Современные клинические рекомендации по фармакотерапии ИБС Современные клинические рекомендации по фармакотерапии ИБС М.Л. Максимов М.Л. Максимов д.м.н., - презентация

1 Современные клинические рекомендации по фармакотерапии ИБС Современные клинические рекомендации по фармакотерапии ИБС М.Л. Максимов М.Л. Максимов д.м.н., профессор кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова

2 Сердечно-сосудистый континуум Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:

3

4

5 Стенокардия: портрет пациента

6 Цели лечения ИБС Как увеличить продолжительность жизни? Как увеличить продолжительность жизни? Снизить частоту инфарктов миокарда и внезапной смерти. Снизить частоту инфарктов миокарда и внезапной смерти. Как улучшить качество жизни? Как улучшить качество жизни? Уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии. Уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии.

7 10 важнейших элементов лечения: правило АВСDE Аспирин и антиангинальные средства Аспирин и антиангинальные средства Бета-блокатор и артериальное давление Бета-блокатор и артериальное давление Холестерин и курение Холестерин и курение Диета и диабет Диета и диабет Обучение и упражнения Обучение и упражнения

8 Подходы к фармакотерапии стабильной стенокардии. Препараты, снижающие риск инфаркта миокарда и внезапной смерти: Препараты, снижающие риск инфаркта миокарда и внезапной смерти: Ацетилсалициловая кислота (АСК) Ацетилсалициловая кислота (АСК) Статины Статины Бета-адреноблокаторы Бета-адреноблокаторы Ингибиторы АПФ или БРА Ингибиторы АПФ или БРА Препараты, устраняющие ишемию и симптомы: Препараты, устраняющие ишемию и симптомы: Нитраты или молсидомин Нитраты или молсидомин Бета-адреноблокаторы Бета-адреноблокаторы Блокаторы медленных кальциевых каналов Блокаторы медленных кальциевых каналов

9 Антиагреганты: аспирин АСК должна быть назначена всем больным ИБС (А) АСК должна быть назначена всем больным ИБС (А) Механизм действия связан с необратимым ингибированием ЦОГ-1, вследствие чего уменьшается образование тромбоксана А2 Механизм действия связан с необратимым ингибированием ЦОГ-1, вследствие чего уменьшается образование тромбоксана А2 Доза мг/сут Доза мг/сут Снижает риск ИМ на 30% Снижает риск ИМ на 30% Salix alba – Белая ива

10 SAPAT, 1992 SAPAT, 1992 Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial Включено 2035 пациентов: мужчины и женщины Включено 2035 пациентов: мужчины и женщины Средний возраст 67 лет Средний возраст 67 лет Получали аспирин 75 мг/сут или плацебо на фоне терапии соталолом Получали аспирин 75 мг/сут или плацебо на фоне терапии соталолом За 50 мес. показано снижение относительного риска ИМ и ВС на 34% За 50 мес. показано снижение относительного риска ИМ и ВС на 34%

11 Противопоказания для назначения аспирина (1): Абсолютные противопоказания: Абсолютные противопоказания: Язва желудка или двенадцатиперстной кишки; Язва желудка или двенадцатиперстной кишки; Геморрагический диатез; Геморрагический диатез; Гиперчувствительность к ацетилсалициловой кислоте или другим салицилатам; Гиперчувствительность к ацетилсалициловой кислоте или другим салицилатам; Беременность сроком более 36 недель (третий триместр). Беременность сроком более 36 недель (третий триместр).

12 Противопоказания для назначения аспирина (2): Относительные противопоказания: Относительные противопоказания: Хронические или рецидивирующие нарушения функций желудка или двенадцатиперстной кишки, Хронические или рецидивирующие нарушения функций желудка или двенадцатиперстной кишки, Недостаточность глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы, бронхиальная астма, Недостаточность глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы, бронхиальная астма, Гиперчувствительность к противовоспалительным препаратам (противоревматическим агентам) или другим подобным аллергенам, Гиперчувствительность к противовоспалительным препаратам (противоревматическим агентам) или другим подобным аллергенам, Беременность в первом и втором триместрах, грудное кормление, Беременность в первом и втором триместрах, грудное кормление, Поражение почек в анамнезе, Поражение почек в анамнезе, Тяжелые нарушения функции печени. Тяжелые нарушения функции печени.

