Основные синдромы в кардиологии Подготовил: Курваналиев Р.К Проверила: Блялова Д.Б Астана 2017

Основные синдромы в кардиологии К основным кардиологическим синдромам отно­сятся: Нарушение проводимости и ритма сердца. Недостаточность кровообращения (сердечная недостаточность, сосудистая недостаточность) острая и хроническая. Синдром гипертензии. Кроме этих, основных синдромов, выделяют синдромы острой и хронической коронарной недостаточности, синдром Морганьи - Адам­ са - Стокса, синдром гипотензии, кардиалгии, и т.д.

Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия - хроническое стабильное повышение АД, при котором уровень систолического АД, равный или более 140 мм рт. ст., и (или) уровень диастолического АД, равный или более 90 мм.рт.ст. у людей, которые не получают антигипертензивных препаратов [Рекомендации Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по гипертензии 1999 г.][1].

.

.

Жалобы и анамнез Выяснить наличие жалоб: а) на головную боль, головокружение, нарушение зрения, чувствительные или двигательные нарушения; б) на боль в груди, одышку, обмороки, сердцебиения, аритмии, отек лодыжек; в) на жажду, полиурию, никтурию, гематурию; г) на холодные конечности, перемежающую хромоту; д) на храп. При сборе медицинского анамнеза следует установить: время постановки первого диагноза АГ; значения АД в прошлом и в настоящее время; оценить предыдущую антигипертензивную терапию.

Инструментальные критерии: повышение значений АД ЭКГ в 12 стандартных отведениях (индекс Соколова-Лайона >3,5 мВ, RaVL >1,1 мВ; индекс Корнелла >244 мв х мсек) (IС); Эхокардиография (ГЛЖ-индекс МЛЖ: >115 г/м², у мужчин, >95 г/м², у женщин) (IIaB); Ультразвуковое исследование сонных артерий (толщина интима-медиа >0,9 мм) или бляшка (IIaB); Измерение скорости пульсовой волны>10 м/сек (IIaB); Измерение лодыжечно-плечевого индекса

Лабораторные данные: Дислипидемия: Общий холестерин> 4,9 ммоль/л (190 мг/дЛ) Холестерин ЛПНП>3.0 ммоль/л (115 мг/дЛ), Холестерин ЛПВП: у мужчин < 1.2 ммоль/л (46 мг/дЛ), Триглицериды >1.7 ммоль/л (150 мг/дЛ) Глюкоза плазмы натощак ммоль/л ( мг/дЛ). Нарушение толерантности к глюкозе. Бессимптомное поражение органов-мишеней ХБП с рСКФ 30–60 мл/мин/1,73 м²(ППТ). Микроальбуминурия (30–300 мг в сутки) или соотношение альбумина к креатинину (30–300 мг/г; 3,4–34 мг/ммоль) (предпочтительно в утренней порции мочи). Сахарный диабет Глюкоза плазмы натощак 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при двух измерениях подряд и/или HbA1c >7% (53 ммоль/моль) и/или Глюкоза плазмы после нагрузки >11,0 ммоль/л (198 мг/дл). Клинически манифестные сердечно-сосудистые или почечные заболевания ХБП с рСКФ 300 мг в сутки).

Определение Острый коронарный синдром (ОКС) – клиническое состояние, отражающее период обострения ишемической болезни сердца (ИБС), ведущим симптомом которого является боль в грудной клетке, инициирующая определенный диагностический и терапевтический каскад, начиная с регистрации ЭКГ на основании изменений которой дифференцируются 2 группы пациентов: с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST.

.

.

.

Инструментальные исследования: ЭКГ покоя в 12 отведениях это первый метод диагностики, который используют при подозрении на ОКСбпST (рис. 1). ЭКГ следует зарегистрировать в течение первых 10 мин после обращения и она должна быть незамедлительно интерпретирована опытным специалистом. Для ОКСбпST характерны депрессия или преходящий подъем сегмента ST и/или изменения зубца 7 Т, в более чем трети случаев ЭКГ может быть нормальной. Если стандартные отведения не являются информативными, а пациент имеет симптомы, указывающие на продолжающуюся ишемию миокарда, должны быть записаны дополнительные отведения. Окклюзия левой огибающей артерии или ИМ правого желудочка могут быть обнаружены только в отведениях V7-V9 и V3R-V4R, соответственно. У пациентов с соответствующими признаками и симптомами выявление стойкого подъема сегмента ST указывает на наличие ИМспST, требующее немедленной реваскуляризации. Важное значение имеет сравнение данной ЭКГ с предыдущими, особенно у пациентов с изменениями на ЭКГ. Рекомендовано регистрировать ЭКГ в 12 отведениях в случае сохранения или появления повторных симптомов. У пациентов с блокадой ножек пучка Гиса или ритмом электрокардиостимулятора ЭКГ не помогает в диагностике ОКСбпST. В затруднительных случаях в целях дифференциальной диагностики возможно проведение ЭхоКГ.

