Карагандинский Государственный Медицинский Университет Учебно-клинический (тренировочный) центр СРС Выполнила: Саттар Г.О 5058 группа Проверила: Шушаева А.А. На тему: «Алгоритм диагностики и оказания неотложной помощи при диабетических комах» Караганда 2016

План: Диабетическая кома: Гипергликемическая кома - Кетоацидотическая кома - Гиперосмолярная некетоацидотическая кома - Лактацидемическая кома Гипогликемическая кома Список используемой литературы

Диабетическая кома – острое нарушение углеводного обмена, вызванное снижением уровня инсулина, значительным повышением концентрации глюкозы в крови и связанными с этим нарушениями водно-электролитного баланса. Как правило, известно, что больной страдает сахарным диабетом, реже диабетическая кома становится первым симптомом сахарного диабета. Повышение уровня глюкозы может быть спровоцировано: недостаточной дозой инсулина; нарушениями диеты; интеркуррентными инфекционными и другими заболеваниями; стрессом (оперативное вмешательство, несчастный случай, психоэмоциональная нагрузка).

Виды коматозных состояний при сахарном диабете Гипогликемическая кома Гипергликемические комы Кетацидемическая Лактатацедимическая Гиперосмолярная

Гипогликемическая кома - состояние угнетения сознания, в результате снижения концентрации глюкозы крови ниже критических цифр. Обычно, это ниже 2,2 ммоль /литр.

Неотложная терапия Гипогликемическая кома -Для профилактики острой энцефалопатии ввести 100 мг тиамин -40% раствор глюкозы в/в не более 120 мл +4-8 мг дексаметазон или метилпреднизалон для профилактики отека мозга и контринсулярного действия введениии глюкозы высоких дозах(более 120 мл),если нет противопоказании вводим 0,1% 0,5-1 мл эпинефрин Симптоматическая терапия -Для профилактики острой энцефалопатии ввести 100 мг тиамин -40% раствор глюкозы в/в не более 120 мл +4-8 мг дексаметазон или метилпреднизалон для профилактики отека мозга и контринсулярного действия введениии глюкозы высоких дозах(более 120 мл),если нет противопоказании вводим 0,1% 0,5-1 мл эпинефрин Симптоматическая терапия -Оксигенотерапия(4-6 л/мин через носовой катетер,или 60% увлажненный кислород через маску или интубационную трубку) -обеспечить венозный доступ -0,9% раствор натрия хлорида 500 мл в/в мг магния сульфат в/в -Оксигенотерапия(4-6 л/мин через носовой катетер,или 60% увлажненный кислород через маску или интубационную трубку) -обеспечить венозный доступ -0,9% раствор натрия хлорида 500 мл в/в мг магния сульфат в/в Нормализация уровень гликемии (более 3,5 ммоль/л) Восстановление сознания Оценить состояние АД,ЧСС,пульс -ЧДД Глюкометрия Экг -показателей Оценить состояние АД,ЧСС,пульс -ЧДД Глюкометрия Экг -показателей Доставка в стационар НЕТ ДА

Гипергликемическая кома Кома является осложнением сахарного диабета вследствие высокого содержания сахара в крови и выраженного недостатка инсулина. Симптомы: Развивается кома медленно (может быть больше 2 недель).

Инсулиновая недостаточность Снижение утилизации глюкозы.Гипергликемия более 20 ммоль/л Энергетическое голодание тканей Включение альтернативных механизмов снабжения энергией,нах-ся под контролем контринсулярных гормонов Повышение в крови уровня контринсулярных гормонов: глюкагон,кортизол,АКТГ,СТГ Стимуляция глюконеогенеза в печени:мобилизация негликогенных субстратов:лактат,пируват,глицерин,жирные кислоты Стимуляция липолиза:мобилизация свободных жирных кислот Повышение содержание кетоновых тел дегидратация гиповолемия Электролитные нарушение Снижение мозгового,почечного,периферического кровотока;угнетение функции ЦНС

