ПАТОГЕНЕЗ КОМЫ И ДРУГИХ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ. СМЕРТ МОЗГА. КРИТЕРИИ. СДЕЛАЛ:НҰРМАХАН А.Н. ПРИНЯЛА: САПАРБАЕВА Ж.М. ГРУППА: КУРС:5 С.Ж.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВ

СОДЕРЖАНИЕ КОМА ПАТОГЕНЕЗ КОМЫ ДРУГИЕ НЕОТЛОЖЕННЫЕ СОСТОЯНИЕ СМЕРТ МОЗГА КРИТЕРИЙ СМЕРТА МОЗГА

КОМА КОМА СОСТОЯНИЕ ГЛУБОКОГО УГНЕТЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, КОТОРОЕ ПРОЯВЛЯЕТСЯ ПОЛНОЙ УТРАТОЙ СОЗНАНИЯ И НАРУШЕНИЕМ РЕГУЛЯЦИИ ЖИЗНЕННО ВАЖНЫХ ФУНКЦИЙ ОРГАНИЗМА. В КОМЕ ОТМЕЧАЕТСЯ ПОЛНОЕ ВЫКЛЮЧЕНИЕ СОЗНАНИЯ, ОТСУТСТВИЕ ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННЫХ ЗАЩИТНЫХ РЕАКЦИЙ, ГЛАЗА У БОЛЬНОГО ЗАКРЫТЫ.

ЭТИОЛОГИЯ КОМА НЕ ЯВЛЯЕТСЯ САМОСТОЯТЕЛЬНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ Она возникает либо как осложнение ряда заболеваний, сопровождающихся значительными изменениями условий функционирования ЦНС Либо как проявление первичного повреждения структур головного мозга (например, при тяжёлой черепно-мозговой травме)

ЭТАПЫ КОМЫ ТЕЧЕНИЕ КОМЫ, КАК И МНОГИХ ДРУГИХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ, ПРОИСХОДИТ В НЕСКОЛЬКО ЭТАПОВ: Прекома Это состояние перед комой, длиться может от нескольких минут до 1-2 часов. В этот период: -сознание больного спутано -он оглушен -вялость может сменяться возбуждением, и наоборот -при сохранившихся рефлексах нарушается координация движений -общее состояние соответствует тяжести основного заболевания и его осложнений. Кома I степени Характеризуется заторможенной реакцией на внешние раздражители -контакт с пациентом затруднен -он может глотать пищу только в жидком виде и пить воду -тонус мышц зачастую повышен -также повышены сухожильные рефлексы -сохраняется реакция зрачков на свет -иногда может наблюдаться расходящееся косоглазие. Кома II степени Для этой стадии развития комы характерен сопор, контакта с пациентом нет. -реакция на раздражители нарушена -нет реакции зрачков на свет, причем зрачки зачастую сужены -также могут отмечаться редкие хаотичные движения пациента -фибрилляции групп мышц, напряжение конечностей может сменяться их расслаблением -нарушение дыхания по патологическим типам -непроизвольное опорожнение мочевого пузыря и кишечника.

Кома III степени На этом этапе отсутствует сознание, так же, как и реакция на внешние раздражители. -Зрачки сужены, на свет не реагируют -Тонус мышц снижен, иногда могут наблюдаться судороги -Отмечается снижение артериального давления и температуры тела, нарушается ритм дыхания -Если состояние больного в этой стадии комы не стабилизируется, то высок риск развития терминального состояния – запредельной комы. Кома IV степени (запредельная) Отмечается полное отсутствие рефлексов, тонуса мышц. -Артериальное давление резко снижается, так же, как и температура тела -Зрачок расширен, нет реакции его на свет -Состояние больного поддерживается за счет аппарата ИВЛ и парентерального питания. Выход из комы Происходит под влиянием медикаментозного лечения. -Постепенно восстанавливаются функции ЦНС, начинают появляться рефлексы. -Во время восстановления сознания могут отмечаться бред и галлюцинации -Сопровождающиеся двигательным беспокойством с дискоординированными движениями -Нередки и сильные судороги, сопровождающиеся нарушением сознания.