13 Антиагреганты: клопидогрель Назначается при невозможности использовать АСК (В) Назначается при невозможности использовать АСК (В) Механизм действия: подавляет связывание АДФ с рецепторами тромбоцитов Механизм действия: подавляет связывание АДФ с рецепторами тромбоцитов Доза 75 мг 1 р/сут Доза 75 мг 1 р/сут Эффективность доказана в исследовании CAPRIE (на больных) Эффективность доказана в исследовании CAPRIE (на больных)

14 Гиполипидемическая терапия Целевой уровень общего холестерина у пациентов с ИБС < 4,5 ммоль/л (175 мг%), холестерина ЛНП < 2,5 ммоль/л (100 мг%); Целевой уровень общего холестерина у пациентов с ИБС < 4,5 ммоль/л (175 мг%), холестерина ЛНП < 2,5 ммоль/л (100 мг%); Медикаментозное лечение начинают при ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л (115 мг%); Медикаментозное лечение начинают при ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л (115 мг%); Препараты выбора – статины (ингибиторы ГМГ- КоА редуктазы) Препараты выбора – статины (ингибиторы ГМГ- КоА редуктазы) Прочие гиполипидемические средства: фибраты, никотиновая кислота, эзетимиб, анионообменные смолы, полиненасыщенные ЖК (рыбий жир). Прочие гиполипидемические средства: фибраты, никотиновая кислота, эзетимиб, анионообменные смолы, полиненасыщенные ЖК (рыбий жир).

15 15 Уровень Хс-ЛПНП, Хс-ЛПВП и риск ИБС: комбинированный эффект <3535–55>55 < – –195 >195 Хс-ЛПВП (мг/дл) Хс-ЛПНП (мг/дл) Частота развития На 1000 (в течение 6 лет) References 1. Assmann et al. Atherosclerosis 1996;124(Suppl):S11–S20 Частота развития ИБС, уровень Хс-ЛПНП и Хс-ЛПВП достоверно взаимосвязаны

16 Статины: основные представители Аторвастатин (ЛИПРИМАР) Аторвастатин (ЛИПРИМАР) Ловастатин (МЕВАКОР) Ловастатин (МЕВАКОР) Правастатин (ЛИПОСТАТ) Правастатин (ЛИПОСТАТ) Розувастатин (КРЕСТОР) Розувастатин (КРЕСТОР) Симвастатин (ЗОКОР) Симвастатин (ЗОКОР) Флувастатин (ЛЕСКОЛ) Флувастатин (ЛЕСКОЛ)

17 Статины Применяются в сочетании с диетой Применяются в сочетании с диетой Эффективно снижают ХС ЛНП Эффективно снижают ХС ЛНП Обладают «плейо- тропными» эффектами Обладают «плейо- тропными» эффектами Уменьшают частоту неблагоприятных исходов (А) Уменьшают частоту неблагоприятных исходов (А) Начальная доза 10 мг/сут Начальная доза 10 мг/сут Monascus ruber – грибок, из которого в 1979 г. выделен ловастатин

18 Эзетимиб Показания: в дополнении к лечению диетой и нинистатином при первичной гиперхолестеринемии Показания: в дополнении к лечению диетой и нинистатином при первичной гиперхолестеринемии Доза 10 мг 1 р/сут Доза 10 мг 1 р/сут НЛР: диспепсия, головная боль, слабость, миалгия НЛР: диспепсия, головная боль, слабость, миалгия Зарегистрирован в РФ под названием ЭЗЕТРОЛ Зарегистрирован в РФ под названием ЭЗЕТРОЛ

19 Всасывание холестерина в кишечнике 1000 mg NPC1L1 ACAT=acyl-coenzyme A:cholesterol acyltransferase; NPC1L1=Niemann-Pick C1 Like 1 300–700 mg EZETIMIBE

