Современные клинические рекомендации по фармакотерапии ИБС Современные клинические рекомендации по фармакотерапии ИБС

Уильям Геберден (W. Heberden) Английский терапевт, окончил Университет в Кембридже Английский терапевт, окончил Университет в Кембридже Дал классическое описание стенокардии в 1768 г. Дал классическое описание стенокардии в 1768 г. Кроме того, описал узелки Гебердена и ветряную оспу Кроме того, описал узелки Гебердена и ветряную оспу

Рудольф Вирхов (R. Virchow) 1821–1902 Великий немецкий патологоанатом, выпускник Берлинского университета Великий немецкий патологоанатом, выпускник Берлинского университета Описал тромбозы и эмболии коронарных сосудов (1856) Описал тромбозы и эмболии коронарных сосудов (1856) Связал появление стенокардии с ишемией Связал появление стенокардии с ишемией

Майрон Принцметал (M. Prinzmetal) Американский терапевт, окончил Университет Лос- Анджелеса Американский терапевт, окончил Университет Лос- Анджелеса В 1959 г. дал описание вариантной стенокардии, названной его именем В 1959 г. дал описание вариантной стенокардии, названной его именем

ИБС и стенокардия: терминология ИБС (CAD, coronary artery disease) – термин предложен ВОЗ в 1965 г. ИБС (CAD, coronary artery disease) – термин предложен ВОЗ в 1965 г. Стенокардия (angina pectoris) – Стенокардия (angina pectoris) – 1)давящая или сжимающая боль за грудиной в течение максимум 15 минут, 2)возникает при физической или эмоциональной нагрузке, 3)проходит в покое и при приеме нитратов

Цели лечения ИБС Как увеличить продолжительность жизни? Как увеличить продолжительность жизни? Как улучшить качество жизни? Как улучшить качество жизни?

Цели лечения ИБС Как увеличить продолжительность жизни? Как увеличить продолжительность жизни? Снизить частоту инфарктов миокарда и внезапной смерти. Снизить частоту инфарктов миокарда и внезапной смерти. Как улучшить качество жизни? Как улучшить качество жизни?

Цели лечения ИБС Как увеличить продолжительность жизни? Как увеличить продолжительность жизни? Снизить частоту инфарктов миокарда и внезапной смерти. Снизить частоту инфарктов миокарда и внезапной смерти. Как улучшить качество жизни? Как улучшить качество жизни? Уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии. Уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии.

10 важнейших элементов лечения: правило АВСDE Аспирин и антиангинальные средства Аспирин и антиангинальные средства Бета-блокатор и артериальное давление Бета-блокатор и артериальное давление Холестерин и курение Холестерин и курение Диета и диабет Диета и диабет Обучение и упражнения Обучение и упражнения

Градации доказательств, принятые в руководствах по кардиологии: А – несколько рандомизированных исследований или мета анализ; А – несколько рандомизированных исследований или мета анализ; В – ограниченное количество рандомизированных исследований на небольшом числе больных; В – ограниченное количество рандомизированных исследований на небольшом числе больных; С – соглашение экспертов С – соглашение экспертов

Подходы к фармакотерапии стабильной стенокардии. Препараты, снижающие риск инфаркта миокарда и внезапной смерти: Препараты, снижающие риск инфаркта миокарда и внезапной смерти: Ацетилсалициловая кислота (АСК) Ацетилсалициловая кислота (АСК) Статины Статины Бета-адреноблокаторы Бета-адреноблокаторы Ингибиторы АПФ Ингибиторы АПФ Препараты, устраняющие ишемию и симптомы: Препараты, устраняющие ишемию и симптомы: Нитраты и молсидомин Нитраты и молсидомин Бета-адреноблокаторы Бета-адреноблокаторы Блокаторы медленных кальциевых каналов Блокаторы медленных кальциевых каналов

Антиагреганты: аспирин АСК должна быть назначена всем больным ИБС (А) АСК должна быть назначена всем больным ИБС (А) Механизм действия связан с необратимым ингибированием ЦОГ-1, вследствие чего уменьшается образование тромбоксана А2 Механизм действия связан с необратимым ингибированием ЦОГ-1, вследствие чего уменьшается образование тромбоксана А2 Доза мг/сут Доза мг/сут Снижает риск ИМ на 30% Снижает риск ИМ на 30% Salix alba – Белая ива