Неотложная помощь Гипергликемическая кома 1.Оксигенотерапия(4-6 л/мин через носовой катетер,или 60% увлажненный кислород через маску или интубационную трубку) 2. Обеспечить венозный доступ 3.0,9% мл раствор натрия хлорида в/в за первый час 4. гепаринотерапия-до ЕД в/в 5. Установка катетера в мочевой пузырь 6. Симптоматическая терапия Эффективность терапии: -восстановление сознания -нормализация дыхании -снижения уровня гликемии(избегать резкого снижения гипергликемии и введенииия большого количества гипотонических растворов, поддерживая гликемию на уровне ммоль/л.) -Нормализация АД 1.Оксигенотерапия( 80% увлажненный кислород через маску или интубационную трубку) мг метилпреднизалон в/в 3.0,9%-1500 мл раствор натрия хлорида 4. Калия хлорид в/в капельно 2 ммоль/кг 5. 0,9%-200 мл натрия хлорида+допамин - 4 мкг/кг/мин в/в 6. При аритмии-СЛР Доставка в стационар Оценить состояние -АД,ЧСС,пульс -ЧДД -Глюкометрия Экг -показателей

Кетоацедотическая кома – патологический синдром,возникающий у больных сахарным диабетом и характеризующиеся потерей сознание на фоне гипергликемий,кетоацидоза, гиперосмолярности плазмы крови. В большинстве случаев диабетическая кетонемическая кома осложняет течение сахарного диабета I типа, но сведений о диабете может и не быть. Основные признаки диабетической кетонемической комы: Больной не реагирует на окружающие раздражители, бессознательное состояние сухожильные рефлексы полностью исчезает Кожа,видимые слизистые сухие;цианоз кожных покровов Снижен тургор кожи и тонус глазных яблок Глубокое, редкое, шумное дыхания (дыхание Куссмауля), запах ацетона живот умеренно вздут,передняя брюшная стенка слегка напряжена АД снижен олигурия,анурия дегидратация, острая недостаточность кровообращения гиповолемического типа, гипергликемия (16-33,3 ммоль/л), кетоацидоз, глюкозурия и кетонурия Диагностика кетоацидотической комы По лабораторным анализам о нарастании кетоацидоза можно судить, если выявляется гипергликемия, глюкозурия, уровень кетоновых тел превышает норму (177, 2 мкмоль/л), повышается осмолярность плазмы до 350 и более мосмоль/л. О метаболическом ацидозе говорит pH в пределах 7,2-7,0. Количество натрия плазмы снижается до 120 ммоль/л

Патогенез кетоацедотической комы

Оценка состояния Оксигенотерапия,венозный доступ Глюкометрия,исследования кетонурии с помощью тест полоски Измерить АД,ЧСС,ЧДД Регидратация при умеренно выраженной дегидратации начинается с введенииия 0,9% р-ра NaCl в/в со скоростью 0, 5-1 л/ч. При резко выраженной дегидратации вводят 0,45% р-р NaCl с той же скоростью. Инсулинотерапия: проводят только 100% растворимыми инсулинами: Актрапид МС нач.доза ЕД в/в или в/м,далее 6-10 ЕД /ч под контролем за динамикой уровня гликемии Догоспитальном этапе больному не следует вводить KCl и NaCO3,так как это требует определить исход.уровня К,рН и осмол.крови Больного доставляет в реаним.отделение стационара, в пути следование проводят симптоматическую терапию Алгоритм неотложной помощи при кетоацедотической коме