20 Применение ингибиторов АПФ при ИБС Показаны всем больным ИБС, особенно при: Показаны всем больным ИБС, особенно при: ХСН (А), ХСН (А), дисфункции левого желудочка (А), дисфункции левого желудочка (А), сахарном диабете (А). сахарном диабете (А). Показано, что ИАПФ снижают: Показано, что ИАПФ снижают: частоту инфаркта миокарда, частоту инфаркта миокарда, потребность в реваскуляризации миокарда потребность в реваскуляризации миокарда

21 Дизайн исследования Завершено Завершено Периндоприл Плацебо Рандомизировано Не рандомизировано Зарегистрировано

22 Конечные точки % внезапной смерти, инфаркта миокарда или остановки сердца или остановки сердца Конечные точки в год при применении плацебо: 2.4% Периндоприл Плацебо p = RRR: 20% Годы

23 Ингибиторы АПФ и антагонисты АТ1 рецепторов. В чем сходства и различия? Ангиотензиноген Альтернативные пути Вазоконстрикция Клеточный рост Задержка Na/H 2 O Активация СНС Ангиотензин I Ангиотензин II Кашель, Отек Квинке Преимущества? Брадикинин Неактивные метаболиты Вазодилатация Антипролиферация Альдостерон AT 2 Ренин АПФ AT 1 рецептор Химазы CAGE Катепсин G Тонин 1 2 3

24 Антагонисты рецепторов ангиотензина II АПРОВЕЛЬ (ирбесартан) АПРОВЕЛЬ (ирбесартан) АТАКАНД (кандесартан) АТАКАНД (кандесартан) ДИОВАН (валсартан) ДИОВАН (валсартан) КОЗААР (лозартан), КОЗААР (лозартан), МИКАРДИС (телмисартан) МИКАРДИС (телмисартан) ТЕВЕТЕН (эпросартан) ТЕВЕТЕН (эпросартан)

25

26 VALIANT: цель исследования Изучить смертность от всех причин у пациентов с острым инфарктом миокарда и высоким риском (сердечной недостаточностью и/или систолической дисфункцией левого желудочка) и определить: Имеет ли валсартан превосходство над каптоприлом в улучшении выживаемости и при равной статистической мощности Имеет ли комбинация валсартана и каптоприла превосходство над каптоприлом (применяемым в дозе с доказанной эффективностью) Является ли валсартан таким же эффективным, как каптоприл - в том случае, если не будет показано его превосходство

27 Каптоприл Случаи сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда или СН Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349 Месяцы Валсартан vs. Каптоприл: HR = 0.96; P = Валсартан + Каптоприл vs. Каптоприл: HR = 0.97; P = Вероятность события Валсартан Валсартан + Каптоприл

28 Заключение Вывод для практики: У данной категории пациентов валсартан является клинически эффективной альтернативой ингибитору АПФ. У пациентов с ИМ, осложненным СН, дисфункцией ЛЖ или их сочетанием: Валсартан так же эффективен, как и каптоприл (в доказанной дозе) в снижении риска: смерти Сердечно-сосудистой смерти, или не фатального ИМ, или госпитализации по причине СН

29 иАПФ/АРА: в первые сутки после ИМ Ингибитор АПФ должен быть назначен в первые 24 ч следующим категориям пациентов с ИМ с подъемом ST без гипотонии или противопоказаний: АРА должен быть назначен пациентам с непереносимостью иАПФ с клиническими или рентгенологическими признаками ХСН или ФВ < 40% С передним инфарктом миокарда С застоем в малом кругу ФВ ЛЖ < 40%

30 Бета-адреноблокаторы Препараты первого ряда (А) у больных: Препараты первого ряда (А) у больных: с приступами стенокардии, с приступами стенокардии, перенесших инфаркт миокарда перенесших инфаркт миокарда или при диагностике эпизодов ишемии миокарда с помощью инструментальных методов. или при диагностике эпизодов ишемии миокарда с помощью инструментальных методов. Механизм действия связан с: Механизм действия связан с: уменьшением адренергического влияния на сердце уменьшением адренергического влияния на сердце снижением потребления кислорода миокардом. снижением потребления кислорода миокардом.

