ДИСЦИРКУЛЯТОРНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ в практике терапевта 1

Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) хроническое прогрессирующее диффузное или мелкоочаговое поражение головного мозга, обусловленное нарастающим ухудшением его кровоснабжения. 2

ТЕРМИНОЛОГИЯ 3

Впервые термин ДЭ был введен в употребление учеными НИИ неврологии АМН СССР Г.А. Максудовым и академиком Е.В. Шмидтом в конце 50-х начале 60-х годов XX в.

Специалисты, занимающиеся проблемой хронической ишемии голоного мозга (ХИГМ) широко используют другие термины, определяя схожие состояния как: 1.« медленно прогрессирующая недостаточность мозгового кровообращения» 2.«ишемическая болезнь мозга» 3.«церебро-васкулярная недостаточность»

Несмотря на отсутствие термина «ДИСЦИРКУЛЯТОНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ» в МКБ-10, в отечественной медицине он продолжает часто использоваться

Вместе с тем наиболее полное представление о генезе заболевания (ХРМК) нашло свое отражение в МКБ 10 7

Использование рубрификации заболеваний МКБ-10 позволяет детализировать диагноз, обеспечивая возможность более правильного прогнозирования течения заболевания, выбор оптимальной лечебной тактики. 8

рубрика 165 "Закупорка и стеноз прецеребральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга" (имеется возможность более точного указания пораженного сосуда), рубрика 166 "Закупорка и стеноз церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга" (аналогичным образом, возможны уточнения локализации области стеноза или закупорки). 9

ХРМК могут быть классифицированы в зависимости от ведущего клинического синдрома, обозначенного в рубриках "Другие Цереброваскулярные болезни": церебральный атеросклероз 2.(167.2) прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия, 3. болезнь Бинсвангера (167.3), 4. гипертензивная энцефалопатия (167.4), 5. другие уточненные поражения сосудов мозга острая цереброваскулярная недостаточность или ишемия мозга хроническая (167.8). 10

Возможно выделение сосудистой деменции: рубрика F01 (F01.0 сосудистая деменция с острым началом; F01.1 мультиинфарктная деменция; F01.2 подкорковая сосудистая деменция; F01.3 смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция, а также ряд иных неврологических синдромов, рассматриваемых в качестве последствий перенесенных цереброваскулярных заболеваний (рубрика 169). 11

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

1. Цереброваскулярные заболевания являются важнейшей медико- социальной проблемой и нашей стране и во всем мире. 2. Заболевания головного мозга - одна из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидности в Российской Федерации.

3. В среднем в России ежегодно регистрируется около тыс. мозговых инсультов (80-85% ишемических) 4. из которых до 200 тыс. заканчиваются летальным исходом 5. а из выживших пациентов не менее 80% остаются инвалидами разной степени тяжести.

6. В последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты инсульта у лиц работоспособного возраста. 7. Последствия этих заболеваний отрицательно сказываются на экономике страны и жизни общества в целом, снижают качество жизни больных и их семей.

Хронические расстройства мозгового кровообращения (ХРМК), в значительной степени определяют деятельность не только врачей первичного звена и неврологов, но и большинство специалистов терапевтического профиля

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ХРМК 1. артериальная гипертензия; 2. сердечные аритмии; 3. пороки сердца; 4.атеросклероз: 5. аневризмы сердца; 6. сердечная недостаточность 17

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ХРМК 7. сахарный диабет 8. васкулиты 9. искусственные клапаны сердца 10. стенозирующее поражение магистральных артерий головы и интракраниальных сосудов; 11. нарушения микроциркуляции и системы гемостаза. 18

Клиническая картина Основными клиническими проявлениями ХИМ являются нарушения: 1. в эмоциональной сфере, 2. двигательные расстройства, 3. ухудшение памяти и способности к обучению, постепенно приводящие к дезадаптации больных 19

ДЛЯ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ДЭ ХАРАКТЕРНО: 1. Прогрессирующее нарастание когнитивных нарушений (снижение памяти, внимания, интеллекта), достигающих на последних этапах уровня деменции. 2. Постепенное нарастание эмоционального оскудения, потеря интереса к жизни. 20

ДЛЯ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ДЭ ХАРАКТЕРНО: 3. Постепенное нарастание нарушений координации и ходьбы, дестабилизация темпа и ритма движений, склонность к падениям. В выраженных случаях ходьба становится невозможной, несмотря на отсутствие парезов. 4. У некоторых больных наблюдается подкорковый синдром; гипомимия, повышение мышечного тонуса по экстрапирамидному типу (по типу синдрома паркинсонизма). 21