Диабетическая некетонемическая гиперосмолярная кома- патологический синдром,возникающий у больных сахарным диабетом и характеризующийся потерей сознания на фоне гипергликемии,гиперосмолярности крови,без кетоацидоза. Осложняет течение нераспознанного сахарного диабета II типа у больных старше 40 лет. Развитие комы постепенное, характерны : -неврологические расстройства -Нарушение сознание -Слабость,адинамия -сильная одышка у всех больных -синусовая тахикардия, артериальная гипотензия -Снижение температуры тела -судороги -низкий диурез вплоть до анурии, глюкозурия без кетонемии -Гипергликемия более 33,3 ммоль/л -Дыхание Куссмауля и запах ацетона не характерны Встречается значительно реже, чем кетонемическая кома. Диагностика: -Гипергликемия от 25 до 90 ммоль/л -Гиперосмолярность крови более 350 мосм/кг -Выраженная дегидратация,резкое обезвоживание -Гипернатриемия,гиперхлоремия,азотемия - кетонурия и ацидоз отсутствует

Патогенез гиперосмолярной некетоацидотической комы

Оценка состояния Оксигенотерапия,Венозный доступ, катетер.мочевого пузыря Глюкометрия,исследования кетонурии с помощью тест полоски Измерить АД,ЧСС,ЧДД Регидратация в/в вливания 0,45% р-р NaCl со скоростью 1 л/ч под контролем динамики выраженности дегидратации, величины артериального давления, центрального венозного давления Инсулинотерапия: малыми дозами инсулина. Нач.доза инсулина составляет 10 ЕД в/в струйно с послед. капельным введенииием 46 ЕД/ч. При снижении уровня гликемии до 1413,5 ммоль/л доза инсулина снижается до 24 ЕД каждые 34 ч, возможен переход на внутримышечное введенииие. С этого момента введенииие NaCl заменяют 5% раствором глюкозы. больного доставляют в реанимационное отделение стационара, минуя приемное отделение, в пути следования проводят симптоматическую терапию. Алгоритм неотложной помощи при гиперосмолярной некетоацидотической коме

Лактацидемическая кома сопряжена с наибольшей частотой летальных исходов - смертность может достигать 80 %. Состояние лактацидоза может быть констатировано при повышении уровня молочной кислоты в плазме крови свыше 5 ммоль/л и снижении рН артериальной крови ниже 7,2. Лактацидемическая кома не является специфическим острым осложнением сахарного диабета и может развиваться при ряде состояний, при которых отмечаются явления анорексии и шока (инфаркт миокарда, заболевания печени, почек, лейкемия, ферментативные расстройства и другие). Клиника лактацидемической комы развивается быстро, в течение нескольких часов. -потери аппетита,появлением тошноты, рвоты - болей в животе, -мышечной слабости, болями в мышцах при физической нагрузке -апатией, сонливостью или бессонницей -психомоторного возбуждения, появление бреда. Клинически отмечаются признаки дегидратации. Дыхание становится глубокое, шумное, типа Куссмауля. Отмечается тахикардия, гипотония. Лабораторная диагностика лактацидемической комы строится на определении высокого уровня пирувата, лактата (норма 0,62-1,3 ммоль/л) и смешения показателей КЩС в кислую сторону.

Оценка состояния Измерить АД,ЧСС,ЧДД Глюкометрия Оксигенотерапия со скоростью 10 л/мин с помощью маски инфузия 0,9% р-р натрия хлорида для восстановления нормального АД Массивные дозы гидрокарбоната натрия (до 2000 ммоль в течение 24 ч; в 1 мл 5% раствора содержится 0,58 ммоль) инфузируют в 5% растворе глюкозы. С целью нормализации нарушенной энергетики клеток показано в/в введенииие мл 5 % р-ра глюкозы с адекватным количеством инсулина. Алгоритм неотложной помощи при лактацидемической коме Транспортировка в стационар Противошоковая терапия:дофамин,норадреналин

Список используемой литературы З. Мюллер Неотложная помощь 2-е изд. Москва с. Эндокринология:оқулық/ И.И. Дедов, Г.А. Мельченко,В.В. Фадеев Сумин скорая неотложная помощь 1996 г : simptomy-i-lechenie/ html