31 Бета-адреноблокатор: выбор препарата. Предпочтение следует отдавать препаратам: селективным, селективным, без собственной симпатомиметической активности, без собственной симпатомиметической активности, обладающим значительным периодом полувыведения. Например: обладающим значительным периодом полувыведения. Например: Атенолол мг/сут 200 мг/сут Атенолол мг/сут 200 мг/сут Бетаксолол (ЛОКРЕН) 10 мг/сут 20 мг/сут Бетаксолол (ЛОКРЕН) 10 мг/сут 20 мг/сут Бисопролол (КОНКОР) 5 мг/сут 10 мг/сут Бисопролол (КОНКОР) 5 мг/сут 10 мг/сут Метопролол (БЕТАЛОК) 100 мг/сут 450 мг/сут Метопролол (БЕТАЛОК) 100 мг/сут 450 мг/сут Небиволол (Небилет) 5 мг/сут 10 мг/сут Небиволол (Небилет) 5 мг/сут 10 мг/сут

32 Бета-адреноблокатор: выбор дозы. назначать в дозах, дающих явный эффект β 1 -блокады; назначать в дозах, дающих явный эффект β 1 -блокады; критерием блокады β 1 - адренорецепторов служит отчетливое урежение ЧСС в покое до ударов в минуту. критерием блокады β 1 - адренорецепторов служит отчетливое урежение ЧСС в покое до ударов в минуту.

33 «Проблемы» при применении бета-адреноблокаторов: Противопоказания: Противопоказания: Абсолютные: непереносимость, БА; Абсолютные: непереносимость, БА; Относительные: ХОБЛ, перемежающаяся хромота, СД 1 типа. Относительные: ХОБЛ, перемежающаяся хромота, СД 1 типа. НЛР: НЛР: синусовая брадикардия, блокады сердца; синусовая брадикардия, блокады сердца; артериальная гипотензия; артериальная гипотензия; слабость, ухудшение переносимости ФН; слабость, ухудшение переносимости ФН; нарушения сна, кошмарные сновидения. нарушения сна, кошмарные сновидения.

34 Место БМКК в терапии ИБС. При наличии: При наличии: серьезных противопоказаний, серьезных противопоказаний, неприемлемых побочных эффектов неприемлемых побочных эффектов или недостаточной эффективности бета- адреноблокаторов назначают блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) или недостаточной эффективности бета- адреноблокаторов назначают блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) Не следует назначать дигидропиридиновые БМКК короткого действия Не следует назначать дигидропиридиновые БМКК короткого действия

35 БМКК: выбор препарата. Дигидропиридины: Дигидропиридины: Амлодипин Амлодипин Лацидипин Лацидипин Нифедипин-ретард Нифедипин-ретард Фелодипин Фелодипин Преобладает эффект периферической вазодилатации Недигидропиридины Недигидропиридины Верапамил Дилтиазем Преобладают отрицательные инотропное и хронотропное эффекты

36 Место дигидропиридинов в терапии ИБС. Не влияют на сократимость миокарда и АВ проводимость. Не влияют на сократимость миокарда и АВ проводимость. Можно назначать больным с Можно назначать больным с синдромом слабости синусового узла, синдромом слабости синусового узла, нарушенной атриовентрикулярной проводимостью, нарушенной атриовентрикулярной проводимостью, выраженной синусовой брадикардией выраженной синусовой брадикардией

37 Сила сердечных сокращений ВЕРАПАМИЛ НИФЕДИПИН Частота сердечных сокращений Атриовентрикулярная проводимость Тонус периферических сосудов (преимущественно артерий) Тонус коронарных сосудов Применение СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БЛОКАТОРОВ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ Наджелудочковые тахиаритмии Стенокардия Гипертоническая болезнь

38 Бета-адреноблокаторы и БМКК Исследования TIBET, APSIS, IM-AGE не выявили статистически достоверных преимуществ комбинированного использования бета-блокаторов и БМКК перед использованием одного из препаратов. Исследования TIBET, APSIS, IM-AGE не выявили статистически достоверных преимуществ комбинированного использования бета-блокаторов и БМКК перед использованием одного из препаратов.