SAPAT, 1992 SAPAT, 1992 Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial Включено 2035 пациентов: мужчины и женщины Включено 2035 пациентов: мужчины и женщины Средний возраст 67 лет Средний возраст 67 лет Получали аспирин 75 мг/сут или плацебо на фоне терапии соталолом Получали аспирин 75 мг/сут или плацебо на фоне терапии соталолом За 50 мес. показано снижение относительного риска ИМ и ВС на 34% За 50 мес. показано снижение относительного риска ИМ и ВС на 34%

Противопоказания для назначения аспирина (1): Абсолютные противопоказания: Абсолютные противопоказания: Язва желудка или двенадцатиперстной кишки; Язва желудка или двенадцатиперстной кишки; Геморрагический диатез; Геморрагический диатез; Гиперчувствительность к ацетилсалициловой кислоте или другим салицилатам; Гиперчувствительность к ацетилсалициловой кислоте или другим салицилатам; Беременность сроком более 36 недель (третий триместр). Беременность сроком более 36 недель (третий триместр).

Противопоказания для назначения аспирина (2): Относительные противопоказания: Относительные противопоказания: Хронические или рецидивирующие нарушения функций желудка или двенадцатиперстной кишки, Хронические или рецидивирующие нарушения функций желудка или двенадцатиперстной кишки, Недостаточность глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы, бронхиальная астма, Недостаточность глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы, бронхиальная астма, Гиперчувствительность к противовоспалительным препаратам (противоревматическим агентам) или другим подобным аллергенам, Гиперчувствительность к противовоспалительным препаратам (противоревматическим агентам) или другим подобным аллергенам, Беременность в первом и втором триместрах, грудное кормление, Беременность в первом и втором триместрах, грудное кормление, Поражение почек в анамнезе, Поражение почек в анамнезе, Тяжелые нарушения функции печени. Тяжелые нарушения функции печени.

Антиагреганты: клопидогрель Назначается при невозможности использовать АСК (В) Назначается при невозможности использовать АСК (В) Механизм действия: подавляет связывание АДФ с рецепторами тромбоцитов Механизм действия: подавляет связывание АДФ с рецепторами тромбоцитов Доза 75 мг 1 р/сут Доза 75 мг 1 р/сут Эффективность доказана в исследовании CAPRIE (на больных) Эффективность доказана в исследовании CAPRIE (на больных)

Гиполипидемическая терапия Целевой уровень общего холестерина у пациентов с ИБС < 4,5 ммоль/л (175 мг%), холестерина ЛНП < 2,5 ммоль/л (100 мг%); Целевой уровень общего холестерина у пациентов с ИБС < 4,5 ммоль/л (175 мг%), холестерина ЛНП < 2,5 ммоль/л (100 мг%); Медикаментозное лечение начинают при ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л (115 мг%); Медикаментозное лечение начинают при ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л (115 мг%); Препараты выбора – статины (ингибиторы ГМГ- КоА редуктазы) Препараты выбора – статины (ингибиторы ГМГ- КоА редуктазы) Прочие гиполипидемические средства: фибраты, никотиновая кислота, эзетимиб, анионообменные смолы, полиненасыщенные ЖК (рыбий жир). Прочие гиполипидемические средства: фибраты, никотиновая кислота, эзетимиб, анионообменные смолы, полиненасыщенные ЖК (рыбий жир).

Статины Применяются в сочетании с диетой Применяются в сочетании с диетой Эффективно снижают ХС ЛНП Эффективно снижают ХС ЛНП Обладают «плейо- тропными» эффектами Обладают «плейо- тропными» эффектами Уменьшают частоту неблагоприятных исходов (А) Уменьшают частоту неблагоприятных исходов (А) Начальная доза 10 мг/сут Начальная доза 10 мг/сут Monascus ruber – грибок, из которого в 1979 г. выделен ловастатин

Статины: механизм действия Ингибирование 3-гидрокси-3-метил-глутарил- коэнзим А-редуктазы (ГМГ-КоА-редуктазы); Ингибирование 3-гидрокси-3-метил-глутарил- коэнзим А-редуктазы (ГМГ-КоА-редуктазы); Блокируется образование мевалоновой кислоты в печени – промежуточного продукта при синтезе холестерина; Блокируется образование мевалоновой кислоты в печени – промежуточного продукта при синтезе холестерина; Происходит компенсаторная активация рецепторов к ЛНП и увеличение их элиминации из кровотока. Происходит компенсаторная активация рецепторов к ЛНП и увеличение их элиминации из кровотока.

