ТЭЛА. Современные методики эмболэктомии. АФОНИНА МАРИЯ БАЖАНОВ ИЛЬЯ КАРАМЯН ДЖУЛЬЕТТА

Определение ТЭЛА - окклюзия сосудистого русла легких тромбами, первично образовавшимися в венах большого круга кровообращения либо в правых полостях сердца и принесенными в него током крови NB! Тромбоэмболию следует отличать от тромбоза легочных артерий, который встречается редко и возникает "in situ" в дистальных их ветвях в условиях застоя крови и полицитемии, например при пороках сердца.

Статистика В общей структуре причин внезапных летальных исходов массивная ТЭЛА занимает третье место. Смертность от нее в общей популяции колеблется от 2,1 до 6,2%. Уровень летальности в США достигает случаев в год (10-20% общего количества больных, перенесших тромбоэмболииию)

Классификационно-оценочные критерии ТЭЛА I. Локализация А. Проксимальный уровень эмболической окклюзии: сегментарные артерии; долевые и промежуточные артерии; главные легочные артерии и легочный ствол. Б. Сторона поражения: левая; правая; двустороннее.

II. Степень нарушения перфузии лёгких

III. Характер гемодинамических расстройств

IV. Осложнения инфаркт легкого (инфарктная пневмония); парадоксальная эмболия большого круга кровообращения; хроническая постэмболическая легочная гипертензия.

Чаще всего (более 90% наблюдений) в малый круг кровообращения попадают тромбы, сформированные в системе нижней полой вены. У подавляющего большинства больных источники ТЭЛА локализуются в глубоких венах нижних конечностей и магистральных венах таза. Как правило, ТЭЛА возникает при эмболоопасных формах венозного тромбоза. Потоком крови смывается свободно расположенная в просвете вены часть тромба, не фиксированная к сосудистой стенке. Окклюзивное тромботическое поражение, при котором тромбы плотно спаяны со стенкой вены, обычно не сопровождается эмболизацией легочного артериального русла.

ТЭЛА - самое опасное осложнение тромбоза глубоких вен Факторы риска развития тромбоза глубоких вен: Длительная иммобилизация пациента ( хирургические операции, травмы, болезни, долги путешествия и т.д.) Онкологические заболевания Заболевания сердца Варикозное расширение вен Беременность Пероральные контрацептивы, курение, излишний вес Семейный анамнез

Основные звенья патогенеза ТЭЛА: Рост давления в легочной артерии при окклюзии 30-50% её просвета Подключение нейрогуморальных факторов, способствующих ваза- и бронхоконстрикции Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений в легких Перегрузка давлением миокарда правого желудочка. Развитие острого легочного сердца Уменьшение кровенаполнения левого желудочка уменьшение сердечного выброса уменьшение системного кровяного давления Уменьшение перфузии коронарных артерий Развитие сердечно-легочной недостаточности

Симптомы ТЭЛА Боль за грудиной Диспноэ Цианоз Кровохарканье Тахикардия Обморок * Возможно бессимптомное течение

Диагностика ТЭЛА Неспецифичные методы диагностики: Рентген, ЭКГ, стандартные лабораторные тесты Чувствительные методы диагностики: КТ-ангиография, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, ангиопульмонография, МРТ-ангиография, ЭХО-КГ, тест на D-димер

Ангиопульмонограмма при тромбоэмболииии правой лёгочной артерии. Чётко виден дефект наполнения (тромбоэмболии).

Тромбоэмболия лёгочного ствола, правой и левой лёгочных артерий (ангиопульмонограмма)

Полная эмболическая окклюзия правой главной и левой нижнедолевой лёгочных артерий (ангиопульмонограмма).

Лечение ТЭЛА Консервативные методы - Гемодинамическая и дыхательная поддержка - Антикоагулянты - Тромболизис Хирургические методы - Хирургическая эмболэктомия - Чрескожное инвазивное лечение

Варианты тактических решений в зависимости от локализации ТЭЛА, объёма эмболического поражения и выраженности гемодинамических расстройств

Гемодинамическая и дыхательная поддержка Острая недостаточность ПЖ, ведущая к низкому сердечному выбросу ведущая причина смерти у пациентов с ЛЭ высокого риска введение жидкостей в этой ситуации не выход, и может усугубить поражение ПЖ из-за механического перерастяжения или через рефлекторное снижение сократимости НО! умеренное (500 мл) введение жидкости может помочь поднять сердечный индекс у пациентов с ЛЭ Норадреналин, как показано, улучшает функцию ПЖ благодаря прямому положи- тельному инотропному эффекту + коронарной перфузии ПЖ через стимуляцию периферических сосудистых альфа-рецепторов и повышение системного АД Но повышение СИ выше физиологических значений может усилить вентиляционно- перфузионное несоответствие, перераспределяя поток крови из (частично) закрытых в незакрытые сосуды Адреналин сочетает преимущества норадреналина и добутамина. Показан при шоке. Гипоксемия обычно уменьшается ингаляцией кислорода. Осторожное использование ИВЛ.

