Інститут МО США з медичних операцій Загальні принципи хірургічного лікування пацієнтів з політравмою Веб-сайт: 1

Загальна інформація Обговорення значних успіхів у веденні травматологічних хворих і рівень виживання Визначення тріади летальних факторів та принципів лікування постраждалих з політравмою Обговорення ключових принципів, що стосуються специфічних поранень 2

3 Контроль уражень Корабель ВМС США «Коул Аден», Ємен 12 жовтня 2000 року Іменниковий зворот «контролювання пошкоджень» (Damage control) - швидка ліквідація фізичного пошкодження: заходи, що вживаються на борту корабля для контролю, стримування та нейтралізації пошкодження судна шляхом, наприклад, зіткнення, нападу, пожежі чи вибуху

Принципи контролю уражень Життя пацієнта є найголовнішим –Уникай гіпотермії –Швидко забезпечуй гемостаз –Проводь резекцію кишківника лише за необхідності –Закрий та відведи всі травми порожнистих внутрішніх органів Відновлюй нормальні фізіологічні функції, а не нормальну анатомічну цілісність Мета: скоротити час проведення операції до 1 години 4

Ранній контроль уражень Показання –Для будь-якого постраждалого з мультитравмою –У будь-якому випадку з обширними ураженнями Важка травма печінки Комбіноване ураження судин та порожнистих внутрішніх органів Велика кількість джерел кровотечі Комбінації складних уражень, в які залучено багато систем органів –Зменшений фізіологічний резерв Ацидоз, гіпотермія, гіпотензія, коагулопатія –Обмеження ресурсів 5

Прийняття рішення до проведення контролю уражень Рішення провести контроль уражень має бути прийнятим дуже швидко від моменту, коли почалась операція або навіть ще до її початку Чим пізніше буде проведено контроль уражень, тим менш успішним буде результат 6

Послідовність проведення контролю уражень Крок 0 Раннє розпізнавання уражень Контроль за кровотечею Серцево-легенева реанімація Крок 1- операція Контроль за кровотечею Діагностична операція Контроль за зараженням Інтра-абдомінальна тампонада Тимчасове закриття рани Крок 2 – Реанімаційні заходи Відновлення температури ядра тіла Корекція коагулопатії Збільшення гемодинаміки Штучна вентиляція легень Визначення поранень Крок 3 - операція Видалення тампону Остаточна репарація 7

Крок 0 Акцент під час раннього діагностування травм робиться на догоспітальному етапі та під час ранніх фаз відновлення –Швидка евакуація до госпіталю –Проведення контролю уражень по прибутті –Зупинка кровотечі –Реанімаційні заходи з контролю уражень* –Швидке транспортування до операційної Дивіться лекцію з шоку та реанімаційних заходів, а також настанови з клінічної практики 8

Летальна тріада Ацидоз Гіпотермія Коагулопатія Смерть Косгріф Н, та ін. Прогнозування небезпечних для життя коагулопатій у пацієнтів, яким проводилося масивне переливання крові: повернення гіпотермії та ацидозу. Травма р. Cosgriff N, et al. Predicting life-threatening coagulopathy in the massively transfused patient: Hypothermia and acidosis revisited. J Trauma

Контроль уражень – Крок 1 – Оперативне втручання Первинне оперативне втручання –Контроль за кровотечею –Діагностична операція –Контроль за розповсюдженням інфекції та знезараження –Абдомінальна тампонада –Тимчасове закриття рани 10

Контроль за кровотечою – першочергове завдання Створіть прямий тиск на місце кровотечі – контролюйте пальцями, тампонами, губками до тих пір, поки ви не зможете визначити, що є джерелом кровотечі Видалення органу на противагу збереження органу Уникайте агресивних реанімаційних заходів, якщо кровотеча продовжується (допустима гіпотензія) 11

Тампони в усіх чотирьох квадрантах 12

Ведення хворих з ураженням печінки Тампонада печінки Маневр прінгла 13

Ведення хворих з ураженням печінки Тампонада сальником Балонна тампонада 14

Балонна тампонада Журнал травматологічних інфекцій та інтенсивної терапії (51)5:1028, Листопад

Контроль за розповсюдженням інфекції Зупинити витікання вмісту кишківника –Простий шов –Кишечні жоми –Степлер –Пупкові клейкі стрічки –Допускається наявність кишкової непрохідності 16

Контроль за розповсюдженням інфекції 17

Специфічні ураження Рішення стосовно статево-сечових поранень –Ураження нирок – нефректомія при тяжкому ураженні –Відведення сечі –Ураження сечового міхура – катетеризація 18

