Острая дыхательная недостаточность при инфекционных заболеваниях Подготовил студент группы 1Б-С12 Науменко А.О

Острая дыхательная недостаточность остро развившееся патологическое состояние, при котором развивается выраженный дефицит кислорода. Данное состояние является жизни угрожающим и без своевременной медицинской помощи может привести к летальному исходу.

Причины Причины развития дыхательной недостаточности К возникновению дыхательной недостаточности могут привести разные причины при воздействии их на процесс дыхания или на легкие: обструкция или сужение дыхательных путей, возникающее при бронхоэктатической болезни, хроническом бронхите, бронхиальной астме, муковисцидозе, эмфиземе легких, отеке гортани, аспирации и инородном теле в бронхах; повреждение легочной ткани при легочном фиброзе, альвеолит (воспаление легочных альвеол) с развитием фиброзных процессов, дистресс-синдроме, злокачественной опухоли, лучевой терапии, ожогах, абсцессе легкого, лекарственном воздействии на легкое; нарушение кровотока в легких (при эмболии легочной артерии), что уменьшает поступление в кровь кислорода; врожденные пороки сердца (незаращение овального окна) – венозная кровь, минуя легкие, попадает сразу к органам; мышечная слабость (при полиомиелите, полимиозите, миастении, мышечной дистрофии, повреждении спинного мозга); ослабление дыхания (при передозировке наркотиков и алкоголя, при остановке дыхания во сне, при ожирении); аномалии реберного каркаса и позвоночника (кифосколиоз, ранение грудной клетки); анемия, массивная кровопотеря; поражение центральной нервной системы; повышение кровяного давления в малом круге кровообращения.

Патогенез Функцию легких можно условно поделить на 3 основных процесса: вентиляция, легочный кровоток и диффузия газов. Отклонения от нормы в любом из них неизбежно приводят к дыхательной недостаточности. Но значимость и последствия нарушений в этих процессах разные. Часто дыхательная недостаточность развивается при снижении вентиляции, в результате чего образуется избыток углекислоты (гиперкапния) и недостаток кислорода (гипоксемия) в крови. Углекислый газ имеет большую диффузионную (проникающую) способность, поэтому при нарушениях легочной диффузии редко возникает гиперкапния, чаще они сопровождаются гипоксемией. Но нарушения диффузии встречаются редко. Изолированное нарушение вентиляции в легких возможно, но чаще всего отмечаются комбинированные расстройства, основанные на нарушениях равномерности кровотока и вентиляции. Таким образом, дыхательная недостаточность является результатом патологических сдвигов в соотношении вентиляция/кровоток. Нарушение в сторону увеличения этого отношения ведет к увеличению физиологически мертвого пространства в легких (участки легочной ткани, не выполняющие свои функции, например, при выраженной пневмонии) и накоплению углекислого газа (гиперкапнии). Уменьшение отношения вызывает увеличение шунтирования или анастомозов сосудов (дополнительных путей кровотока) в легких, в результате чего развивается снижение содержания кислорода в крови (гипоксемия). Возникшая гипоксемия может и не сопровождаться гиперкапнией, но гиперкапния, как правило, ведет к гипоксемии. Таким образом, механизмами дыхательной недостаточности являются 2 вида нарушений газообмена – гиперкапния и гипоксемия.

Классификация В зависимости от парциального напряжения О2 и СО2 в крови выделяют три стадии острых дыхательных расстройств: ОДН I стадии – рО2 снижается до 70 мм рт. ст., рСО2 до 35 мм рт. ст. ОДН II стадии - рО2 снижается до 60 мм рт. ст., рСО2 увеличивается до 50 мм рт. ст. ОДН III стадии - рО2 снижается до 50 мм рт. ст. и ниже, рСО2 увеличивается до мм рт. ст. и выше.