39 Нитраты: механизм действия Конечный продукт – NO Конечный продукт – NO Вызывают: Вызывают: Расширение венозных сосудов Расширение венозных сосудов Снижение преднагрузки Снижение преднагрузки Снижение потребления кислорода миокардом Снижение потребления кислорода миокардом Расширение коронарных сосудов Расширение коронарных сосудов

40 ВЛИЯНИЕ ОРГАНИЧЕСКИХ НИТРАТОВ И ДИПИРИДАМОЛА НА КРОВОСНАБЖЕНИЕ ИШЕМИЗИРОВАННОГО УЧАСТКА ПРИ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

41 Чем отличаются нитраты между собой? Активное вещество: Активное вещество: Нитроглицерин (Сустак, Нитронг) Нитроглицерин (Сустак, Нитронг) Изосорбида динитрат (Нитросорбид, Кардикет, Изокет) Изосорбида динитрат (Нитросорбид, Кардикет, Изокет) Изосорбида-5-мононитрат (Мономак, Оликард) Изосорбида-5-мононитрат (Мономак, Оликард) Длительность эффекта: Длительность эффекта: Быстрый и короткий – нитроглицерин и нитросорбид Быстрый и короткий – нитроглицерин и нитросорбид Медленный и продолжительный – мононитрат, лекарственные формы с медленным высвобождением нитроглицерина и нитросорбида Медленный и продолжительный – мононитрат, лекарственные формы с медленным высвобождением нитроглицерина и нитросорбида

42 Чем ещё отличаются нитраты между собой? Лекарственная форма: Лекарственная форма: Таблетки для приема под язык: Нитроглицерин, Нитросорбид Таблетки для приема под язык: Нитроглицерин, Нитросорбид Спрей: Нитрокор, Нитроминт, Изокет-спрей Спрей: Нитрокор, Нитроминт, Изокет-спрей Раствор для в/в введения: Перлингонит Раствор для в/в введения: Перлингонит Таблетки с медленным высвобождением: Сустак, Нитронг, Кардикет, Изомак Таблетки с медленным высвобождением: Сустак, Нитронг, Кардикет, Изомак Мазь Мазь Пластырь Пластырь

43 «Проблемы», возникающие при применении нитратов: Толерантность Толерантность Синдром отмены Синдром отмены Нежелательные реакции: Нежелательные реакции: Гипотензия, обморок Гипотензия, обморок Головная боль, головокружение Головная боль, головокружение Тахикардия, приливы к лицу Тахикардия, приливы к лицу

44 Роль нитратов при лечении стенокардии Нитроглицерин – остается основным средством для купирования приступа стенокардии. Нитроглицерин – остается основным средством для купирования приступа стенокардии. Ретардные формы используются в лечении стенокардии при невозможности контролировать заболевание с помощью бета-АБ и БМКК Ретардные формы используются в лечении стенокардии при невозможности контролировать заболевание с помощью бета-АБ и БМКК

45 Назначение нитратов при стенокардии I-II ФК – прерывисто, перед ситуациями, способными спровоцировать приступ стенокардии I-II ФК – прерывисто, перед ситуациями, способными спровоцировать приступ стенокардии III ФК – асимметричный прием с «безнитратным интервалом» на 5-6 ч. III ФК – асимметричный прием с «безнитратным интервалом» на 5-6 ч. IV ФК – обеспечение круглосуточного эффекта IV ФК – обеспечение круглосуточного эффекта

46 Молсидомин Является нитратоподобным веществом Является нитратоподобным веществом Механизм действия связан с био- трансформацией препарата в печени в активный метаболит: 3-морфолиносиднонимин (SYN-1), от него отщепляется NO-группа Механизм действия связан с био- трансформацией препарата в печени в активный метаболит: 3-морфолиносиднонимин (SYN-1), от него отщепляется NO-группа Выпускается под торговым названием Корватон, Сиднофарм, Диласидом Выпускается под торговым названием Корватон, Сиднофарм, Диласидом

47 Ивабрадин: новое в терапии ИБС (1) Механизм действия: снижение ЧСС путем ингибирования I f каналов синусового узла. Механизм действия: снижение ЧСС путем ингибирования I f каналов синусового узла. Показание: лечение стенокардии у пациентов с синусовым ритмом, когда БАБ противопоказаны или не переносятся. Показание: лечение стенокардии у пациентов с синусовым ритмом, когда БАБ противопоказаны или не переносятся. Не влияет на сократимость, АВ проводимость, QT интервал. Не влияет на сократимость, АВ проводимость, QT интервал.