Статины: основные представители Аторвастатин (ЛИПРИМАР) Аторвастатин (ЛИПРИМАР) Ловастатин (МЕВАКОР) Ловастатин (МЕВАКОР) Правастатин (ЛИПОСТАТ) Правастатин (ЛИПОСТАТ) Розувастатин (КРЕСТОР) Розувастатин (КРЕСТОР) Симвастатин (ЗОКОР) Симвастатин (ЗОКОР) Флувастатин (ЛЕСКОЛ) Флувастатин (ЛЕСКОЛ)

Всасывание холестерина в кишечнике 1000 mg NPC1L1 ACAT=acyl-coenzyme A:cholesterol acyltransferase; NPC1L1=Niemann-Pick C1 Like 1 300–700 mg EZETIMIBE

Эзетимиб Показания: в дополнении к лечению диетой и нинистатином при первичной гиперхолестеринемии Показания: в дополнении к лечению диетой и нинистатином при первичной гиперхолестеринемии Доза 10 мг 1 р/сут Доза 10 мг 1 р/сут НЛР: диспепсия, головная боль, слабость, миалгия НЛР: диспепсия, головная боль, слабость, миалгия Зарегистрирован в РФ под названием ЭЗЕТРОЛ Зарегистрирован в РФ под названием ЭЗЕТРОЛ

Применение ингибиторов АПФ при ИБС Показаны всем больным ИБС, особенно при: Показаны всем больным ИБС, особенно при: ХСН (А), ХСН (А), дисфункции левого желудочка (А), дисфункции левого желудочка (А), сахарном диабете (А). сахарном диабете (А). Показано, что ИАПФ снижают: Показано, что ИАПФ снижают: частоту инфаркта миокарда, частоту инфаркта миокарда, потребность в реваскуляризации миокарда потребность в реваскуляризации миокарда

Дизайн исследования Завершено Завершено Периндоприл Плацебо Рандомизировано Не рандомизировано Зарегистрировано

Конечные точки % внезапной смерти, инфаркта миокарда или остановки сердца или остановки сердца Конечные точки в год при применении плацебо: 2.4% Периндоприл Плацебо p = RRR: 20% Годы

Бета-адреноблокаторы Препараты первого ряда (А) у больных: Препараты первого ряда (А) у больных: с приступами стенокардии, с приступами стенокардии, перенесших инфаркт миокарда перенесших инфаркт миокарда или при диагностике эпизодов ишемии миокарда с помощью инструментальных методов. или при диагностике эпизодов ишемии миокарда с помощью инструментальных методов. Механизм действия связан с: Механизм действия связан с: уменьшением адренергического влияния на сердце уменьшением адренергического влияния на сердце снижением потребления кислорода миокардом. снижением потребления кислорода миокардом.

Бета-адреноблокатор: выбор препарата. Предпочтение следует отдавать препаратам: селективным, селективным, без собственной симпатомиметической активности, без собственной симпатомиметической активности, обладающим значительным периодом полувыведения. Например: обладающим значительным периодом полувыведения. Например: Атенолол мг/сут 200 мг/сут Атенолол мг/сут 200 мг/сут Бетаксолол (ЛОКРЕН) 10 мг/сут 20 мг/сут Бетаксолол (ЛОКРЕН) 10 мг/сут 20 мг/сут Бисопролол (КОНКОР) 5 мг/сут 10 мг/сут Бисопролол (КОНКОР) 5 мг/сут 10 мг/сут Метопролол (БЕТАЛОК) 100 мг/сут 450 мг/сут Метопролол (БЕТАЛОК) 100 мг/сут 450 мг/сут

Бета-адреноблокатор: выбор дозы. назначать в дозах, дающих явный эффект β 1 -блокады; назначать в дозах, дающих явный эффект β 1 -блокады; критерием блокады β 1 - адренорецепторов служит отчетливое урежение ЧСС в покое до ударов в минуту. критерием блокады β 1 - адренорецепторов служит отчетливое урежение ЧСС в покое до ударов в минуту.

«Проблемы» при применении бета-адреноблокаторов: Противопоказания: Противопоказания: Абсолютные: непереносимость, БА; Абсолютные: непереносимость, БА; Относительные: ХОБЛ, перемежающаяся хромота, СД 1 типа. Относительные: ХОБЛ, перемежающаяся хромота, СД 1 типа. НЛР: НЛР: синусовая брадикардия, блокады сердца; синусовая брадикардия, блокады сердца; артериальная гипотензия; артериальная гипотензия; слабость, ухудшение переносимости ФН; слабость, ухудшение переносимости ФН; нарушения сна, кошмарные сновидения. нарушения сна, кошмарные сновидения.

Место БМКК в терапии ИБС. При наличии: При наличии: серьезных противопоказаний, серьезных противопоказаний, неприемлемых побочных эффектов неприемлемых побочных эффектов или недостаточной эффективности бета- адреноблокаторов назначают блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) или недостаточной эффективности бета- адреноблокаторов назначают блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) Не следует назначать дигидропиридиновые БМКК короткого действия Не следует назначать дигидропиридиновые БМКК короткого действия

БМКК: выбор препарата. Дигидропиридины: Дигидропиридины: Амлодипин Амлодипин Лацидипин Лацидипин Нифедипин-ретард Нифедипин-ретард Фелодипин Фелодипин Преобладает эффект периферической вазодилатации Недигидропиридины Недигидропиридины Верапамил Дилтиазем Преобладают отрицательные инотропное и хронотропное эффекты

Место дигидропиридинов в терапии ИБС. Не влияют на сократимость миокарда и АВ проводимость. Не влияют на сократимость миокарда и АВ проводимость. Можно назначать больным с Можно назначать больным с синдромом слабости синусового узла, синдромом слабости синусового узла, нарушенной атриовентрикулярной проводимостью, нарушенной атриовентрикулярной проводимостью, выраженной синусовой брадикардией выраженной синусовой брадикардией

Бета-адреноблокаторы и БМКК Исследования TIBET, APSIS, IM-AGE не выявили статистически достоверных преимуществ комбинированного использования бета-блокаторов и БМКК перед использованием одного из препаратов. Исследования TIBET, APSIS, IM-AGE не выявили статистически достоверных преимуществ комбинированного использования бета-блокаторов и БМКК перед использованием одного из препаратов.

Нитраты: механизм действия Конечный продукт – NO Конечный продукт – NO Вызывают: Вызывают: Расширение венозных сосудов Расширение венозных сосудов Снижение преднагрузки Снижение преднагрузки Снижение потребления кислорода миокардом Снижение потребления кислорода миокардом Расширение коронарных сосудов Расширение коронарных сосудов

Чем отличаются нитраты между собой? Активное вещество: Активное вещество: Нитроглицерин (Сустак, Нитронг) Нитроглицерин (Сустак, Нитронг) Изосорбида динитрат (Нитросорбид, Кардикет, Изокет) Изосорбида динитрат (Нитросорбид, Кардикет, Изокет) Изосорбида-5-мононитрат (Мономак, Оликард) Изосорбида-5-мононитрат (Мономак, Оликард) Длительность эффекта: Длительность эффекта: Быстрый и короткий – нитроглицерин и нитросорбид Быстрый и короткий – нитроглицерин и нитросорбид Медленный и продолжительный – мононитрат, лекарственные формы с медленным высвобождением нитроглицерина и нитросорбида Медленный и продолжительный – мононитрат, лекарственные формы с медленным высвобождением нитроглицерина и нитросорбида

Нитроглицерин Изосорбида динитрат Изосорбида-5-мононитрат

Чем ещё отличаются нитраты между собой? Лекарственная форма: Лекарственная форма: Таблетки для приема под язык: Нитроглицерин, Нитросорбид Таблетки для приема под язык: Нитроглицерин, Нитросорбид Спрей: Нитрокор, Нитроминт, Изокет-спрей Спрей: Нитрокор, Нитроминт, Изокет-спрей Раствор для в/в введения: Перлингонит Раствор для в/в введения: Перлингонит Таблетки с медленным высвобождением: Сустак, Нитронг, Кардикет, Изомак Таблетки с медленным высвобождением: Сустак, Нитронг, Кардикет, Изомак Мазь Мазь Пластырь Пластырь