Острая дыхательная недостаточность осложняет течение многих инфекционных заболеваний за счет нарушения легочной вентиляции в результате ларингоспазма (столбняк, бешенство) и острого воспаления гортани (дифтерийный, вирусный крупы), паралича дыхательных мышц (ботулизм, дифтерия), обтурирующего трахеобронхиального и альвеолярного воспалительного отека (грипп, острые респираторные заболевания, корь и др.).

ОДН при столбняке Диагностика В анамнезе - связь заболевания с внесением в рану промышленной или почвенной грязи при инкубационном периоде от 1 до 30 дней (чаще 1-2 нед), продромальные явления в виде слабости, потливости, парестезии и гипертонуса мышц и области раны. Входными воротами у новорожденных обычно служит пупочная ранка при дефектах ее обработки.

Характерные симптомы тризм жевательной и тонический спазм мимической мускулатуры ("сардоническая улыбка") с распространением тонического напряжения на мышечные группы конечностей и туловища и проявлением опистотонуса. На фоне тонического сокращения мышц при незначительных внешних раздражениях (свет, прикосновение, шорох) возникают приступы клонических судорог. Умеренная гипертермия или субфебрилитет. Сознание сохранено. Потливость. Тахикардия. Задержка мочи и стула. При вовлечении в судорожный процесс дыхательной мускулатуры - межреберных мышц и диафрагмы - может наступить асфиксия и смерть.

Дифференциальная диагностика Должна проводиться от судорожных состояний и заболеваний, сопровождающихся судорожной и мимической манифестацией, (отравлениями нейролептиками, стрихнином, бешенством). При отравлениях стрихнином судороги легко возникают под воздействием внешних раздражителей, но распространяются в восходящем порядке от мышц нижних конечностей через мышцы туловища на мышцы головы. В промежутках между приступами мышцы полностью расслабляются. При бешенстве в анамнезе присутствуют укус или ослюнение домашними или дикими животными (птицами), судороги провоцируются звуками и видом льющейся поды на фоне резкого психомоторного возбуждения при обильной саливации, которой не бывает при столбняке.

Неотложная помощь Основное мероприятие - обеспечение безопасной доставки в стационар силами реанимационно-анестезиологической бригады, способной по экстренным показаниям перевести больного на ПВЛ в процессе транспортировки. Перед транспортировкой - экстренное введение МЕ противостолбнячной сыворотки внутримышечно (при тяжелых случаях - эндолюмбальное) и параллельно в другой участок тела - 0,5 (1) мл противостолбнячного анатоксина. При частых и сильных судорогах с расстройствами дыхания - нейролептическая смесь в дозах для взрослых: аминазина 2,5% раствор - 2 мл; промедола 2% раствор - 2 мл; димедрола 1% раствор 2 мл; скополамина 0,005% раствор - 0,5 мл. При распространении судорог на дыхательные мышцы и угрозе асфиксии вводят релаксанты короткого действия (1-2 мл 2% раствора дитилина) и немедленно переводят больного на ИВЛ. При остановке дыхания и сердца в пути проводят комплекс сердечно-легочной реанимации. Детям вводят все перечисленные препараты в соответствии с возрастными дозами.

ОДН при ботулизме Диагностика В анамнезе - групповое заболевание у употреблявших в пищу один и тот же продукт (чаще копчености, баночные консервы, вяленую рыбу, соки домашнего приготовления). Инкубационный период длится от нескольких часов до 15 сут. Заболевание начинается тошнотой, рвотой, диареей, которая быстро сменяется паралитическим запором; в течение суток от начала заболевания появляется офтальмоплегический синдром (двусторонний мидриаз, вялая фотореакция, спонтанный вертикальный и горизонтальный нистагм, субъективно - диплопия). Параллельно развиваются парезы и параличи мышц гортани, глотки, мягкого неба, в результате чего появляется дисфагия. Температура тела обычно нормальная. В процесс парезов и параличей вовлекаются дыхательные мышцы, что вызывает развитие дыхательной недостаточности с внезапным переходом в асфиксию на фоне сравнительно нетяжелого течения болезни. Больной с острой дыхательной недостаточностью испуган, суетлив, ищет удобную позу для включения дыхательной мускулатуры, лицо гиперемировано, кожа влажная. Непременными компонентами ОДН служат тахипноэ (свыше 36 в 1 мин) и тахикардия. Иногда причиной смерти становится внезапная остановка сердца.