48 Ивабрадин: новое в терапии ИБС (2) Нежелательные реакции: Нежелательные реакции: Брадикардия Брадикардия Нарушения зрения у 10%: фосфены, «затуманивание» Нарушения зрения у 10%: фосфены, «затуманивание» Диспепсия Диспепсия Зарегистрирован в РФ под названием Кораксан Зарегистрирован в РФ под названием Кораксан

49 Миокардиальные цитопротекторы Триметазидин (Предуктал МВ): Триметазидин (Предуктал МВ): Ингибитор 3-КАТ (кетоацил-КоА-тиолазы) Ингибитор 3-КАТ (кетоацил-КоА-тиолазы) Может быть назначен на любом этапе терапии стенокардии (С) согласно рекомендациям ВНОК Может быть назначен на любом этапе терапии стенокардии (С) согласно рекомендациям ВНОК Милдронат: Милдронат: Структурный аналог гамма-бутиробетаина Структурный аналог гамма-бутиробетаина Может использоваться в комплексной терапии ИБС, ХСН, дисгормональной кардиомиопатии Может использоваться в комплексной терапии ИБС, ХСН, дисгормональной кардиомиопатии Миокардиальные цитопротекторы не входят в рекомендации Американского кардиологического колледжа Миокардиальные цитопротекторы не входят в рекомендации Американского кардиологического колледжа

50 Рациональная фармакотерапия стабильной стенокардии. Препараты, которые должны получать все больные без противопоказаний (В) : Препараты, которые должны получать все больные без противопоказаний (В) : Антиагреганты Антиагреганты Статины или другие гиполипидемические средства Статины или другие гиполипидемические средства Бета-адреноблокаторы Бета-адреноблокаторы Ингибиторы АПФ/ АРА Ингибиторы АПФ/ АРА Препараты, назначающиеся по определенным показаниям: Препараты, назначающиеся по определенным показаниям: Нитраты и молсидомин Нитраты и молсидомин Блокаторы медленных кальциевых каналов Блокаторы медленных кальциевых каналов Ивабрадин Ивабрадин Миокардиальные цитопротекторы Миокардиальные цитопротекторы

51 ОКС Синдром, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать ОИМ или нестабильную стенокардию. Включает в себя понятия ОИМ, ИМпST, ИМ без подъема сегмента ST ЭКГ, ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по другим биомаркерам, по поздним ЭКГ признакам, и нестабильную стенокардию

52 Клиническая картина Основной клинический признак - жестокая боль за грудиной. Она бывает настолько интенсивной, что практически парализует волю пациента, вызывает страх смерти. Давит, жжет, сжимает, может иррадиировать (отдавать) в плечо, руку (чаще слева), спину, верхнюю часть живота, шею, челюсть. Основной клинический признак - жестокая боль за грудиной. Она бывает настолько интенсивной, что практически парализует волю пациента, вызывает страх смерти. Давит, жжет, сжимает, может иррадиировать (отдавать) в плечо, руку (чаще слева), спину, верхнюю часть живота, шею, челюсть. Кроме боли за грудиной могуть быть следующие симптомы: Кроме боли за грудиной могуть быть следующие симптомы: Частое поверхностное дыхание Частое поверхностное дыхание Непродуктивный кашель Непродуктивный кашель Учащенное неритмичное сердцебиение Учащенное неритмичное сердцебиение Учащенный и слабый пульс на конечностях Учащенный и слабый пульс на конечностях Обморок (синкопе) или потеря сознания Обморок (синкопе) или потеря сознания Ощущение слабости, может быть очень выраженным Ощущение слабости, может быть очень выраженным Обильный липкий холодный пот Обильный липкий холодный пот Тошнота и даже рвота Тошнота и даже рвота Бледность кожных покровов Бледность кожных покровов