Специфічні ураження Ураження тазу –Фіксація –Емболізація 19

Тимчасове закриття черевної порожнини Сумка Богота (стерильна пластикова сумка) Вакуумні пакети Хірургічна повязка з негативним тиском Ніяких білизняних затискачів 20

Ключові моменти у тимчасовому закритті черевної порожнини Не можна розміщати адгезивний матеріал на кішківник під фасцією Проколоти шар для того, щоб дозволити рідині витікати Водонепроникна прокладка Належне дренування (не розміщати прокладку поверх отворів дренажів) Стережіться абдомінального синдрому тривалого стиснення Належна седація Не зашивати фасції 21

22 Пошарова пластикова повязка на черевну порожнину

23

Хірургічна повязка з відємним тиском

Специфічні поранення Ураження кінцівок –Зовнішня фіксація –Шунтування –Ампутація 25

26

Памятайте про фасціотомію! 27

Специфічні поранення Дії при торакальних ураженнях –Тампонада –Трактотомія –Ураження трахеї –Закриття 28

Крок 2 Пост-операційні реанімаційні заходи Корекція коагулопатії –Свіжа заморожена плазма та тромбоцити Продовження реанімаційних заходів –Кров та продукти крові –Кристалоїди та (або) колоїди Активне зігрівання ядра тіла –Зігрівання рідинами –Теплий дихальний контур апарата ШВЛ –Тепла повітряна ковдра –Верхнє освітлення –Плевральне або шлункове промивання Штучна вентиляція легень (гострий респіраторний дистрес-синдром) Стережіться наявності хірургічної кровотечі 29

Крок 2 Пост-операційні реанімаційні заходи Моніторити абдомінальний компартмент- синдром Фізіологічні показники Наповнення повітрям легень SaO2 Артеріальний тиск Виділення сечі Проводьте моніторинг внутрішньо- міхурового тиску (занепокоєння виникає, якщо >20 мм.рт.ст.) 30

Крок 3 – Повторна діагностична операція Операція повинна бути запланована Слід проводити тоді, коли ймовірність досягнення остаточного результату та закриття фасцій є високою –Повна відсутність гіпотензії, ацидозу, гіпотермії та коагулопатії –Потрібно провести раніше, якщо виник синдром тривалого стиснення, кисневе голодування кінцівок або було досягнуто недостатній рівень контролю за витіканням вмісту порожнин Можна проводити на наступному рівні ланцюга медичної допомоги Може потребуватись повторна тампонада при стійкій геморагії 31

Крок 3 – Повторна діагностична операція Повна повторна діагностична операція після повної стабілізації фізіологічних показників Видалення тампонів –Змочіть тампон для полегшення видалення Остаточне відновлення Відновлення прохідності кишківника або накладання стоми 32

Незапланована повторна діагностична операція Проводьте термінову, незаплановану повторну діагностичну операцію якщо: Нестримна кровотеча і нормотермія –>2 одиниць еритроцитарної маси за годину Постопераційна трансфузія (>10 одиниць еритроцитарної маси) Тяжкий абдомінальний компартмент-синдром Стійкий лактатний ацидоз 33

Тактичне скорочення обсягу хірургічної допомоги Методи контролю уражень узгоджуються з тактичною обстановкою Скорочення і фокусування оперативного втручання на: –Контролі геморагії та розповсюдження інфекції Це може зберегти дорогоцінні ресурси –Час | Вільний операційний стіл | Кров Остаточна хірургічне втручання на наступному рівні медичної допомоги 34

Пастки у контролі уражень Затримка у визнанні необхідності проведення Даремне витрачання часу та помилки у початкових рішеннях Недостатня співпраця між членами команди Неналежний моніторинг температури під час операції Недостатній моніторинг під час реанімаційних заходів Помилки хірурга Проведення зайвих обстежень одразу після операції з контролю уражень Намагання зробити забагато під час першої операції «Затампонувати та подивитись» Занадто щільне тимчасове закриття рани 35

Підсумок Операція з контролю уражень має багато переваг і зменшує рівень смертності при веденні хворих травматологічного профілю Найчастіше смерть наступає від летальної тріади, ніж від недостатнього відновлення під час оперативного втручання Остаточне хірургічне втручання можливе лише після ліквідації летальної тріади Для отримання належних результатів, організуйте МІЖДИСЦИПЛІНАРНУ допомогу та відповідні ресурси і можливості 36

Інститут МО США з медичних операцій Ваші запитання? Інтернет-сайт: