшение упруго-эластических свойств крупных сосудов и в абсолютном большинстве случаев имеет комбинированный характер.

Метаболический синдром Дисфункция почек Повышение жесткости артерий, повышение тонуса и гипертрофия ГМК резистивных сосудов, ГЛЖ Дисфункция эндотелия АГ молодых АГ пожилых (75% всех больных) Изменение роли основных механизмов развития АГ в зависимости от возраста больного -нейрогуморальная дисрегуляция - Генетика РААС, САС