Биопсия почки

Биопсия - прижизненное морфологическое исследование ткани. Биопсию почки применяют для диагностики заболевания почек и определения тактики терапии. Диагностическую биопсию почки используют после того, как исчерпаны возможности других, менее инвазивных инструментальных методов, включая биопсию слизистой прямой кишки, носоглотки, кожи, лимфатического узла.

Она необходима для уточнения причин массивной органической протеинурии, прежде всего - нефротического синдрома, почечной гематурии, гипертензии, тубулопатии. Биопсия позволяет разграничить первичный (брайтов) нефрит и нефропатию в рамках системных и метаболических заболеваний, васкулитов, амилоидоза, установить тип амилоида, что важно в связи с дифференцированной терапией первичного и вторичного амилоидоза. При поражении почек (микрогематурия, нефротический, остро нефритический синдром), присоединившимся в первые годы заболевания инсулиннезависимым сахарным диабетом, как правило, необходимо проведение биопсии почки. Прогноз гипертензии, сохраняющейся после тяжёлой нефропатии беременных, во многом зависит от морфологического варианта нефропатии: эндотелиоза, фокально-сегментарного гломерулосклероза, склероза междольковых артерий. Биопсия почки показана при ренальной острой почечной недостаточности неясной этиологии. При этом она кардинально изменяет диагноз и терапевтическую тактику более чем у половины больных ренальной острой почечной недостаточности, обнаруживая требующий иммунодепрессивной терапии быстропрогрессирующего гломерулонефрита (14%), аллергический острый тубулоинтерстициальный нефрит (11%), некротизирующие васкулиты (20%). Важное практическое значение имеет разграничение лекарственного острого тубулоинтерстициального нефрита, требующего терапии глюкокортикоидами, и медикаментозной преренальной острой почечной недостаточности, лекарственного острого канальцевого и кортикального некроза, внутри канальцевой блокады. Биопсия почки во многом определяет общую стратегию почечной терапии. При ишемической болезни почек и других реноваскулярных гипертензиях результаты биопсии почки позволяют выбрать тактику хирургического лечения - проведение ангиопластики почечной артерии или нефрэктомию. Нефробиопсия позволяет обнаружить относительные противопоказания к трансплантации почки, её проводят у больных с хронической почечной недостаточностью на ГД при подготовке к пересадке почки. Часто рецидивируют и рано повреждают трансплантат антительный хронический гломерулонефрит, гемолитико-уремический синдром, фокально-сегментарный гломерулосклероз, мезангиокапиллярный гломерулонефрит. При печёночно-почечной недостаточности пересадка печени эффективна, когда при биопсии почки подтверждают диагноз гепаторенального синдрома или острого канальцевого некроза (ОКН). В том случае, когда на фоне активного хронического гепатита с репликацией HBV (HCV) обнаруживают признаки диффузного фибропластического нефрита, необходима пересадка печени вместе с почкой.

Диагностические показания к биопсии почки Заболевание Показания к биопсии почки Нефропатии Органическая протеинурия, нефротический синдром, клубочковая гематурия, почечная гипертензия неясного генеза, тубулопатия неясного генеза Ренальная острая почечная недостаточность Неясной этиологии, с системной манифестацией, симптомами гломерулонефрита и васкулита, анурией более 3 недель Заболевания почечного трансплантата Острое прекращение и быстрое снижение функции, нарастание протеинурии и гипертензии

Диагностическая биопсия почечного трансплантата широко распространена, причины нарушения его функции многообразны. Криз острого почечного отторжения дифференцируют от острой лекарственной нефротоксичности, вызванной ингибиторами кальцинейрина, антибиотиками, НПВС, посттрансплантационным лимфопролиферативным синдромом, вирусным острым тубуллоинтерстициальным нефритом (цитомегаловирус), рецидивом гломерулонефрита в трансплантате. В 30% случаев развивается субклинический вариант острого криза отторжения, диагностируемый преимущественно с помощью биопсии почки, при этом морфологический вариант криза (интерстициальный, сосудистый) во многом определяет прогноз и тактику лечения. Биопсию почки с целью выбора терапии и контроля эффективности лечения следует проводить в первые 2 года заболевания хронического гломерулонефрита с обязательным применением иммунолюминесцентного и электронно-микроскопического методов анализа. Установление морфологического варианта хронического гломерулонефрита с оценкой активности почечного процесса и выраженности фибропластической трансформации позволяет выбрать оптимальный метод иммуносупрессивной терапии и прогнозировать его эффективность («Гломерулонефриты»). Повторные биопсии, контролирующие эффективность терапии, проводятся у больных с активным хроническим гломерулонефритом (быстропрогрессирующим гломерулонефритом) и у реципиентов почечного трансплантата; выполняются от одного до 4-6 раз в год в зависимости от тяжести течения почечного процесса и особенностей проводимой терапии. При эффективном лечении криза отторжения положительные морфологические изменения в биоптате на несколько суток опережают развитие биохимической динамики.

