Выполнил:Зевреев Р И Проверила:Мухамедгалиева Б.М.

Интраоперационная холангиография – исследование желчных протоков проводимое в ходе оперативного вмешательства с введением контрастного вещества посредством пункции или катетеризации.

1. Обтурационная желтуха (гипербилирубинемия). 2. Повышение активности щелочной фосфатазы и г- глутамилтрансферазы. 3. Повышение активности трансаминаз и, прежде всего, АлАТ. 4. Расширение гепатикохоледоха более 8 мм (интраоперационно или по данным УЗИ). 5. Наличие мелких конкрементов в желчном пузыре и, особенно в пузырном протоке. 6. Неясная анатомия в зоне треугольника Кало. 7. Контроль полноты удаления камней после холедохолитотомии. 8. Рубцовое или опухолевое поражение желчных протоков для определения зоны и протяженности поражения, а также состояния вышележащих отделов. 9. Невозможность, при наличии соответствующих показаний, дооперационного выполнения ЭРХГ или чрескожной чреспеченочной холангиографии.

Хирургический общепринятый ориентир при холецистэктомии, представляющий собой треугольник, двумя боковыми сторонами которого являются пузырный и общий печёночный протоки, а основанием правая печёночная артерия. В пределах этого треугольника отходит жёлчно-пузырная артерия, которая нередко образует основание треугольника. Назван в честь французского хирурга Жана-Франсуа Кало, описавшего этот треугольник в 1891 году.холецистэктомии треугольник пузырный и общий печёночный протокиартерияхирурга Жана-Франсуа Кало

Позволяет более точно идентифицировать анатомию желчных протоков Позволяет распознать отклонения от нормальной анатомии желчных протоков (которые наблюдаются приблизительно у 10 % пациентов) Позволяет обнаружить камни в пузырном и общем желчном протоке (выявляются у 7-12 % пациентов, у которых до операции они заподозрены не были) Позволяет обнаружить непреднамеренное повреждение желчных протоков, а также уменьшить тяжесть этих повреждений. Повышает опыт и поддерживает квалификацию хирургов в выполнении интраоперационной холангиографии

Интраоперационная холангиография позволяет выявить камни в желчных протоках приблизительно у 7-12% пациентов, у которых до операции их наличие не подозревалось. Большая часть таких камней, как правило, не вызывает каких-либо клинических последствий, но в некоторых случаях просмотренные и оставленные в желчных протоках камни приводят к возникновению восходящего холангита, острого панкреатита и закупорке желчных протоков. С развитием механической желтухи, как правило, невозможно предугадать, какие желчные камни пройдут в двенадцатиперстную кишку без осложнений. Соответственно, многие хирурги предпринимают все возможные попытки для того, чтобы во время холецистэктомии обнаружить все камни в желчных протоках. При этом в протоках могут быть просмотрены только мелкие камни (более 90 % всех оставленных в холедохе желчных камней диаметром менее 6 мм самостоятельно проходят в двенадцатиперстную кишку).

ЛХГ выполняют из передних доступов в положении больных «на спине» или в косом положении на левом боку. Они несколько неудобны для пункции протоков из боковых доступов. При холангите, густой желчи и гипертензии желчных протоках в этих положениях затруднено распространение контрастного вещества в дистальные отделы желчевыводящей системы и холангиограммы обязательно выполняют положении больных стоя. Пункцию желчного пузыря производят через печень и непо­средственно через стенку желчного пузыря в области складки слизистой оболочки, дна и тела. Первый путь предпочитают, как более безопасный. Место прокола передней брюшной стенки избирают под контролем лапароскопа в правом верхнем квадранте живота. Игла и троакар проводятся через ткань печени, отступя от края на 14 см. Если желчный пузырь увеличен и растянут, то трудно определить переходную зону и можно избирать неправильно (близко к краю) точку пункции печени и его ложа. Следствием этой ошибки получается прямая, а не чреспеченочная пункция желчного пузыря, которая определяет реаль­ную угрозу истечения желчи в брюшную полость. После пункции аспирируют содержимое пузыря и оценива­ют его характер. Темно-зеленая желчь характерна для неболь­ших сроков желтухи с низким уровнем белка, светлое содержимое для водянки желчного пузыря и обструктивной желтухи длительного срока, гнойное для флегмонозного холецистита и эмпиемы желчного пузыря.