КЛАССИФИКАЦИЯ КОМ ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ: Легкая кома (поверхностная) - сознание и произвольные движения отсутствуют, больные не отвечают на вопросы, защитные реакции целесообразные, роговичный, сухожильные рефлексы сохранены, но могут быть ослаблены. Зрачки умеренно расширены, реакция зрачков на свет живая. Дыхание не нарушено, отмечается умеренная тахикардия. Кровообращение мозга не нарушено. Умеренная кома (средней глубины) - сознание отсутствует, вызываются нецелесообразные движения (укол вызывает психомоторное возбуждение), возможны стволовые симптомы (нарушенное глотание), могут наблюдаться расстройства дыхания (патологические ритмы), гемодинамики, функции тазовых органов. Отмечаются неустойчивые движения глазных яблок, фотореакция зрачков сохранена, но вялая. Зрачки могут быть расширены или сужены, теряется жизненный блеск глаз, роговица мутнеет. Наступает угнетение сухожильных рефлексов. Глубокая кома (coma depasse) - сознание и защитные рефлексы отсутствуют, исчезает роговичный рефлекс, атония мышц, арефлексия, гипотония, выраженные нарушения дыхания, кровообращения, функции внутренних органов. Зрачки расширены гипотермия. Терминальная кома (запредельная) - сознание и защитные реакции отсутствуют, арефлексия, расширение зрачков, критическое расстройство жизненно важных функций (АД не определяется или определяется на минимальном уровне). Отмечается нарушение ритма и частоты сердечных сокращений. Самостоятельное дыхание отсутствует.

ВИДЫ КОМ ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КОМА ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА ТРАВМАТИЧЕСКАЯ КОМА МЕНИНГЕАЛЬНАЯ КОМА ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ КОМА ГОЛОДНАЯ КОМА ЭПИЛЕПТИЧЕСКАЯ КОМА

ПАТОГЕНЕЗ Механическая деструкция жизненно важных участков ствола мозга или коры больших полушарий (органическая кома) Глобальное нарушение обменных процессов в мозге (метаболическая кома) Может возникать вследствие прекращения доставки энергетических веществ (гипоксия, ишемия, гипогликемия) Или при повреждении нейрофизиологических реакций нейрональных мембран (лекарственная или алкогольная интоксикация, эпилепсия или острая черепно-мозговая травма)

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ МОЗГА ЗАВИСИТ ОТ НЕПРЕРЫВНОСТИ КРОВОТОКА И ДОСТАВКИ КИСЛОРОДА И ГЛЮКОЗЫ. ЗАПАСЫ ГЛЮКОЗЫ В МОЗГЕ СПОСОБНЫ ОБЕСПЕЧИТЬ ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ ОБМЕН ПРИМЕРНО В ТЕЧЕНИЕ 2 МИН ПОСЛЕ ОСТАНОВКИ КРОВОТОКА, ХОТЯ ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ НАСТУПАЕТ В ТЕЧЕНИЕ 810 С. КОГДА ГИПОКСИЯ ВОЗНИКАЕТ ОДНОВРЕМЕННО С ИШЕМИЕЙ, ИМЕЮЩИЙСЯ ЗАПАС ГЛЮКОЗЫ ИСТОЩАЕТСЯ ЕЩЕ БЫСТРЕЕ. ГИПОКСИЯ МОЗГА ВЫЗЫВАЕТ КАСКАД ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ С НАРУШЕНИЕМ МЕТАБОЛИЗМА НЕЙРОНОВ, ПРИВОДЯЩИХ К УМЕНЬШЕНИЮ АТФ, РАЗВИТИЮ ВНУТРИКЛЕТОЧНОГО АЦИДОЗА, ПОВЫШЕНИЮ ПРОНИЦАЕМОСТИ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ И ОТЕКУ МОЗГА, ЧТО В ДАЛЬНЕЙШЕМ ОБУСЛОВЛИВАЕТ УХУДШЕНИЕ КРОВОТОКА И УГЛУБЛЕНИЕ ГИПОКСИИ.