Дифференциальный диагноз В ранние сроки (до появления офтальмоплегического и дисфагического синдрома) ботулизм необходимо выделить среди других острых кишечных инфекций и дифференцировать от пищевой токсикоинфекции, а позднее - от острого нарушения мозгового кровообращения, острых экзогенных отравлений, в первую очередь, атропином и атропиноподобными препаратами.

Неотложная помощь Промывание желудка через зонд вначале кипяченой водой с отбором проб на исследование, затем 2% раствором натрия гидрокарбоната с последующим введением через зонд перед его удалением 30 г сернокислой магнезии в двух стаканах воды в качестве солевого слабительного. Внутривенная капельная инфузия кристаллоидного раствора с одновременным введением 4-8 мл 1% раствора лазикса (фуросемида). При острой дыхательной недостаточности масочная искусственная вентиляция легких, при остановке дыхания - интубация трахеи и искусственная вентиляция легких. При невозможности интубации - трахеостомия

Основные опасности и осложнения Нераспознавание ботулизма в ранние сроки после заражения в период нерезко выраженных явлений офтальмоплегии и дисфагии и опоздание с детоксикационной терапией. Механическая аспирационная асфиксия с возникновением аспирационной гнойной пневмонии и ателектазов. Внезапная остановка сердца.

ОДН при дифтерии Диагностика Для дифтерии характерно специфическое воспаление в виде кожистых, плохо снимающихся, оставляющих осадненный след пленок на зеве. Пленки тонут в стакане с водой ("водяная проба"), при растирании ложечкой на блюдце не крошатся, сохраняют кожистый вид ("проба с растиранием"), развивается отек шеи, гипертермия (см. выше стандарт "Инфекционно-токсический шок"). Причины развития ОДН при дифтерии - дифтерийный круп на фоне токсической дифтерии и инфекционно- токсического шока и дифтерийный полирадикулоневрит (6 - 8-я неделя заболевания у больных не получивших противодифтерийную сыворотку).

Признаки дифтерийного крупа I стадия - лающий кашель, осиплость голоса; II стадия - шумное "пилящее" дыхание, афония, включение вспомогательной мускулатуры, инспираторная одышка; III стадия - асфиксия, возбуждение с переходом в кому, бледность, тахикардия, выпадение пульсовой волны во время вдоха, декомпенсированный инфекционно-токсический шок. Признаки дифтерийного полирадикулоневрита: - парез и паралич мягкого неба; - поперхивание и дисфагия; - поиск фиксации плечевой мускулатуры для обеспечения дыхания, остановка дыхательных движений.

Дифференциальный диагноз Проводится от ангины, острых респираторных заболеваний, гриппа, ожогов глотки прижигающими жидкостями. Неотложная помощь: - экстренная доставка в стационар для специфического лечения противодифтерийной сывороткой. На догоспитальном этапе - патогенетическая терапия гипертермии и инфекционно-токсического шока (см. выше); - при асфиксической (III) фазе крупа - интубация трахеи; - при локализованном крупе - продленная назофарингеальная интубация, при дифтерии гортани и трахеи - трахеостомия с удалением пленок электроотсосом; - при ОДН, осложнившей полирадикулоневрит, - ИВЛ тугой маской или посредством интубации трахеи.

Основные опасности и осложнения Ошибочная диагностика ангины, гриппа у больных дифтерией. Просмотр начала развития острой дыхательной недостаточности - игнорирование афонии, поперхиваний, пареза и паралича мягкого неба, клинической картины полирадикулоневрита. Отказ от комплексной терапии инфекционно-токсического шока на догоспитальном этапе. Лечение больных на дому, позднее введение противодифтерийной сыворотки, развитие анафилактических реакций на ее введение вне стационара.

Спасибо за внимание !!!