«РАДИОИЗОТОПНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ» Астана 2016 АО Медицинский Университет Астана Выполнила: Камиева А.К Проверила: Елешева Т.Б

Между перфузией миокарда, его метаболизмом и сократимостью существуют непосредственные связи. При ишемии миокарда эти связи нарушаются так, что трудно предсказать состояние тканевого метаболизма только по состоянию сократимости или анатомии коронарного русла.

THALLIUM SESTAMIBI FDG FDG-P анаэробный гликолиз внутриклеточная гипоксия гипоксия ишемия Nitroi- midasole АЦЕТАТ, ЖИРНЫЕ КИСЛОТЫ глюкоза лактат Калиевый насос К+К+ К+К+ Трансмембранный потенциал СО 2 +Н 2 О +АТР ОСНОВНЫЕ ПРОЦЕССЫ МЕТАБОЛИЗМА КАРДИОМИОЦИТА ОТРАЖАЕМЫЕ РАДИОНУКЛИДНЫИ АГЕНТАМИ

РАДИОНУКЛИДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В КАРДИОЛОГИИ Радионуклидная вентрикулография Первое прохождение индикатора (first pass) Пул крови(синхронизированная с ЭКГ, равновесная) Изображения перфузии миокарда ОЭКТ(SPECT): 201 TL, 99m Tc- sestamibi, 99m Tc-tetrofosmin ПТ(PET): 15 O-water, 82 Rb, 13 N-ammonia Изображения очага острого инфаркта миокарда 99m Tc-pyrophosphate, 111 In-amtimyosin Изображения метаболизма Жирные кислоты 123 I-BMIPP или IPPA, 11 C-palmitat Глюкоза 13 F-fluorodeoxyglucosae Метаболизм окисления 11 C - acetate Гипоксия 13 F-misonidazol, 99m Tc-HL-91 Изображения иннервации миокарда пресинаптические симпатические нервные окончания bn 123 I -MIBG, 11 C-hydroxyephedrine β-адренорецепторы CGP12177 Визуализация атеросклеротических поражений 111 I-моноклональные антитела,Z2D3 Изображения тромбов 99m Tc-RGD-пептиды для GpIIb/IIIa рецепторов Апоптоз- 99m Tc-аннексин

РАДИОНУКЛИДНАЯ ВЕНТРИКУЛОГРАФИЯ - В ОСНОВЕ РАДИОНУКЛИДНОЙ ВЕНТРИКУЛОГРАФИИ ЛЕЖИТ ФОРМИРОВАНИЕ И АНАЛИЗ КРИВОЙ АКТИВНОСТЬ/ВРЕМЯ (аналог кривой объем/время) СУММАРНОГО СЕРДЕЧНОГО ЦИКЛА

ПАРАМЕТРЫ ИЗГНАНИЯ И НАПОЛНЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКА

РАДИОНУКЛИДНАЯ ВЕНТРИКУЛОГРАФИЯ - ПАРАМЕТРИЧЕСКИЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ У БОЛЬНОГО С ПЕРЕДНЕВЕРХУШЕЧНОЙ АНЕВРИЗМОЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА Исходное изображение Амплитудное изображение Фазовое изображение Парадоксальное изображение Изображение фракции выброса Фазовая Гистограмма и Фазовое изображение области ЛЖ

R δ- волна R пул крови фазовое изображение фазовое изображение правого желудочка гистограмма фазового изображения правого желудочка Зона пред сокращения ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА WPW ТИП «В»

ИШЕМИЧЕСКИЙ КАСКАД - ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ НАРУШЕНИЙ ПЕРФУЗИИ И ФУНКЦИИ МИОКАРДА, ВОЗНИКАЮЩИХ ПРИ РАЗВИТИИ ИШЕМИИ СТЕНОКАРДИЯ Депрессия сегмента ST ГЛОБАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ Л Ж ЗНАЧИМЫЕ ДЕФЕКТЫ ПЕРФУЗИИ МИОКАРДА Л Ж РЕГИОНАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ Л Ж ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ Л Ж НЕОДНОРОДНОСТЬ КРОВОТОКА ПОТРЕБНОСТЬ МИОКАРДА В О 2 РОСТ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ

ОЦЕНКА РИСКА И.Б.С. УМЕРЕННЫЙ ИЛИ ВЫСОКИЙ РИСК - ПРИМЕНЕНИЕ ДЕШЕВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ (ВЭМ Тредмил и т.д.) НИЗКИЙ РИСК БОЛЕЕ ДОРОГИЕ ТЕХНОЛОГИИ - СЦИНТИГРАФИЯ и др. НИЗКИЙ РИСКУМЕРЕННЫЙ ИЛИ ВЫСОКИЙ РИСК АЛГОРИТМ ПРИМЕНЕНИЯ СЦИНТИГРАФИИ МИОКАРДА В ДИАГНОСТИКЕ И.Б.С.

ОСТРАЯ БОЛЬ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ с нормальной или неинформативной ЭКГ ПЕРФУЗИОННАЯ ОЭКТ Наблюдение, ферменты, ЭКГ ПАТОЛОГИЯ НОРМА ПРОДОЛЖАЮЩАЯСЯ боль в грудной клетке СТИХАЮЩАЯ боль в грудной клетке ПЕРФУЗИОННАЯ СЦИНТИГРАФИЯ В УСЛОВИЯХ ЦЕНТРА НЕОТЛОЖНОЙ КАРДИОЛОГИИ Госпитализация Может переносить нагрузку Не может переносить нагрузку ЭКГ покоя ПЕРФУЗИОННАЯ ОЭКТ с фармакологическими пробами Нормальная Сомнительная ЭКГ в нагрузке ПАТОЛОГИЯ НОРМА Госпитализация ДОМОЙ

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА СТАБИЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ-ВОЗВРАТ СТЕНОКАРДИИ, -НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ГЕМОДИНАМИКИ ТЕРАПИЯ, АСПИРИН ПЕРФУЗИОННАЯ СЦИНТИГРАФИЯ СИНХРОНИЗИРОВАННАЯ С ЭКГ МАЛЫЙ (<20%) РДП АЛГОРИТМ ПРИМЕНЕНИЯ СЦИНТИГРАФИИ МИОКАРДА ПОСЛЕ О.И.М.. КОРОНАРОГРАФИЯ РДП>20% РДП>20% ЗНАЧИТЕЛЬНАЯ (>10%) ЗОНА ИШЕМИИ НИЗКИЙ РИСКВЫСОКИЙ РИСКУМЕРЕННЫЙ РИСК ТЕРАПИЯ, АСПИРИН, АПФ КОРОНАРОГРАФИЯ РДП - РАЗМЕР ДЕФЕКТА ПЕРФУЗИИ

ОСНОВОЙ РАДИОНУКЛИДНЫХ ПОКАЗАНИЙ К КОРОНАРОГРАФИИ ЯВЛЯЮТСЯ СЦИНТИГРАММЫ ВЫСОКОГО РИСКА: С ОБШИРНЫМИ ПРЕХОДЯЩИМИ ДЕФЕКТАММИ ПЕРФУЗИИ С ДЕФЕКТАМИ РАСПОЛАГАЮЩИМИСЯ В БАССЕЙНЕ НЕСКОЛЬКИХ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ПРЕХОДЯЩАЯ В ОТВЕТ НА ФУНКЦИОНАЛЬНУЮ ПРОБУ ДИЛАТАЦИЯ ПОЛОСТИ И СНИЖЕНИЕ ФВ ЛЖ ПОВЫШЕНИЕ ЗАХВАТА ПЕРФУЗИОННОГО АГЕНТА ЛЕГКИМИ тогда как наличие нормальных (без дефектов перфузии или незначительных дефектов перфузии) сцинтиграмм является показанием к более консервативному методу ведения больного