ДЛЯ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ДЭ ХАРАКТЕРНО: 5. Обычно наблюдается различной выраженности псевдобульбарный синдром: дизартрия, дисфагия, насильственный смех и плач, симптомы орального автоматизма. 6. При выраженном поражении головного мозга могут появляться снижение силы в конечностях, легкие парезы. 7. Постепенно появляется нарушение контроля за функцией тазовых органов. 22

КЛИНИЧЕ СКАЯ КАРТИНА Наиболее часто при ДЭ наблюдаются 1. Вестибуломозжечковый 2. Пирамидный 3. Амиостатический 4. Псевдобульбарный 5. Психоорганический синдромы 6. а также их сочетания. 23

КЛИНИЧЕ СКАЯ КАРТИНА При вестибуломозжечковом синдроме субъективные жалобы на головокружение и неустойчивость при ходьбе сочетаются с нистагмом и координаторными нарушениями 24

КЛИНИЧЕ СКАЯ КАРТИНА Пирамидный синдром при ДЭ характеризуется высокими сухожильными и положительными патологическими рефлексами, нередко асимметричными. Парезы нерезко выражены либо отсутствуют, наличие их указывает на перенесенный ранее инсульт. 25

КЛИНИЧЕ СКАЯ КАРТИНА Амиостатический или паркинсонический синдром в рамках ДЭ представлен замедленными движениями, гипомимией, сложностью начала движений, негрубой мышечной ригидностью, чаще в ногах, с феноменом "противодействия", когда сопротивление мышц непроизвольно нарастает при совершении пассивных движений. Тремор, как правило, отсутствует. 26

КЛИНИЧЕ СКАЯ КАРТИНА Псевдобульбарный синдром В данный симптомокомплекс входят дизартрия, дисфагия, дисфония, эпизоды насильственного плача или смеха и рефлексы орального автоматизма. 27

КЛИНИЧЕ СКАЯ КАРТИНА Психоорганический синдром проявляется выраженными когнитивными расстройствами, вплоть до развития сосудистой деменции. Если ХИМ сформировалась на фоне длительно не контролируемой АГ, то в патогенезе деменции принимают участие вторичные нейродегенеративные изменения по типу болезни Альцгеймера, что значительно усугубляет расстройства памяти. В таких случаях диагностируется смешанная сосудисто-дегенеративная деменция 28

КЛИНИЧЕ СКАЯ КАРТИНА ПАМЯТЬ является самой уязвимой психической функцией и страдает при всех стадиях ДЭ. 1. Вначале нарушается произвольное воспроизведение - снижение возможности удержания материала в памяти. На ранних стадиях пациенты способны осознавать ухудшение памяти и включать механизмы компенсации - перестраивая свою повседневную деятельность. 2. При прогрессировании ХИМ изменения памяти становятся более явными, но менее осознанными больным (обратная зависимость между жалобами и объективными расстройствами памяти). 3. При распаде интеллектуальных навыков, свойственных деменции, возникают затруднения в понимании инструкций, решении новых задач 29

КЛИНИЧЕ СКАЯ КАРТИНА В отечественной литературе принято выделять три стадии ДЭ 30

КЛИНИЧЕ СКАЯ КАРТИНА При ДЭ 1-й стадии выявляются легкие когнитивные расстройства в виде замедления и инертности интеллектуальной деятельности, уменьшения объема оперативной памяти. При исследовании неврологического статуса может выявляться диффузная микроочаговая симптоматика: сухожильная анизорефлексия, недостаточность конвергенции, негрубые рефлексы орального автоматизма, легкие изменения походки и неуверенность при выполнении координаторных проб. 31

КЛИНИЧЕ СКАЯ КАРТИНА ДЭ 2-й стадии характеризуется: 1. нарастанием неврологической симптоматики с формированием негрубо выраженного одного или нескольких синдромов. 2. Отмечаются умеренные когнитивные расстройства, отдельные экстрапирамидные нарушения, неполный псевдобульбарный синдром, атаксические проявления. 3. На этой стадии могут обнаруживаться признаки снижения профессиональной и социальной адаптации. Жалобы, отражающие субъективный дискомфорт, становятся менее выраженными или неактуальными для больного. 32

КЛИНИЧЕ СКАЯ КАРТИНА ДЭ 3-й стадии определяется наличием: 1. одного или нескольких неврологических синдромов 2. снижением критики к своему состоянию 3. нарастанием дезадаптации, не только социальной и профессиональной, но и в повседневной жизни.. 33