ГИПОГЛИКЕМИЯ ПРИВОДИТ К ВНУТРИКЛЕТОЧНОМУ НАКОПЛЕНИЮ ЛАКТАТА, ИОНОВ КАЛЬЦИЯ, СВОБОДНЫХ ЖИРНЫХ КИСЛОТ, ЧТО ВЫЗЫВАЕТ ГИБЕЛЬ КЛЕТКИ. СДВИГИ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ (КОС) ЧАЩЕ ВСЕГО НОСЯТ ХАРАКТЕР МЕТАБОЛИЧЕСКОГО АЦИДОЗА. НАРУШЕНИЯ ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА МНОГООБРАЗНЫ: ЭТО ГИПЕР- И ГИПОКАЛИЕМИЯ, ГИПЕР- И ГИПОКАЛЬЦИЕМИЯ, ГИПО- И ГИПЕРНАТРИЕМИЯ И ДР. НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫМИ ЯВЛЯЮТСЯ ИЗМЕНЕНИЯ КОНЦЕНТРАЦИИ КАЛИЯ (КАК ГИПО-, ТАК И ГИПЕРКАЛИЕМИЯ) И ГИПОНАТРИЕМИЯ. ГИПОКСИЯ В СОЧЕТАНИИ С ИЗМЕНЕНИЕМ КОС И ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА ВЫЗЫВАЕТ ОТЕК И НАБУХАНИЕ МОЗГА, РАЗВИТИЕ ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (ВЧГ), ЧТО МОЖЕТ ПРИВЕСТИ К ДИСЛОКАЦИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА.

ШКАЛА ГЛАЗГО Речевая реакция: - больной ориентирован, дает быстрый и правильный ответ на заданный вопрос - 5 балов - больной дезориентирован, спутанная речь - 4 балла - словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу - 3 балла - нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос - 2 балла - отсутствие речи - 1 балл Двигательная реакция - выполнение движений по команде - 6 баллов - целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) - 5 баллов - отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение - 4 балла - патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение - 3 балла - патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение - 2 балла - отсутствие движений - 1 балл Открывание глаз: - спонтанное - 4 балла - как реакция на голос - 3 балла - как реакция на боль - 2 балла - отсутствует - 1 балл Интерпретация полученных результатов по шкале комы Глазго: 15 баллов - сознание ясное баллов - оглушение 9-12 баллов - сопор 4-8 баллов - кома 3 балла - гибель коры

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ НЕЗАВИСИМО ОТ ДИАГНОЗА И ПРИЧИНЫ КОМЫ КО ВСЕМ БОЛЬНЫМ ПРИМЕНИМЫ НЕКОТОРЫЕ ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ. ПЕРЕД НАЧАЛОМ ЛЕЧЕНИЯ ПРОИЗВОДЯТ ПУНКЦИЮ И КАТЕТЕРИЗАЦИЮ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ВЕНЫ, ОБЕСПЕЧИВАЮТ ПРОХОДИМОСТЬ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И НАЧИНАЮТ ОКСИГЕНОТЕРАПИЮ (ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ - ИНТУБАЦИЯ И ИВЛ), ВВОДЯТ КАТЕТЕР В МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ И ЗОНД В ЖЕЛУДОК, ТО ЕСТЬ ПРИМЕНЯЮТ «ПРАВИЛО ЧЕТЫРЕХ КАТЕТЕРОВ»). ПОДДЕРЖАНИЕ ЭФФЕКТИВНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ. ПОДДЕРЖАНИЕ НОРМАЛЬНОГО ОЦК. УЛУЧШЕНИЕ РЕОЛОГИИ КРОВИ. УЛУЧШЕНИЕ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА, АНТИГИПОКСАНТНАЯ ТЕРАПИЯ - АКТОВЕГИН; ЛЕЧЕНИЕ ОТЕКА ГОЛОВНОГО МОЗГА;

КУПИРОВАНИЕ ВОЗМОЖНОГО ВОЗБУЖДЕНИЯ, СУДОРОГ (СИБАЗОН); НОРМАЛИЗАЦИЯ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА (БОРЬБА С ГИПЕРТЕРМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ); ПРОФИЛАКТИКА АСПИРАЦИОННОГО СИНДРОМА; ПРОФИЛАКТИКА ТРОФИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ; АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ; ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОЙ И МАКСИМАЛЬНОЙ БЫСТРОЙ ТРАНСПОРТИРОВКИ БОЛЬНОГО В СТАЦИОНАР. ПРИМЕЧАНИЕ: БОЛЬНЫХ ТРАНСПОРТИРУЮТ В ПОЛОЖЕНИИ НА БОКУ С НЕСКОЛЬКО ОПУЩЕННОЙ ГОЛОВОЙ ИЛИ НА СПИНЕ В ГОРИЗОНТАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ С ГОЛОВОЙ ПОВЕРНУТОЙ ВПРАВО. НАГОТОВЕ ДОЛЖНО БЫТЬ ВСЕ НЕОБХОДИМОЕ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ИВЛ, ПОДДЕРЖАНИЯ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ.