«Проблемы», возникающие при применении нитратов: Толерантность Толерантность Синдром отмены Синдром отмены Нежелательные реакции: Нежелательные реакции: Гипотензия, обморок Гипотензия, обморок Головная боль, головокружение Головная боль, головокружение Тахикардия, приливы к лицу Тахикардия, приливы к лицу

Роль нитратов при лечении стенокардии Нитроглицерин – остается основным средством для купирования приступа стенокардии. Нитроглицерин – остается основным средством для купирования приступа стенокардии. Ретардные формы используются в лечении стенокардии при невозможности контролировать заболевание с помощью бета-АБ и БМКК Ретардные формы используются в лечении стенокардии при невозможности контролировать заболевание с помощью бета-АБ и БМКК

Назначение нитратов при стенокардии I-II ФК – прерывисто, перед ситуациями, способными спровоцировать приступ стенокардии I-II ФК – прерывисто, перед ситуациями, способными спровоцировать приступ стенокардии III ФК – асимметричный прием с «безнитратным интервалом» на 5-6 ч. III ФК – асимметричный прием с «безнитратным интервалом» на 5-6 ч. IV ФК – обеспечение круглосуточного эффекта IV ФК – обеспечение круглосуточного эффекта

Молсидомин Является нитратоподобным веществом Является нитратоподобным веществом Механизм действия связан с био- трансформацией препарата в печени в активный метаболит: 3-морфолиносиднонимин (SYN-1), от него отщепляется NO-группа Механизм действия связан с био- трансформацией препарата в печени в активный метаболит: 3-морфолиносиднонимин (SYN-1), от него отщепляется NO-группа Выпускается под торговым названием Корватон, Сиднофарм, Диласидом Выпускается под торговым названием Корватон, Сиднофарм, Диласидом

Ивабрадин: новое в терапии ИБС (1) Механизм действия: снижение ЧСС путем ингибирования I f каналов синусового узла. Механизм действия: снижение ЧСС путем ингибирования I f каналов синусового узла. Показание: лечение стенокардии у пациентов с синусовым ритмом, когда БАБ противопоказаны или не переносятся. Показание: лечение стенокардии у пациентов с синусовым ритмом, когда БАБ противопоказаны или не переносятся. Не влияет на сократимость, АВ проводимость, QT интервал. Не влияет на сократимость, АВ проводимость, QT интервал.

Ивабрадин: новое в терапии ИБС (2) Нежелательные реакции: Нежелательные реакции: Брадикардия Брадикардия Нарушения зрения у 10%: фосфены, «затуманивание» Нарушения зрения у 10%: фосфены, «затуманивание» Диспепсия Диспепсия Зарегистрирован в РФ под названием Кораксан Зарегистрирован в РФ под названием Кораксан

Миокардиальные цитопротекторы Триметазидин (Предуктал МВ): Триметазидин (Предуктал МВ): Ингибитор 3-КАТ (кетоацил-КоА-тиолазы) Ингибитор 3-КАТ (кетоацил-КоА-тиолазы) Может быть назначен на любом этапе терапии стенокардии (С) согласно рекомендациям ВНОК Может быть назначен на любом этапе терапии стенокардии (С) согласно рекомендациям ВНОК Милдронат: Милдронат: Структурный аналог гамма-бутиробетаина Структурный аналог гамма-бутиробетаина Может использоваться в комплексной терапии ИБС, ХСН, дисгормональной кардиомиопатии Может использоваться в комплексной терапии ИБС, ХСН, дисгормональной кардиомиопатии Миокардиальные цитопротекторы не входят в рекомендации Американского кардиологического колледжа Миокардиальные цитопротекторы не входят в рекомендации Американского кардиологического колледжа

Рациональная фармакотерапия стабильной стенокардии. Препараты, которые должны получать все больные без противопоказаний (В) : Препараты, которые должны получать все больные без противопоказаний (В) : Антиагреганты Антиагреганты Статины или другие гиполипидемические средства Статины или другие гиполипидемические средства Бета-адреноблокаторы Бета-адреноблокаторы Ингибиторы АПФ Ингибиторы АПФ Препараты, назначающиеся по определенным показаниям: Препараты, назначающиеся по определенным показаниям: Нитраты и молсидомин Нитраты и молсидомин Блокаторы медленных кальциевых каналов Блокаторы медленных кальциевых каналов Ивабрадин Ивабрадин Миокардиальные цитопротекторы Миокардиальные цитопротекторы

Спасибо за понимание Спасибо за понимание