Основные принципы лечения больных с ХРМК ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ МОЗГА (ДЭ) ДОЛЖНО ВКЛЮЧАТЬ ВОЗДЕЙСТВИЯ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА: 1. основное заболевание, на фоне которого развивается ДЭ (атеросклероз, артериальная гипертония, васкулиты и др.) 2. коррекцию основных синдромов 3. воздействие на церебральную гемодинамику 4. метаболическую терапию. 34

Основные принципы лечения больных с ХРМК Первоосновой является восстановление или улучшение перфузии мозга, что напрямую связано с лечением основного заболевания: 1.АГ, атеросклероза 2. Заболеваний сердца с устранением сердечной недостаточности. 3. При окклюзионно-стенозирующем поражении МАГ целесообразным является постановка вопроса о хирургическом устранении нарушения проходимости сосудов 35

Основные принципы лечения больных с ХРМК АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ 1. Поддержание АД на нормальном уровне (не более 140/80 мм рт. ст.) является профилактикой нарастания расстройств при ДЭ. 2. При назначении гипотензивной терапии следует избегать резких колебаний АД, так как при развитии ХРМК снижаются механизмы ауторегуляции МК. 36

Основные принципы лечения больных с ХРМК Сегодня арсенал антигипертензивных препаратов представлен лекарственными средствами из 7 групп. По данным регистра, назначаются врачами чаще всего: 1) ИАПФ (54,8%); 2) β-блокаторы (29,8%); 3) диуретики (28,8%); 4) антагонисты кальция (12,4%). Препараты трех групп используются реже и обычно как дополнительное средство при комплексной терапии: α-адреноблокаторы, антагонисты рецепторов к ангиотензину II, агонисты имидазолиновых рецепторов. 37

Основные принципы лечения больных с ХРМК АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ (наиболее эффективные комбинации): 1. диуретик + β-адрегюблокатор; 2. диуретик + ИАПФ; 3. диуретик + блокатор ангиотензиновых рецепторов 1-го типа; 4. антагонист кальция дигидропиридинового ряда + β- адреноблокатор; 5. антагонист кальция + ИАПФ; 6. антагонист кальция + диуретик; 7.α-адреноблокатор + β-адреноблокатор; 8. препарат центрального действия + диуретик. 38

Основные принципы лечения больных с ХРМК При выборе препарата следует учитывать клинические особенности заболевания: 1.объемо-, солезависимость АГ 2. наличие активации симпато-адреналовой системы 3. наличие метаболических нарушений 4. весь спектр имеющихся факторов риска 5. поражение органов-мишеней и сопутствующие заболевания (например, ИБС, сахарный диабет) (так как некоторые из них требуют использования определенных препаратов или ограничивают его) 39

Основные принципы лечения больных с ХРМК АНТИАГРЕГАНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ 1. Доказана эффективность аспирина (ацетилсалициловая кислота). Применяются преимущественно кишечно- растворимые формы (тромбо АСС и др.) в дозе мг (1 мг/кг) ежедневно. 2. При необходимости к лечению добавляют другие антиагреганты (дипиридамол, клопидогрел). Назначение препаратов данной группы снижает на 20-25% риск развития таких острых состояний, как инфаркт миокарда, ишемический инсульт, тромбозы периферических сосудов 40

Основные принципы лечения больных с ХРМК Препараты, нормализующие реологические свойства крови ее микроциркуляцию, венозный отток 1.вазобрал, 2.винпотропил, 3.винпоцетин, 4. гинкго билоба, 5.инстенон, 6.ницерголин, 7.пентоксифиллин, 41

Основные принципы лечения больных с ХРМК НЕЙРОПРОТЕКТОРЫ 1. Церебролизин 2. Актовегин 3. Семакс 4. Глицин 42

Основные принципы лечения больных с ХРМК НЕОТРОПЫ 1. Пирацетам 2. Циннаризин 3. Фезам 43

Основные принципы лечения больных с ХРМК Средства, влияющие на когнитивные функции 1. ингибиторы ацетилхолинэстеразы – ГАЛАНТАМИН 2. блокаторы NMDA-peцепторов - МЕМАНТИН. 44

Основные принципы лечения больных с ХРМК АНТИОКСИДАНТЫ 1. витамины Е, С, 2. мексидол 3. милдронат 45

Основные принципы лечения больных с ХРМК СТАТИНЫ 1. месячный курс лечения аторвастатином останавливает прогрессирование процесса в МАГ 46

Основные принципы лечения больных с ХРМК ПРЕПАРАТЫ, УМЕНЬШАЮЩИЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ 1. Батасерк 2. Винпоцетин 3. Вазобрал 4.Гинкго-билоба 47

48