ДРУГИЕ НЕОТЛОЖЕННЫЕ СОСТОЯНИЕ ОГЛУШЕНИЕ (СОМНОЛЕНЦИЯ) - УГНЕТЕНИЕ СОЗНАНИЯ С СОХРАНЕНИЕМ ОГРАНИЧЕННОГО КОНТАКТА И ПОВЫШЕНИЯ ВОСПРИЯТИЯ ВНЕШНИХ РАЗДРАЖИТЕЛЕЙ И СНИЖЕНИЯ СОБСТВЕННОЙ ПСИХИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ. СОПОР - ГЛУБОКОЕ УГНЕТЕНИЕ СОЗНАНИЯ С СОХРАНЕНИЕМ КООРДИНИРОВАННЫХ ЗАЩИТНЫХ РЕАКЦИЙ И ОТКРЫВАНИЯ ГЛАЗ В ОТВЕТ НА БОЛЕВЫЕ, ЗВУКОВЫЕ И ДРУГИЕ РАЗДРАЖИТЕЛИ. СТУПОР - СОСТОЯНИЕ ГЛУБОКОГО ПАТОЛОГИЧЕСКОГО СНА ИЛИ АРЕАКТИВНОСТИ, ИЗ КОТОРОГО БОЛЬНОЙ МОЖЕТ БЫТЬ ВЫВЕДЕН ТОЛЬКО ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СИЛЬНЫХ (НАДПОРОГОВЫХ) И ПОВТОРНЫХ СТИМУЛОВ. ПОСЛЕ ПРЕКРАЩЕНИЯ СТИМУЛЯЦИИ ВНОВЬ НАСТУПАЕТ СОСТОЯНИЕ АРЕАКТИВНОСТИ. СОТРЯСЕНИЕ МОЗГА - ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ, ПРОДОЛЖАЮЩАЯСЯ В ТЕЧЕНИЕ НЕСКОЛЬКИХ МИНУТ ИЛИ ЧАСОВ. ВОЗНИКАЕТ В РЕЗУЛЬТАТЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ. ХАРАКТЕРНА АМНЕЗИЯ. ИНОГДА СОТРЯСЕНИЕ МОЗГА СОПРОВОЖДАЕТСЯ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕМ И ГОЛОВНОЙ БОЛЬЮ.

СМЕРТЬ МОЗГА Смерть мозга (необратимая (запредельная) кома, респираторный мозг) представляет собой полное выпадение всех функций головного мозга и остановку мозгового кровотока. Дыхательная и сердечная деятельность некоторое время могут сохраняться искусственно в условиях отделения реанимации. У больного полностью отсутствуют реакции на все виды внешних раздражителей, отсутствуют рефлексы мозгового ствола и движения (возможна сохранность сегментарных спинальных рефлексов). Зрачки полностью расширены, нет реакции на свет. Нет корнеальных, вестибулоокулярных и окулоцефалических рефлексов. При отключении ИВЛ отсутствуют дыхательные движения. Некоторое время могут вызываться спинальные, в частности, сухожильные рефлексы, но декортикационная или децеребрационная ригидность исключают диагноз смерти мозга.