Для пункции внутрипеченочных желчных протоков чаще используют передние и боковые доступы. При передних досту­пах для пункции правой доли иглу вводят по среднеключичной линии у края реберной дуги на 2-4 см кнаружи и книзу от мечевидного отростка, а для пункции левой доли непосредственно под ним. При боковом доступе иглу вводят в восьмом - десятом межреберье по передней и средней подмышечным линиям. При переднем доступе иглу вводят под углом 45° в направлении кверху и кзади, при боковом доступе по передней подмышечной линии вперед и кнутри под углом 30°, а по средней подмышечной линии под углом 90°. Иглу вводят в паренхиму печени на глубину 1012 см в состоянии апноэ. Направление и глубину введения иглы лучше контролировать рентгенологически, ориентируясь на XIXII грудные позвонки, к проекции поперечных отростков которых она должна дойти.

Удалив мандрен, иглу медленно извлекают назад. Расположение кончика иглы в протоке, сосуде и паренхиме печени контролируют по характеру отделяемого и введением контрастного вещества под рентгеноскопическим контролем. Из иглы могут выделяться желчь, прозрачная жидкость (белая желчь при длительной желтухе) и кровь. Появление крови означает, что кончик иглы располагается в одном из внутрипеченочных сосудов и необходимо изменить направление продвижение иглы. Поиск протока легче осуществлять под рентгеноскопическим контролем: стойкое небольшое депо контрастного вещества на экране указывает на расположение кончика иглы в паренхиме печени; при нахождении в сосуде контрастное вещество быстро «расплывается» и исчезает; если кончик иглы находится в желчном протоке, то на экране определяется его тень. При неудачах пункцию можно предпринимать 45 раз, меняя направление введения иглы, но не извлекая ее полностью из печени: новая травма увеличивает опасность кровотечения и истечения желчи. После удачной пункции протока холангиографию производят либо сразу, вводя контрастное вещество через иглу, либо после дренирования желчных путей катетером. Контрольные исследования производят через 24 дня.

Основными правилами проведения ЛХГ и предотвращения диагностических ошибок являются: 1) использование в начале исследования невысоких концентраций рентгеноконтрастных веществ; 2) предварительная декомпрессия желчевыводящей системы путем аспирации густой и гнойной желчи; 3) визуальный контроль за характером распространения контрастного вещества по желчевыводящей системе; 4) получение рентгенограмм на разных этапах исследования и в различных положениях больного, а в случаях дренирования желчного пузыря и желчных протоков непосредственно после него, а не через несколько дней; 5) медленное (в течение суток) извлечение дренажа из желчных протоков под контролем дренажа брюшной полости. Завершают исследование извлечением иглы и катетера, дренированием желчевыводящей системы, визуальным контролем за местом пункции печени, оставлением контрольного дренажа в подпеченочном пространстве, изучением в динами­ке пассажа контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку. Состав бригады при проведении ЛХГ не должен быть менее 3 участников: один помощник врача операционная сестра, другой участвует в этапах операции, не требующих соблюдения стерильных условий.

Требует затраты дополнительного времени и повышает стоимость операции (в это входит собственно время операции, стоимость дополнительного оборудования и рентгенологических исследований) Результаты интраоперационной холангиографии не всегда несут полезную информацию (в 2-5 % случаев не выявляются камни в желчных протоках, в 10 % случаев не обнаруживаются различного рода анатомические отклонения и в 1 % случаев не распознаются повреждения желчных протоков) Большая часть камней общего желчного протока не имеет большого клинического значения. Из тех, которые потенциально несут какую-либо опасность, более 90 % могут быть удалены без операции (с помощью ретроградной холангиопанкреатографии) Во время интраоперационной холангиографии иногда можно повредить желчные протоки (при введении катетера, при наложении скобок и т. д.)

Интраоперационная холангиография не приводит к снижению частоты повреждения желчных протоков Ложноположительные результаты (которые могут встречаться приблизительно в 20 % случаев) приводят к выполнению напрасных и потенциально опасных холедохотомий или ЭРХПГ, что в свою очередь приводит к увеличению времени лечения пациентов

На сегодняшний день широко используется такая манипуляция как холангиография она наиболее информативная в плане выявления и лечения пациента с заболевания желчных путей

Алексеев В.Ф. Чрескожная чреспеченочная холангиография эластичной иглой малого диаметра: Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. – М., 1984.