Антикоагулянты Пациентам с острой ЛЭ антикоагулянты рекомендованы для предотвращения ранней смерти и повторения эпизода ВТЭ Терапия продолжается как минимум 3 месяца

Тромболизис Тромболитическое лечение острой ЛЭ восстанавливает легочную перфузию быстрее, чем только ВМГ. Раннее разрешение обструкции легочной артерии ведет к быстрому снижению давления и сопротивления легочной артерии. ВМГ в виде инфузии должен быть остановлен во время введения стрептокиназы или урокиназы. >90% пациентов получают преимущества при применении тромб политика, как показано данными эхокардиографии и клинической картины в течение 36 часов У пациентов с подвижными тромбами в правых отделах сердца терапевтические преимущества тромболизиса остаются противоречивыми.

Эндоваскулярные методы лечения ТЭЛА Данные методы эффективны лишь при эмболии на уровне главных и проксимальных частей сегментарных легочных артерий Фрагментация тромба особенно эффективна в сочетании с тромболитическими инфузиями непосредственно в устье легочных артерий. Такая комбинация механических и фармакологических методов составила 70% всех катетерных процедур при ТЭЛА за последние 10 лет.

Angiojet rheolytic thrombectomy catheter

EKOS device (EkoSonic Endovascular) Включает катетер с множеством отверстий для инфузий тромболитического препарата + миниатюрные ультразвуковые трансдьюсеры для фрагментации тромба

Открытые операции при ТЭЛА 1. Эмболэктомия в условиях временной окклюзии полых вен 2. Эмболэктомия в условиях искусственного кровообращения 3. Эмболэктомия через одну из главных легочных артерий

Эмболэктомия в условиях временной окклюзии полых вен Перикард вскрывают продольным разрезом Выделяют полые вены, на которые накладывают турникеты. Выключают сердце из кровообращения, сначала пережимая нижнюю полую вену, затем - верхнюю полую В этот момент анестезиолог отсчитывает время и сообщает о длительности окклюзии верхней полой вены каждые 30 с Правые отделы сердца частично опорожняются, вертикальным разрезом рассекают переднюю стенку ЛС на протяжении 2,5-3 см между двумя ранее наложенными на нее швами-держалками Поступающую кровь аспирируют. Эмболы удаляют изогнутым окончатым зажимом. NB! Все манипуляции по удалению эмболов не должны продолжаться более 3 мин, так как этот интервал времени при окклюзии верхней полой вены является критическим для больных, которых оперируют в условиях тяжелой исходной гипоксии

А) удаление тромбоэмболииа из лёгочного ствола Б) ушивание артериотомического отверстия над пристеночно наложенным зажимом.

Эмболэктомия в условиях искусственного кровообращения На I этапе операции (до вводного наркоза!) следует начать вспомогательную веноартериальную перфузию, для чего обычно выполняют канюляцию бедренных сосудов Введение больного в наркоз Вслед за этим проводят продольную стернотомию. Вскрывают перикард, через правое ушко канюлируют верхнюю полую вену, нижнюю полую – интраперикардиально окклюзируют турникетом. Вскрывают просвет легочного ствола, кровь аспирируют аппаратным отсосом и выполняют эмболэктомию.

Эмболэктомия через одну из главных легочных артерий Может быть успешно проведена при ее окклюзии, которая не сопровождается выраженными гемодинамическими расстройствами. Доступ к правой или левой легочным артериям осуществляют с помощью переднебоковой торакотомии по четвертому межреберью с соответствующей стороны. Существуют определенные отличия в последующих этапах операции, зависящие от стороны поражения

Слева Левую ЛА можно выделить внеперикардиально (над корнем легкого вдоль диафрагмального нерва рассекают медиастинальную плевру, вену при этом отводят книзу, артерию берут в турникет) Продольное направление артериотомии дает возможность осмотреть устья сегментарных верхнедолевых и язычковой артерий и предупреждает разрыв стенки артерии во время внутрисосудистых манипуляций. Проходимость проксимального отдела главной легочной артерии восстанавливают пробным кровопусканием. Осуществляют эмболэктомию. Об ее адекватности судят по появлению небольшого ретроградного тока алой крови. Артериотомическое отверстие ушивают и с артерии снимают турникет

Справа Внеперикардиальная часть ЛА имеет незначительную длину, поэтому спереди от диафрагмального нерва вертикальным разрезом вскрывают перикард. Между восходящей частью аорты и верхней полой веной выделяют и берут в турникет главную легочную артерию. После этого ее выделяют внеперикардиально. Стенку легочной артерии рассекают в продольном направлении, при этом разрез может быть продолжен на промежуточную ветвь. Эмболэктомию выполняют так же, как и из левой легочной артерии

Профилактика ТЭЛА 1) Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота) – профилактическая эффективность низкая; как моно профилактика не применяется 2) Антикоагулянты - хорошо доказанная профилактическая эффективностью (риск ВТ и ТЭЛА уменьшается в 2 раза) 3) Механические способы – методы выбора при высоком риске кровотечений (эластическое бинтование, пневматическая компрессия нижних конечностей) 4) Раннее прекращение постельного режима (по возможности) 5) Установка кава-фильтров

