5 декабря 2013 Москва ГБУЗ Городская клиническая больница 36 Региональный Сосудистый Центр Отделение Сосудистой Хирургии Папоян С.А.

Определение АНЕВРИЗМА: АНЕВРИЗМА: выпячивание стенки артерии вследствие её истончения или растяжения АНЕВРИЗМА БРЮШНОЙ АОРТЫ(АБА) Аневризмой брюшной аорты называется расширение аорты более 3 см или расширение, в 1,5 раза превышающее диаметр брюшной аорты в нерасширенном участке

Аневризма аорты входит в первую десятку причин летальных исходов среди взрослого населения Lee E.S.2009 Из всех аневризм брюшной аорты, 75% асимптомны, и только при ее надрыве или разрыве появляются клинические признаки Lederle F.A., 2009 Смертность после открытых операций при АБА составляет от 2,3-7.6% Бокерия Л.А., Аракелян В.С Покровский А.В, 2012

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Распространенность: USA: 0,5 – 3%, UK 8,2%. АБА: 85 % всех аневризм. АБА: 85 % всех аневризм. Локализация: 90% инфраренальные. Локализация: 90% инфраренальные. 25% Поражение подвздошных артерий 25% Поражение подвздошных артерий Курящие белые мужчины лет (5,9%) М:Ж 5: 1 Причина смерти случаев в год (разрыв аневризмы).

КЛАССИФИКАЦИЯ Истинные Ложная аневризма Мешковидные

Атеросклероз Травматические Травматические Врожденные Врожденные Синдром Марфана Синдром Элерса-Данло IV Инфекционные Инфекционные Сифилис Salmonelosis Clamidiasis (Aneurismas Micóticos) ЭТИОЛОГИЯ

Стаж курения и рост аневризмы. ФАКТОРЫ РИСКА Артериальная гипертензия Мужской пол Курение Курение Атеросклероз Атеросклероз Наследственность Наследственность Риск 6:1 Возраст Возраст 2:1 > 60 лет ИБС,БЦА,ЗПА

ПАТОГЕНЕЗ MEDIA: Músculo liso, Elastina, Colágeno MEDIA: Músculo liso, Elastina, Colágeno Degradación Proteolítica Inflamación y R. Inmune Stress Biomecánico Alteraciones genéticas MMP / TIMP Elastasa Colagenasa Gelatinasa Infiltración de macrófagos y leucocitos citocinas Apoptosis de miocitos relación E: M Hipertensión Arterial Ateroesclerosis: Debilidad mecánica Isquemia (vasa vasorum) Locus 19q13 Fenotipo: Hp-2-1 – haptoglobina a1- antitripsina

Enf. Tejido Conectivo HTA

ЕСТЕЙСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ АНЕВРИЗМААНЕВРИЗМА РасширениеРАЗРЫВ Рост, 3 – 4 мм в год Увеличение объеме Сдавление. Вздутие живота Тромбоз и эмболизация дистального русла Геморрагический шок

Conway KP, et al.,J Vasc Surg РИСК РАЗРЫВА без ЛЕЧЕНИЯ 71 al 77%. Смертность 71 al 77%. Более 50%пациентов умирают до госпитализации Послеоперационная летальность при разрывах 35 – 70% У женщин выше риск разрыва. Диаметр АБА Риск разрыва мм 0% мм 1% мм 1-11% мм 10-22% 70 мм 22-33% 12-месячный риск разрыва АБА в зависимости от ее диаметра

Асимптомные: случайные находки: почечная колика, боль в пояснице Асимптомные: случайные находки: почечная колика, боль в пояснице Симптомные: Симптомные: выше риск разрыва. боль в животе и пояснице. боль в нижних конечностях. тошнота, рвота, чувство насыщения Клинические проявления Ruptured AAA РАЗРЫВ 30% БОЛИ в животе или пояснице Пульсация в животе ШОК РАЗРЫВ 30% БОЛИ в животе или пояснице Пульсация в животе ШОК

Физикальное обследование Осмотр: Осмотр: Пульсирующее образование. У худых и высоких. Palpación: Palpación: Пульсирующее образование в верхних отделах живота. (пупок и выше). Определение размеров. Предостережение: Риск разрыва. Аускультация: Аускультация: Шум Пальпация Пальпация

ДИАГНОСТИКА УЗДСУЗДС ВЫБОР: Скрининг ВЫБОР: Скрининг Чувствительность 100% Специфичность 95%, Определение тромбов Преимущества: неинвазивность, низкая стоимость, нет излучения. Ограничение: определение шейки, почечных и брыжеечных артерий При достижении аневризмы диаметра, требующего оперативного лечения, или при ее быстром росте рекомендуется в дополнение к ультразвуковому исследованию использовать другие методы визуализации аорты (уровень доказательств А).

РЕНТГЕНОГРАФИЯРЕНТГЕНОГРАФИЯ Случайный: Ложно-отрицательные Тень от кальциноза Чувствительность 15%

Чувствительность 100% Преимущества: Преимущества: Точное определение размеров. Окружающие структуры. Aorta suprarenal. Забрюшинные структуры Ожирение метеоризм : Недостатки: Дороговизна Излучение. Контраст МУЛЬТИСПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

3-мерная реконструкция МСКТМСКТ На сегодняшний день КТ-ангиография является основным методом предоперационной визуализации аневризм брюшной аорты (уровень доказательств В).