КРИТЕРИЙ СМЕРТИ МОЗГА ОСНОВОЙ ДЛЯ КЛИНИЧЕСКОЙ РЕГИСТРАЦИИ СМЕРТИ МОЗГА ЯВЛЯЮТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ КРИТЕРИИ: ПОЛНОЕ И УСТОЙЧИВОЕ ОТСУТСТВИЕ СОЗНАНИЯ. АТОНИЯ ВСЕХ МЫШЦ. ОТСУТСТВИЕ РЕАКЦИИ НА СИЛЬНЫЕ БОЛЕВЫЕ РАЗДРАЖЕНИЯ В ОБЛАСТИ ТРИГЕМИНАЛЬНЫХ ТОЧЕК И ЛЮБЫХ ДРУГИХ РЕФЛЕКСОВ, ЗАМЫКАЮЩИХСЯ ВЫШЕ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА СПИННОГО МОЗГА. ОТСУТСТВИЕ РЕАКЦИИ ЗРАЧКОВ НА ПРЯМОЙ ЯРКИЙ СВЕТ, НЕПОДВИЖНОСТЬ ГЛАЗНЫХ ЯБЛОК. ДИАМЕТР ЗРАЧКОВ БОЛЬШЕ 5 ММ. ОТСУТСТВИЕ КОРНЕАЛЬНЫХ РЕФЛЕКСОВ. ОТСУТСТВИЕ ОКУЛОЦЕФАЛИЧЕСКИХ РЕФЛЕКСОВ. ОТСУТСТВИЕ ОКУЛОВЕСТИБУЛЯРНЫХ РЕФЛЕКСОВ.

ОТСУТСТВИЕ ФАРИНГЕАЛЬНЫХ И ТРАХЕАЛЬНЫХ РЕФЛЕКСОВ, КОТОРЫЕ ОПРЕДЕЛЯЮТСЯ ПУТЕМ ДВИЖЕНИЯ ЭНДОТРАХЕАЛЬНОЙ ТРУБКИ В ТРАХЕЕ И ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ, А ТАКЖЕ ПРИ ПРОДВИЖЕНИИ КАТЕТЕРА В БРОНХАХ ДЛЯ АСПИРАЦИИ СЕКРЕТА. ОТСУТСТВИЕ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ДЫХАНИЯ, РЕГИСТРАЦИЯ ОТСУТСТВИЯ КОТОРОГО ДОЛЖНО ПРОИЗВОДИТЬСЯ С ПОМОЩЬЮ СПЕЦИАЛЬНО РАЗРАБОТАННОГО РАЗЪЕДИНИТЕЛЬНОГО ТЕСТА (ТЕСТ АПНОЭТИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ). ОТСУТСТВИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ МОЗГА НА ЭЭГ, ПРОЯВЛЯЮЩЕЕСЯ ЗАПИСЬЮ ЭЭГ В КОТОРОЙ АМПЛИТУДА АКТИВНОСТИ ОТ ПИКА ДО ПИКА НЕ ПРЕВЫШАЕТ 2 МКВ, ПРИ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ЗАПИСИ НЕ МЕНЕЕ 30 МИНУТ НЕПРЕРЫВНОЙ РЕГИСТРАЦИИ. ОТСУТСТВИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ. ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ОТСУТСТВИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРОИЗВОДИТСЯ КОНТРАСТНАЯ ДВУКРАТНАЯ ПАНАНГИОГРАФИЯ ЧЕТЫРЕХ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ ГОЛОВЫ. ЕСЛИ ПРИ АНГИОГРАФИИ ВЫЯВЛЯЕТСЯ, ЧТО НИ ОДНА ИЗ ВНУТРИМОЗГОВЫХ АРТЕРИЙ НЕ ЗАПОЛНЯЕТСЯ КОНТРАСТНЫМ ВЕЩЕСТВОМ, ТО ЭТО СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О ПРЕКРАЩЕНИИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ НАБЛЮДЕНИЯ ПРИ ПЕРВИЧНОМ ПОРАЖЕНИИ МОЗГА ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ СМЕРТИ МОЗГА ДОЛЖНА БЫТЬ НЕ МЕНЕЕ 6 ЧАСОВ С МОМЕНТА ПЕРВОГО УСТАНОВЛЕНИЯ ДИАГНОЗА. ПРИ ВТОРИЧНОМ ПОРАЖЕНИИ МОЗГА ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ СМЕРТИ МОЗГА ДЛИТЕЛЬНОСТЬ НАБЛЮДЕНИЯ ДОЛЖНА БЫТЬ НЕ МЕНЕЕ 24 ЧАСОВ. А ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ИНТОКСИКАЦИЮ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ НАБЛЮДЕНИЯ УВЕЛИЧИВАЕТСЯ ДО 72 ЧАСОВ.