Нарушения сердечного ритма Аритмия это нарушение сердечного ритма (а именно частоты, последовательности или силы сокращения серд­ца, а также изменение последовательности возбуждения и сокращения предсердий и желудочков).

.

Нарушения сердечного ритма Рассматривая схему проводящей системы сердца, вспомним, что возбуждение возникает в синусовом узле, который расположен в пра­вом предсердии. Затем распространяется на правое и левое предсер­дие, спускается через атрио-вентрикулярный узел на желудочки. Проводящая система желудочков формируется из ствола пуч­ка Гиса, правой и левой (имеет две ветви) ножек пучка Гиса, кото­рые заканчиваются волокнами Пуркинье, обеспечивающими прове­дение возбуждения к миоцитам желудочков. Нарушения ритма и проводимости могут возникать в любом участке проводящей систе­ мы сердца. Нарушение проводимости возникает вследствие полного или не­ полного препятствия на пути прохождения импульса. Нарушение ритма это возникновение в каком-либо участке про­ водящей системы сердца эктопического очага, берущего на себя роль водителя ритма. Наиболее частым нарушением ритма является экстрасистолия. Кроме того, к нарушениям ритма должны быть отнесены и нарушения частоты сердечных сокращений тахикардия и брадикардия.

Клиническая классификацияАВ блокад По степени АВ блокады АВ блокада I степени АВ блокада II степени -тип Мобитц I -тип Мобитц II -АВ блокада 2:1 -АВ блокада высокой степени- 3:1, 4:1 АВ блокада III степени Фасцикулярная блокада -Бифасцикулярная блокада -Трифасцикулярная блокада По устойчивости АВ блокады Постоянная АВ блокада Транзиторная АВ блокада Дисфункция синусового узла: Синусовая брадикардия Синус-арест СА блокада Синдром тахикардии- брадикардии Хронотропная недостаточность

Диагностические критерии Жалобы и анамнез – основные симптомы Потеря сознания Головокружение Головные боли Общая слабость Установить наличие заболеваний, предрасполагающих к развитию АВ блокады

Инструментальные исследования ЭКГ и суточное мониторирование ЭКГ (основные критерии): При АВ блокаде: Паузы ритма более 2.5 сек (интервал R-R) Признаки АВ диссоциации (отсутствие проведения всех волн Р на желудочки, что ведет к полной диссоциации между волнами Р и комплексами QRS) При СССУ: Паузы ритма более 2.5 сек (интервал P-P) Увеличение интервала Р-Р в 2 и более раз от нормального интервала Р-Р Синусовая брадикардия Отсутствие увеличения ЧСС при эмоционально/физической нагрузке (хронотропная недостаточность СПУ) ЭхоКГ: Гипокинез, акинез, дискинезии стенок левого желудочка Изменение анатомии стенок и полостей сердца, их соотношения, структуры клапанного аппарата, систолической и диастолической функции левого желудочка

Недостаточность кровообращения Это синдром, обусловленный нарушением функции сердца и проявляющийся неспособностью миокарда обеспечивать адекватное кровоснабжение организма. Недостаточность кровообращения (НК) возникает прежде всего при снижении сократительной функции сердца и уменьшении сердечного выброса, что приводит к уменьшению кровоснабжения органов, не соответствующего их метаболическим потребностям.

Острая НК наступает внезапно или в течение короткого времени (часы, дни). проявляется острой левожелудочковой, правожелу­дочковой и тотальной сердечной недостаточностью. Ведущим звеном в патогенезе острой левожелудочковой НК является резкое сниже­ние сократительной функции миокарда с уменьшением ударного объема сердца и застоем в левом предсердии и легочных венах. В ре­зультате затрудненного венозного оттока из легких нарушается кро­вообращение в малом круге, ведущее к рефлекторной гипертензии малого круга, повышению проницаемости сосудистых стенок, уси­ленной транссудации жидкости из капилляров в интерстициальную ткань и альвеолы. Все это приводит к нарушению функции внешне­го и тканевого дыхания, гипоксии, респираторному и метаболичес­кому ацидозу.