АЛГОРИТМ ПРИМЕНЕНИЯ СЦИНТИГРАФИИ МИОКАРДА ПОСЛЕ А.К.Ш. ОЦЕНКА РИСКА ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ АКШ С ПОМОЩЬЮ КЛИНИЧЕСКИХ ДАННЫХ И РЕЗУЛЬТАТОВ НАГРУЗОЧНЫХ ПРОБ (Возраст, гипертония, время после АКШ, АКШ без МКШ, неполная реваскуляризация, низкая толерантность к физической нагрузке) ВЫСОКИЙНИЗКИЙ ПЕРФУЗИОННАЯ СЦИНТИГРАФИЯ с 201 TL НАЛИЧИЕ ОБРАТИМЫХ ДЕФЕКТОВ ПЕРФУЗИИ ОТСУТСТВИЕ ОБРАТИМЫХ ДЕФЕКТОВ ПЕРФУЗИИ НАЛИЧИЕ ОБРАТИМЫХ ДЕФЕКТОВ ПЕРФУЗИИ ОТСУТСТВИЕ ОБРАТИМЫХ ДЕФЕКТОВ ПЕРФУЗИИ ПЕРФУЗИОННАЯ СЦИНТИГРАФИЯ с 201 TL ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК (13%) -АГРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ -КОРОНАРОГРАФИЯ ВЫСОКИЙ РИСК (9%) -АГРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ -ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЖИЗНЕСПОСОБНОГО МИОКАРДА УМЕРЕННЫЙ РИСК (4%) -АГРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ -КОРОНАРОГРАФИЯ ОЧЕНЬ НИЗКИЙ РИСК (1%) -КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

НАПРАВЛЕНИЯ В КАРДИОЛОГИИ, ГДЕ ЧАЩЕ ИСПОЛЬЗУЮТ РАДИОНУКЛИДНЫЕ МЕТОДЫ Диагностика и прогноз ИБС, включая новые фармакологические пробы Диагностика инфаркта миокарда, его размеры, и оценка риска осложнений Оценка функции миокарда - при застойной недостаточности кровообращения Жизнеспособность (viability) миокарда, засыпание (hibernation) и оглушение (stunning).

Ситуации, когда оценка жизнеспособности миокарда не показана 1. Незначительные изменения в коронарных артериях и дисфункция ЛЖ 2. МКБС и нормальная функция ЛЖ 3. Неишемическая кардиомиопатия 4. Клапанные пороки сердца исключая митральную регургитацию если она считается вторичной к ишемической кардиомиопатии 5. Врожденные заболевания сердца 6. Однососудистое поражение и несоответствующая ему тяжелая дисфункция ЛЖ 7. Нестабильная стенокардия требующая неотложной реваскуляризации 8. Сопутствующая патология, осложняющая прогноз реваскуляризации 9. Неоперабильное МКБС, если есть приемлемое терапевтическое лечение* 10. Тяжела дисфункция ЛЖ, если есть приемлемое терапевтическое лечение* *Альтернативная терапия – транмиокардиальная реваскуляризация и неоангиогенез с использованием факторов роста

ТАКТИКА ОЦЕНКИ ЛОКАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПЕРФУЗИИ И ФУНКЦИИ МИОКАРДА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ РАДИОНУКЛИДНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Обратимо дисфункциональный миокард Функционально сохранный миокард Необратимо дисфункциональный миокард Движение стенки Сократитель ный резерв Кровоток Резерв кровотока Морфология к.а. СОХРАНЕНОНАРУШЕНО СОХРАНЕН НОРМАЛЬНЫЙ СНИЖЕН НОРМАЛЬНЫЙ СНИЖЕН ОТСУТСТВУЕТ НАРУШЕНА ДИАГНОСТИКА ИБСОЦЕНКА ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ ОГЛУШЕНИЕ( stunning) ЗАСЫПАНИЕ (hibernation) СКЛЕРОЗ ФИБРОЗ Ответ на функциональные пробы Преходящие нарушения функции Преходящие нарушения перфузии Восстановление функции НАРУШЕНО НАРУШЕН СНИЖЕН ОТСУТСТВУЕТ НАРУШЕНА Дисфунк ция

СУДЬБА «ГИБЕРНИРОВАННЫХ» КАРДИОМИОЦИТОВ СРЕДНИЕ НАРУШЕНИЯ СТРУКТУРЫ ТЯЖЕЛЫЕ НАРУШЕНИЯ СТРУКТУРЫ НОРМАЛЬНАЯ СТРУКТУРА СНИЖЕНИЕ СОКРАТИ- МОСТИ НОРМАЛЬНЫЙ МИОЦИТ ВОССТАНОВЛЕНИЕ КРОВОТОКА ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОДДЕРЖКА МЕТАБОЛИЗМА ГИБЕЛЬ МИОЦИТА

Tc 99m тетрофосмин лежа сидя F 18 глюкоза I 123 MIBG исход через 2 часа ИЗОБРАЖЕНИЯ ЖИЗНЕСПОСОБНОГО МИОКАРДА У БОЛЬНОГО ИШЕМИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ (ИБС, 2ИМ, НК III по NYHA, ПБЛНПГ, ФВ ЛЖ=28%) ДЕНЕРВАЦИЯ МИОКАРДА ОТСУТСТВИЕ СИСТОЛИЧЕСКОГО И ДИАСТОЛИЧЕСКОГО РЕЗЕРВА В ОБЛАСТИ ДЕНЕРВАЦИИ повышение захвата глюкозы в зоне денервации

«НЕСООТВЕТСТВИЕ» между распределением кровотока и глюкозы в миокарде у больного ИБС Перфузия миокарда с 13 N-NH Обмен глюкозы с FDG (без нагрузки глюкозой) Обмен глюкозы с FDG (при нагрузке глюкозой) ГИПЕРФИКСАЦИЯ ГЛЮКОЗЫ В ЗОНЕ ГИПОПЕРФУЗИИ ПЭТ

F 18 глюкоза ОЦЕНКА РАЗМЕРОВ ОБШИРНОЙ АНЕВРИЗМЫ ЛЖ С ПОМОЩЬЮ РАДИОНУКЛИДНЫХ ИЗОБРАЖЕНИЙ МИОКАРДА НИИТ и ИО 10 см 7 см изображение перфузии в диастолу изображение функции - амплитудное резецированный лоскут аневризмы Tc 99m тетрофосмин (синхронно с ЭКГ)

ТРАДИЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ, УЧИТЫВАЕМЫЕ ПРИ ПРИНЯТИИ РЕШЕНИЯ О РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА ВОЗ РАСТ СТЕНОКАРДИЯ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ АНАТОМИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ФУНКЦИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА - ФВ, КДО РЕЗУЛЬТАТЫ ТЕСТОВ НА «ЖИЗНЕСПОСОБНОСТЬ» СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ПОСЛЕДНИЕ ГОДЫ НАБЛЮДАЕТСЯ ПРОГРЕССИВНАЯ ТЕНДЕНЦИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПОЖИЛЫХ, ФУНКЦИОНАЛЬНО БОЛЕЕ ТЯЖЕЛЫХ ПАЦИЕНТОВ, С КОМПЛЕКСОМ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАЕИЙ. ЭТА ТЕНДЕНЦИЯ ПРОДОЛЖИТСЯ В СООТВЕТСТВИИ СО СНИЖЕНИЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ГОСПИТАЛЬНОЙ СМЕРТНОСТИ...

ПЖ ЛЖ ДО АКШ ПОСЛЕ АКШ СТРЕЛКАМИ УКАЗАНЫ ОБЛАСТИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ АМПЛИТУДЫ СПЯЩЕГО МИОКАРДА В Л.Ж. РАДИОНУКЛИДНАЯ ВЕНТРИКУЛОГРАФИЯ АМПЛИТУДНЫЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА БОЛЬНОГО ИКМП (ИБС,3 ИМ,НК 2 а,5 ШУНТОВ) В ПОКОЕ В ОРТОСТАЗЕ - Амплитуда движения стенки минимальная максимальная НИИТ и ИО

Показания к выполнению радионуклидных изображений миокарда Диагноз ИБСПрогноз Лечение Стабильная стенокардия (стресс тест) Дифференциальный диагноз острой боли Диагноз острого коронарного синдрома Локализация коронарного стеноза Функциональ-ная тяжесть стеноза Распространенность поражения Жизнеспособ-ность миокарда Оценка результатов терапевтического лечения (в том числе ОИМ) Оценка результатов ангиопластики и тромболизиса Оценка результатов АКШ