АНГИОГРАФИЯ Инвазивный Малоинформативный Дорогой Не рутинный Во время эндопротезирования

СКРИННИНГ Курящие Мужчины 65 лет или старше должны подвергаться медицинскому осмотру и ультразвуковому исследованию для выявления аневризм аорты, что позволяет снизить аневризма-связанную летальность почти в два раза преимущественно за счет уменьшения числа разрывов АБА (уровень доказательств B). Наследственный анамнез увеличивает риск развития АБА в два раза. Пациенты 60 лет или старше, имеющие в семье (родители, братья, сестры, дети) больных с диагнозом АБА, должны подвергаться медицинскому осмотру и ультразвуковому исследованию для выявления аневризм аорты (уровень доказательств B) Больных с заболеваниями периферических артерий рекомендуется обследовать на предмет АБА (уровень доказательств B) Все пациенты с выявленной при скрининге аневризмой должны получать терапию, направленную на модификацию факторов риска (уровень доказательства B) У пациентов с максимальным диаметром АБА 4,5–5,0 см рекомендуется выполнять контрольное обследование с интервалом в 6 месяцев (уровень доказательств B). Если размер аневризмы достиг 5,0 см и более, то во избежание разрыва сосудистый хирург должен осмотреть больного в течение 2 недель (уровень доказательств B).

ЛЕЧЕНИЕ Резекция аневризмы Эндопротезирование аорты

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ Аневризмы инфраренального и интерренального отделов аорты диаметром более 4,5 см у женщин и более 5,0 см у мужчин (уровень доказательств В) Рост асимптомной аневризмы более 6 мм в год. Оперативное лечение вне зависимости от диаметра аневризмы показано в следующих случаях: наличие дочерних аневризм; эксцентричное расположение тромба в аневризматическом мешке; мешковидная форма аневризмы; зафиксированная тромбоэмболия из полости аневризмы.

РЕЗЕКЦИЯ АНЕВРИЗМЫ Доступ: Лапаротомия Лапароскопия Забрюшинный Синтетический протез ДАКРОНПТФЭ Впервые в мире С. Dubost г В СССР Б.В. Петровский 1959

РЕЗЕКЦИЯ АНЕВРИЗМЫ

ПРЕИМУЩЕСТВА Процедура с 40-летним опытом. Без риска рецидива. Прямая восстановление кровообращения. Исследование других патологий. ЛИНЕЙНОЕ И БИФУРКАЦИОННОЕ НЕДОСТАТКИ Большой разрез. Пережатие аорты мин. Длительность операции 4 часа. Длительная реабилитация. Сексуальная дисфункция (54%)

ОСЛОЖЕНИЯ ОИМ, Аритмии. I.R: 20%. Ишемический колит 5%. Инфекция протеза: 1-4% > roto. Дистальная эмболизация. РЕЗЕКЦИЯ АНЕВРИЗМЫ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ОИМ 6 месяцев. Сердечная недостаточность Стенокардия напряжения 3-4 ФК ХОБЛ ХПН

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ АОРТЫ (EVAR) Доступ: Трансфеморальный: Стент с покрытием Stent Graft Суть вмешательства – изолирование аневризматического мешка из кровотока с помощью устройства состоящего из металлической конструкции – "стента" представляющий собой поддерживающий каркас изготовленный из металлического сплава и тканого сосудистого протеза (крафта), изготовленного из тканного материала - политетрафторэтилена

Первое эндопротезирование Н.Л. Володось 1987J. Parodi 1990 год В России в 2012 выполнено 245 эндопротезирования брюшной аорты. Покровский А.В г

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ АОРТЫ (EVAR)

Angiograma Preoperatorio Angiograma Postoperatorio ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ АОРТЫ (EVAR)

ПРЕИМУЩЕСТВА Пациенты с высоким риском. Нет общей анестезии Нет лапаротомии Короткое время: минут. Быстрое восстановление. Минимум кровопотери Не нарушается сексуальная функция. НЕДОСТАТКИ Не удаляется мешок Не удаляется мешок 10-20% ре интервенций по поводу эндоликов 10-20% ре интервенций по поводу эндоликов Высокая стоимость ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ АОРТЫ (EVAR)

INDICACIONES > 75 años. > 75 años. 2 o más comorbilidades. 2 o más comorbilidades. Anatomía favorable. Anatomía favorable. Longitud cuello proximal aórtico > 15 mm Diámetro cuello proximal mm Ángulo cuello < 60% Calcificación mural < 50% circunferencia Longitud iliaca común > 20 mm Diámetro iliaca externa > 7 mm ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ АОРТЫ (EVAR)

ОСЛОЖНЕНИЯ Тромбоз почечной артерии. Ишемия кишечника. Тромбоз стента Инфекция протеза Кровотечение место доступа ЭНДОЛИКИ ЭНДОЛИКИ Vigilancia continua: endofugas, crecimiento ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ АОРТЫ (EVAR)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Курящие Мужчины 65 лет или старше с факторами риска и отягощенной наследственностью должны подвергаться ультразвуковому исследованию для выявления аневризм аорты (уровень доказательств B). Показания к операции: Аневризмы инфраренального и интерренального отделов аорты диаметром более 4,5 см у женщин и более 5,0 см у мужчин (уровень доказательств В) У всех больных с запланированной реконструкцией по поводу АБА необходимо оценить риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений и следует выполнить коронарографию и при необходимости первым этапом производить реваскуляризацию миокарда (уровень доказательствА). Эндопротезирование брюшной аорты относительно безопасная и малотравматичная процедура является методом выбора у пожилых пациентов, больных с серьезной сопутствующей патологией. Сокращает время операции и госпитализации

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!! ЗА ТЕРПЕНИЕ!!!