53 Инфаркт миокарда Периоды течения ИМ: развивающийся ИМ – от 0 до 6 развивающийся ИМ – от 0 до 6 часов; ОИМ – от 6 часов до 7 суток; ОИМ – от 6 часов до 7 суток; заживающий (рубцующийся) ИМ заживающий (рубцующийся) ИМ – от 7 до 28 суток; заживший ИМ – начиная с 29 суток заживший ИМ – начиная с 29 суток

54 Инфаркт миокарда

55 Лечение ОИМ 1. Обезболивание, седативная терапия Средством выбора является морфин. Помимо обезболивания морфин способствует уменьшению страха, возбуждения, снижает симпатическую активность, увеличивает тонус блуждающего нерва, уменьшает рабо- ту дыхания, вызывает расширение периферических артерий и вен (последнее особенно важно при отеке легких).

56 Лечение ОИМ 2. Кислородотерапия 3. Органические нитраты – в первую оче- редь нитроглицерин – средство уменьшения ишемии миокарда 4. АСК обладает доказанным положительным влиянием на летальность, частоту повторного ИМ и инсульта, начиная с ранних сроков заболевания вне зависимости от использования ТЛТ. Поэтому все больные должны как можно быстрее принять таблетку, содержащую 250 мг действующего вещества. Препарат быстрее всасывается при разжевывании.

57 Лечение ОИМ 5. Тромболитическая терапия В качестве тромболитических препаратов используют стрептокиназу, рекомбинантный тканевой активатор плазминогена(Алтеплазу) и его модификацию – Тенектеплазу, модифицированную (рекомбинантную) проурокиназу (Пуролазу). При отсутствии противопоказаний ТЛТ следует проводить у больных ОИМ, если время от начала ангинозного приступа не превышает 12 ч

58 Лечение ОИМ 6. Клопидогрел Комбинированное использование ингибиторов агрегации тромбоцитов раз- личного механизма действия – АСК и кло- пидогрела – показано всем больным независимо от проведения реперфузионной терапии 7. Антикоагулянты – гепарин, эноксапарин (как сопровождение ТЛТ вводится в/в в течение 48 ч)

59 Лечение ОИМ 8. Блокаторы β-адренергических рецепторов Польза от β-блокаторов тем выше, чем раньше начата терапия и чем быстрее проявляется их действие. Поэтому первоначальная доза может быть введена в/в, особенно у больных с АГ, сохраняющейся ишемией, с последующим переходом на поддерживающую терапию per os. 9. ИАПФ или БРА

60 9. ИАПФ и БРА Кроме профилактики ремоделирования ЛЖ, ИАПФ и БРА обладают широким спектром действия и существенно уменьшают летальность. Кроме профилактики ремоделирования ЛЖ, ИАПФ и БРА обладают широким спектром действия и существенно уменьшают летальность. ИАПФ (рамиприл, периндоприл) и БРА(валсартан) особенно эффективны у наиболее тяжелых больных с обширным некрозом миокарда, сниженной сократительной способностью ЛЖ (ФВ 40 %), симптомами СН, СД. Вместе с тем они улучшают прогноз и у больных без клинически значимого уменьшения ФВ. ИАПФ (рамиприл, периндоприл) и БРА(валсартан) особенно эффективны у наиболее тяжелых больных с обширным некрозом миокарда, сниженной сократительной способностью ЛЖ (ФВ 40 %), симптомами СН, СД. Вместе с тем они улучшают прогноз и у больных без клинически значимого уменьшения ФВ. Положительное влияние на смертность отмечается с самого начала ИМ и увеличивается при продолжении использования БРА и ИАПФ. Положительное влияние на смертность отмечается с самого начала ИМ и увеличивается при продолжении использования БРА и ИАПФ.

61 Спасибо за внимание! Вопросы?