Кава-фильтры В 1967 году был установлен первый фильтр Mobbin-Uddin umbrella путем венотомии правой внутренней яремной вены Применялся до 1986, хотя давал 60-73% осложнений тромбоза НПВ, но имел больше преимуществ в профилактике ТЭЛА, чем клипирование НПВ Обычно устанавливают в инфраренальную часть нижней полой вены. Если тромб обнаруживается в почечных венах, может быть показано супраренально размещение Осложенения, связанные с постоянными кава-фильтрами, достаточно распространены, но редко бывают фатальными. Ранние осложнения -включая тромбоз места установки - возникают в 10% случаев. Окклюзия кава-филтра развивается у ~22% пациентов за 5 лет и у 33% за 9 лет, несмотря на длительность применения антикоагулянтов

Показания к имплантации кава-фильтров Абсолютные показания: ТЭЛА при наличии противопоказаний к антикоагулянтной терапии; неудача адекватной антикоагулянтной терапии в предотвращении повторной ТЭЛА; геморрагические осложнения при антикоагулянтной терапии; профилактика ТЭЛА у больных с высоким риском (легочное сердце, окклюзия более 50% легочного сосудистого русла) и наличием флотирующего тромба; тромб во временном фильтре, который не может служить в качестве постоянного; профилактика повторной ТЭЛА после успешной эмболэктомии; больные с ТГВ и наличием сердечного или легочного артериовенозного шунта с явлениями парадоксальной эмболии.

Относительные показания: больные с малым кардиопульмональным резервом, которые могут не пережить даже незначительную эмболию; больные, у которых при флебографии установлен крупный проксимальный флотирующий тромб; профилактика ТЭЛА у больных с множественными травмами, ТГВ в анамнезе, которые вынуждены придерживаться строгого постельного режима; профилактика ТЭЛА у больных раком и венозным тромбозом в качестве альтернативы антикоагулянтной терапии, опасной кровотечением; профилактика ТЭЛА у больных после ортопедических операций с высоким риском эмболии; "неудачная" имплантация ранее установленного фильтра.

Постановка кава-фильтра - Проводник, с помощью которого имплантируется кава-фильтр, вводится через бедренный доступ в большую подкожную вену, либо в яремную и подключичную вены под контролем рентгенотелевидения - Выбор доступа определяется предполагаемой локализацией тромба, поскольку проведение катетера через тромбрированные вены чревато фрагментацией тромба с развитием ТЭЛА - Обычно операция выполняется в условиях рентгеноперационной под кратковременным наркозом (поверхностная анастезия пропофолом) - После достижения катетером нужного уровня, кава-фильтр раскрывается, и проводник удаляется, швы на кожу не накладываются

Постоянные кава-фильтры Фильтр Greenfield (нержавеющая сталь) Фильтрптичье гнездо Фильтр Simon Nitinol Фильтр Vena Tech Модифицирован ный титановый Greenfield

Супраренальная установка кава-фильтра выполняется в случае: 1. Удвоенной НПВ 2. Наличия большого количества тромботических масса в инфраренальном участке НПВ 3. Наличия тромбоза ренальных или гонадных вен 4. Наличия сдавления НПВ извне *Некоторые врачи также устанавливают кава-фильтры в супраренальное положение пациенткам, которые готовятся к беременности **Фильтры в супраренальном положении более склонны к образованию хронических травм от вышележащих органах (главным образом печени), а также чаще разрушаются и пенетрируют НПВ

Непостоянные кава-фильтры временные – должны быть извлечены в течение нескольких дней съемные – могут быть оставлены на более длительные периоды NB! При использовании непостоянных фильтров рекомендуется, чтобы их извлекали как можно скорее, как только станет безопасно использование антикоагулянтов. Несмотря на это, достаточно часто они оставляются in situ на более долгое время с 10% частотой поздних осложнений – смещение фильтра, миграция, пенетрация стенки нижней полой вены ножками фильтра, поломку фильтра и эмболизация фрагментами, тромбоз фильтра.

Фильтр Gunther Tempofilter – без балок Фильтр Antheor

Список использованной литературы : РЕКОМЕНДАЦИИ ESC ПО ДИАГНОСТИКЕ И ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОИ ̆ ЭМБОЛИЕИ ̆ СИСТЕМЫ ЛЕ ̈ ГОЧНОИ ̆ АРТЕРИИ 2014 Elliot L. Chaikof, Richard P. Cambria - Atlas of Vascular Surgery and Endovascular Therapy. Anatomy and Technique Piotr Sobieszczyk - Catheter-Assisted Pulmonary Embolectomy U.Cobanoglu - Pulmonary Embolism Victor F. Tapson, MD - Overview of the treatment, prognosis, and follow-up of acute pulmonary embolism in adults

Благодарим за внимание !