Итальянские рекомендации по лечению рака желудка GIRCG guidelines 2015 Японские рекомендации по лечению рака желудка JGCA guidelines 2014 (ver. 4) Петров К. Э. клинический ординатор Санкт - Петербург 2017 г.

Вопросы для обсуждения 1) Выбор оптимальной тактики лечения в соответствии со стадией заболевания ; 2) Эндоскопическое лечение при раке желудка ; 3) Хирургическое лечение ; 4) Объем лимфодиссекции при хирургическом лечении ; 5) Ведение больных в послеоперационном периоде ; 6) Возможности химиотерапии при раке желудка ; 7) Лечение резектабельного метастатического рака желудка ; 8) Лечение рецидива рака желудка.

0) Объем обследования Клинический минимум Рентгеноскопия желудка ВЭГДС с биопсией Эндосонография Гистологическая верификация КТ грудной и брюшной полости с пероральным и в / в болюсным контрастированием Онкомаркеры : СА 72-4, СА 19-9, РЭА

Алгоритм стандартного лечения : 1) Определение тактики. JGCA 2014 (ver.4)

Алгоритм стандартного подхода, рекомендуемый в клинической практике сТ 1 а N0M0 G1, 2 см, UL(-) ESD

2) Радикальные эндоскопические вмешательства Методы эндоскопической резекции : Эндоскопическая резекция слизистой (EMR) Удаление образования вместе с окружающей слизистой. Предварительно выполняется подслизистая инъекция раствора (Волювен). Осуществляется при помощи стальной петли Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое (ESD) Циркулярное иссечение слизистой с образованием при помощи электроинструмента. Диссекция осуществляется от глубжележащего мышечного слоя.

Алгоритм стандартного подхода, рекомендуемый в клинической практике Расширенные показания - Дифференцированный тип опухоли, (UL-), >2 см. - Дифференцированный тип опухоли, (UL+), 3 см. - Низкодифференцированный тип опухоли, (UL-), 2 см. ESD Прямые показания Дифференцированный тип опухоли Отсутствие изъязвления (UL-) Глубина инвазии сТ 1 а Размер 2 см Япония JGCA 2014(ver 4)

Стандартные показания для эндоскопического лечения (EMR/ESD). Япония JGCA 2014(ver 4) Италия GIRCG 2015 Дифференцированный тип опухоли Отсутствие изъязвления (UL-) Глубина инвазии сТ 1 а Размер 2 см Дифференцированный тип опухоли Отсутствие изъязвления (UL-) Глубина инвазии сТ 1 а Размер 2 см

Расширенные показания для эндоскопического лечения (ESD). Япония JGCA 2014(ver 4) Италия GIRCG 2015 Дифференцированный тип опухоли, (UL-), >2 см. Дифференцированный тип опухоли, (UL+), 3 см. Низкодифференцирован ный тип опухоли, (UL-), 2 см. Дифференцированный тип опухоли, (UL-), >2 см. Дифференцированный тип опухоли, (UL+), 2 см.

Радикальность эндоскопического лечения. Япония JGCA 2014(ver 4) Италия GIRCG 2015 «en bloc» резекция Дифференцированный тип опухоли Глубина инвазии рТ 1 а Размер 2 см Негативный латеральный край (HM0) Негативный вертикальный край (VM) Отсутствие лимфоваскулярной инвазии (ly-,v-) «en bloc» резекция Дифференцированный тип опухоли Глубина инвазии рТ 1 а Размер 2 см Негативный латеральный край (HM0) Негативный вертикальный край (VM) Отсутствие лимфоваскулярной инвазии (ly-,v-)

Алгоритм стандартного подхода, рекомендуемый в клинической практике ГЭ, ДСРЖ,D1 T1a T1b<500 mkm N0 ESD

Алгоритм стандартного подхода, рекомендуемый в клинической практике D1+ T1b>500 mkm/cN0

Алгоритм стандартного подхода, рекомендуемый в клинической практике ГЭ, ДСРЖ,D2 - cT2-T4a/Nany/M0 - cT1b/N+/M0

Алгоритм стандартного подхода, рекомендуемый в клинической практике ГЭ, ДСРЖ, Комбинированная резекция, D2 cT4bN0M0

Алгоритм стандартного подхода, рекомендуемый в клинической практике Паллиативная ХТ, симптоматическое лечение cTanyNanyM1

Алгоритм стандартного подхода, рекомендуемый в клинической практике сТ anyN+M0 Диагностическая лапароскопия PER(-) PER(+)= М 1 3 цикла НАПХТ Прогрессирование Паллиативная ХТ, симптоматическое лечение ГЭ,D23 цикла АПХТ Нет Да ВЭГДС, КТ, (Rg) Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, Thompson JN, Van de Velde CJ, Nicolson M, et al. MAGIC trial participants. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med. 2006

3) Хирургическое лечение : Япония JGCA 2014(ver 4) Италия GIRCG 2015 Гастрэктомия ; Дистальная резекция желудка ; Проксимальная резекция желудка ; Пилоруссохраняющая резекция желудка ; Сегментарная резекция желудка ; Без резекции ( симптоматические операции, гастростомия, наложение обходных анастомозов ) Гастрэктомия Дистальная резекция желудка ; Проксимальная резекция желудка ; Без резекции ( шунтирование, гастростомия, наложение обходных анастомозов )

Хирургический клиренс Япония JGCA 2014(ver.4) Италия GIRCG 2015 Т 1 – 2 см Т 2- Т 4: Для опухолей типа 1 и 2 по Bormann – 3 см. Для опухолей типа 3 и 4 по Bormann – 5 см. Т 1 – 2 см Т 2- Т 4: Для опухолей типа 1 и 2 по Bormann – 3 см. Для опухолей типа 3 и 4 по Bormann – 5 см.

4) Лимфодиссекция. JGCA 2014 The GIRCG takes strictly into account the Guidelines of the JGCA for indications, surgical procedure and classification of lymphadenectomy.

Объемы лимфодиссекции при гастрэктомии D0: лимфодиссекция в объёме, меньше, чем D1; D1: удаление лимфатических узлов 1-7; D1+: D1 и дополнительная диссекция лимфатических узлов 8 а,9,11 р (+110)*; D2: D1 и дополнительная диссекция лимфатических узлов 8 а,9,10,11p,11d, 12 а (+19,20,110,111)*. * Для опухолей с распространением на пищевод лимфодиссекция должна включать удаление следующих групп л / у : при D1+ No. 110*, при D2 No. 19, 20, 110 и 111.

Объемы лимфодиссекции при дистальной резекции желудка D0: лимодиссекция в объёме, меньше, чем D1; D1: диссекция лимфатических узлов 1, 3 а, 3b, 4sb, 4d, 5, 6, 7; D1+: D1 и дополнительная диссекция лимфатических узлов 8 а, 9; D2: D1+ и дополнительная диссекция лимфатических узлов 11p, 12 а.

Объемы лимфодиссекции при проксимальной резекции желудка D0: лимфодиссекция в объёме, меньше, чем D1; D1: диссекция лимфатических узлов 1, 2, 3 а, 4sa, 4sb, 7; D1+: D1 и дополнительная диссекция лимфатических узлов 8 а, 9, 11p.

Объемы лимфодиссекции при пилоруссохраняющей резекции желудка D0: лимфодиссекция в объёме, меньше, чем D1; D1: диссекция лимфатических узлов 1, 3, 4sb, 4d, 6, 7 ; D1+: D1 и дополнительная диссекция лимфатических узлов 8 а, 9. >4 см >6 см

Показания к спленэктомии JGCA Ver (2)JGCA Ver(3)JGCA Ver(4)GIRCG 2015 Стадия IA- спленэктомия не выполняется, желудочно селезёночная связка пересекается без визуализации основания коротких желудочных артерий Стадия IB- спленэктомия не выполняется, короткие желудочные артерии обрабатываются у основания. Стадия II-III – спленэктомия с последующей диссекцией 11d группы л / узлов. Роль спленэктомии для полного удаления л / узлов 10/11 гр. До сих пор остаётся противоречивой и результаты рандомизированного исследования JCOG 0110 ожидаются. На промежуточном этапе спленэктомия с удалением 10 гр. л / узлов должна выполняться при потенциально корабельном Т 2- Т 4 РЖ, локализующемся в в /3 желудка по большой кривизне. Опухоли с инвазией в селезёнку. Т 2- Т 4 опухоли верхней трети желудка по большой кривизне. Опухоли по большой кривизне с макроскопиче скин поражением л / узлов 4sa и / или 10 групп.

Оментэктомия Япония JGCA 2014(ver 4) Италия GIRCG 2015 Опухоли Т 1- Т 2: Возможно сохранение большого сальника в 3 см и более от желудочно - сальниковой аркады Опухоли Т 3- Т 4: оментэктомия Опухоли Т 1- Т 2: Возможно сохранение большого сальника в 3 см и более от желудочно - сальниковой аркады Опухоли Т 3- Т 4: оментэктомия

Бурсэктомия – удаление внутренней перитонеальной выстилки сальниковой сумки Япония JGCA 2014(ver 4) Италия GIRCG 2015 Допускается в случае прорастания опухолью серозной оболочки по задней стенке с целью удаления микро метастазов в сальниковой сумке. По данным рандомизированного исследования (Hirao et al. 2015) выполнение бурсэктомии продемонстрировало тенденцию к увеличению общей выживаемости в случае Т 4 а опухолей с локализацией в ср /3 и н /3 тела желудка.

D2+ D ( ДПК ) Расширенная лимфаденэктомия (D2+) D2 + 14v (+6 инфрапилор ические )

Классификация КЭР по Siewert

Подход Япония JGCA 2014(ver 4) Италия GIRCG 2015 EGC: центр в пределах 2 см от пищеводно – желудочного перехода. Обьём операции ? Лимфодиссекция ( гр. 19,20,110,111) Siewert II, Т1: – абдоминальный доступ. Пищеводный запас 2 см/торакоабдоминальный й доступ. Siewert I-II, Т2,N+: НАПХТ. Siewert III: НАПХТ+ГЭ,D2 Хирургический клиренс – 6 см/край резекции.

5) Послеоперационное ведение Япония JGCA 2014(ver 4) Италия GIRCG 2015 Удаление НГЗ – 0-1 п / о день Прием жидкости – 1-2 п / о день Прием твердой пищи – 2-4 п / о день Антибиотикопрофилактика – только в день операции Удаление эпидурального катетера – 1-3 п / о дня Удаление мочевого катетера – 1-3 п / о дня Внутривенная инфузия – до 5-7 п / о дня Удаление дренажей – 1-5 п / о дня Выписка из стационара – 8-14 п / о день -

6) Возможности химиотерапии Япония JGCA 2014(ver 4) Италия GIRCG 2015 Адъювантная химиотерапия Неоадъювантная химиотерапия Периоперационная химиотерапия Адъювантная химиотерапия Протокол Пери / нео Хир. лечение MAGIC36%24% FNCLCC38%24%

Рекомендовано для стадий II, IIIA, IIIB; Нерезектабельная опухоль ; Рецидив заболевания ; М 1( метастазы в печени и др. органах ); R2 резекция. 1 линия : Капецитабин + цисплатин ; S1 + доцетаксел ; S1. 2 линия : Монотерапия : доцетаксел, иринотекан или паклитаксел ; Паклитаксел + рамуцирумаб. Адъювантная химиотерапия проводится с целью снижения риска рецидивов путем контроля остаточных опухолевых клеток после лечебной резекции. Япония JGCA 2014(ver 4)

The Italian Research Group for Gastric Cancer (GIRCG) guidelines for gastric cancer staging and treatment: 2015 Применимо для рака желудка II-III ст., R1 или М 1. 1) Мета - анализ Использование 5 ФУ при раке желудка II-III ст. < смертности на 18%. 2) Среди азиатской популяции ACTS-GC, D2, S-1. D2 S-1 (71,7%) – D2(61,1%); 3) CLASSIC; D2 капецитабин + оксалиплатин : 5 лет – 78% - D2 (69%); Безрецидивная 5- летняя выживаемость 58% - 53%

Препараты используемые в химиотерапии рака желудка : Фторурацил (5-ФУ), Tegafur-gimestat-otastat potassium (S-1), Капецитабин, Цисплатин, Иринотекан, Доцетаксел, Паклитаксел Таргетная терапия: Трастузумаб (Герцептин)

Возможна ли операция при поражении параортальных л / узлов ? Япония JGCA 2014(ver 4) Профилактическая лимфодиссекция # 16 не показана. # 16 а 2- в 1 М 1. Рандомизированное исследование преимущество в 53% - 10% с поражением л / узлов без операции. Только # 16 а 2- в 1. Только единичне mts.

Возможна ли операция при mts в печени ? Япония JGCA 2014(ver 4) Ответ : Возможна ! Минимальное количество ; Изолированные mts. Единичные доклады показывающие, что 5-я выживаемость от 10% до 40% у пациентов, которые подверглись резекции единичных метастазов печени.

Что делать при позитивных смывах с брюшной полости ? Япония JGCA 2014(ver 4) Ответ: Операция возможна, если нет других некурабельных факторов N0M0 + АМХТ. Операция (CY1) * + АМХТ – S1: 5 летняя выживаемость без прогрессирования – 21% Каждый 5 пациент без рецидива заболевания!!! Операция (CY1): Медиана выживаемости 12 месяцев 5 летняя выживаемость составляет 7% - 8%. (CY1)* положительные цитологические смывы

Спасибо за внимание