Острая НК Клинически это развитие сердечной астмы, прояв­лением которой является приступ удушья (наблюдается: при гипертонической болезни и симптоматических артериальных гипер­тензиях, инфаркте миокарда и постинфарктном кардиосклерозе, аор­тальных пороках сердца, остром миокардите, гломерулонефрите, а также митральном стенозе).

Острая НК Сердечная астма это приступ инспираторной одышки с сухим от­рывистым кашлем, возникающим чаще ночью. Больной принима­ет вынужденное положение в постели со спущенными ногами. Характерно бледное лицо с синюшным оттенком. Цианоз губ и ног­тей при сердечной недостаточности обусловлен усилением исполь­зования кислорода на периферии с повышением содержания в кро­ви восстановленного гемоглобина. В нижних отделах выслушиваются незвучные мелкопузырчатые хрипы. При затянувшемся приступе сердечной астмы возможно раз­ витие отека легких.

Острая НК Главным в патогенезе острой правожелудочковой недостаточнос­ти служит острая перегрузка давлением, вследствие легочной арте­ риальной гипертензии. Острая правожелудочковая НК может быть при эмфиземе легких, диффузном пневмосклерозе, эмболии ветвей легочной артерии, спон­танном пневмотораксе и при пороках сердца, сопровождающихся пе­регрузкой правых отделов сердца.

Хроническая НК Хроническая НК развивается постепенно и имеет стадийное течение. Диагностика НК основывается прежде всего на данных клинического, а также дополнительного обследования.

Хроническая НК Классификация хронической сердечной недостаточности : 1-я стадия (начальная, скрытая недостаточность кровообращения): характеризуется появлением одышки, склонности к тахикардии, утомляемости только при физической нагрузке. 2-я стадия: более значительная одышка при малейшей физической нагрузке или нали­чием одышки в покое стадия 2А, когда имеются признаки застоя только в ма­лом круге, которые могут быть ликвидированы и предупреждены при проведении системной поддерживающей терапии стадия 2Б, когда имеется недостаточность правых отделов сердца с застоем в большом круге и эти изменения в той или иной степени сохраняются, несмотря на проводимое ле­чение 3-я стадия (конечная, дистрофическая стадия хронической недоста­точности кровообращения): характерны тяжелые нарушения кро­вообращения, развитие необратимых застойных явлений в малом и большом круге кровообращения, наличие структурных, морфо­логических и необратимых изменений в органах, общая дистрофия, истощение, полная потеря трудоспособности

Хроническая НК По Нью-Йоркской классификации американской ассоциации кардиологов выделяют четыре функциональных класса: 1 класс. Нет ограничения физической активности. Одышка возника­ет лишь при значительной физической нагрузке. 2 класс. Умеренное ограничение физической активности. Развитие сла­бости, одышки, утомляемости при обычной физической нагрузке. 3 класс. Значительное снижение физической активности. Одышка и сердцебиение при минимальной физической нагрузке. 4 класс. Одышка, слабость, сердцебиение в покое. Минимальная на­ грузка усиливает симптомы.

Жалобы и анамнез: Жалобы возможны на: одышку / удушье, сухой кашель, кровохарканье, страх смерти. При развитии отека легких появляется кашель с пенистой мокротой, часто окрашенной в розовый цвет. Больной принимает вынужденное положение сидя. Физикальное обследование: При физическом обследовании следует обратить особое внимание на пальпацию и аускультацию сердца с определением качества сердечных тонов, наличия III и IV тонов, шумов и их характера

Лабораторные исследования: Во всех случаях тяжелой ОСН необходима инвазивная оценка газового состава артериальной крови с определением параметров, характеризующих его (РO2, РCO2, pH, дефицит оснований). У больных без очень низкого СВ и шока с вазоконстрикцией альтернативой могут служить пульсовая оксиметрия и определение CO2 в конце выдоха. Оценить баланс поступления кислорода и потребность в нем можно по SvO2. При кардиогенном шоке и длительно существующем синдроме малого выброса рекомендуется определять РO2 смешанной венозной крови в ЛА. +Сердечные тропонины