Противопоказания к биопсии почки Относительные противопоказания: не поддающаяся контролю артериальная гипертензия; выраженная почечная недостаточность (креатинин крови более 0,44 ммоль/л); гипокоагуляция; тромбоцитопения; распространённый атеросклероз; выраженный нефрокальциноз; узелковый периартериит; миеломная нефропатия; патологическая подвижность почки; дни, предшествующие менструации у женщин.

Противопоказапия Методы диагностики Единственная функционирующая почка Хромоцистоскопия, динамическая сцинтиграфия, внутривенная урография Гидронефроз, поликистозУЗИ, внутривенная урография, компьютерная томография Опухоль почки, опухоль лоханкиУЗИ, внутривенная урография, компьютерная томография Аневризма почечной артерииУЗ-допплерография, почечная ангиография Тромбоз почечных венУЗ-допплерография, почечная венография Хроническая сердечная недостаточность Эхокардиография (ЭхоКГ), измерение центрального венозного давления, скорости кровотока Непереносимость новокаина Аллергологический анамнез Психическая неадекватность Консультация психоневролога Абсолютные противопоказания к биопсии почки и методы их диагностики

Подготовка к биопсии почки Перед проведением биопсии необходимо: оценить состояние свёртывающей системы крови (время кровотечения, количество тромбоцитов крови, коагулофамму); определить группу крови и резус-фактор; определить суммарную и раздельную функциональную способность почек, их расположение, подвижность (внутривенная урофафия). Проводят внутривенную урофафию в положении больного лёжа и стоя. При наличии противопоказаний к внутривенной урофафии используют динамическую реносцинтифафию, а также эхофафию. УЗИ позволяет установить глубину расположения почек и диагностирует такие противопоказания к нефробиопсии, как поликистозная болезнь, нефрокальциноз, рентгенонегативные почечные конкременты. Перед биопсией следует скорректировать анемию (Ht более 35%) и артериальное давление. При выраженной артериальной гипертензии в момент биопсии и в течение 2-3 сут после неё используют управляемую гипотензию путём внутривенного капельного введения диазооксида, нитропруссида натрия или триметофана камсилата. У диализного больного биопсию почки следует производить не менее чем через 6 ч после очередного ГД; следующий сеанс ГД разрешено проводить не ранее чем через сутки после биопсии.

Методика проведения биопсии почки Биопсию почки проводят закрытым (чрескожной пункцией) или оперативным (открытая, полуоткрытая биопсия) методом. С начала 80-х годов используют методику закрытой биопсии почки под контролем секторального ультразвукового сканирования в реальном масштабе времени. При биопсии почки у больных с избыточной массой тела более эффективен не ультразвуковой контроль, а компьютерная томография. Если полной коррекции гипертензии, геморрагического синдрома и гипокоагуляции достичь невозможно, применяют трансъюгулярную эндоскопическую биопсию почки или открытую биопсию почки. Способ получения биоптата зависит от строения пункционной иглы. Наряду с традиционным мануальным способом всё шире применяют автоматические биопсийные иглы. Ультразвуковой контроль состояния пунктированной почки проводят сразу после биопсии. Для профилактики осложнений больной в течение 3 ч после пункции лежит на пузыре со льдом, в последующие 2 сут - строгий постельный режим. Назначают гемостатические препараты (менадиона натрия бисульфит, кальция хлорид) и антибиотики (макролиды или полусинтетические пенициллины).

Осложнения биопсии почки Частота серьёзных осложнений после биопсии почки составляет 3,6%, частота нефрэктомий - 0,06%, смертность достигает 0,1%. В 20-30% случаев отмечают микрогематурию, сохраняющуюся первые 2 сут после биопсии. Макрогематурию наблюдают в 5-7% случаев. Обычно она кратковременна, протекает бессимптомно. Длительная макрогематурия, как правило, обусловленная инфарктом почки, нередко сопровождается почечной коликой, тампонадой мочевого пузыря кровяными сгустками, что требует урологической помощи. Для массивного кровотечения под капсулу почки или в паранефральную клетчатку с образованием периренальной гематомы характерны интенсивные постоянные боли в пояснице, снижение артериального давления и уровня гемоглобина крови. Возможно преходящее прекращение функции почки, сдавленной гематомой. Гематому диагностируют при УЗИ и КТ. Выбор метода лечения периренальной гематомы (хирургический или консервативная гемостатическая терапия) проводят вместе с урологом. К редким, крайне тяжёлым осложнениям биопсии почки относят: инфицирование гематомы с развитием гнойного пост биопсийного паранефрита; разрыв почки; травмы других органов (печень, селезёнка, поджелудочная железа); повреждение крупных сосудов (аорта, нижняя полая вена).

Спасибо за внимание