АО «Медицинский университет Астана» Кафедра семейной и доказательной медицины Тема СРИ: Дифференциальная диагностика при распространенных заболеваниях в терапии Составление плана лечения пациента (ФИО): Батырбекова Ляззат Подготовил врач-интерн (ФИО): Әбләзім Айнұр Группа: 661 ВОП Преподаватель: Байтенова.Л.Н

Паспортные данные пациента, диагноз Ф.И.О.: Батырбекова Ляззат. Возраст: 37 лет (1980 г.р.). Пол: женский. Национальность: казашка Место жительства: г Астана ул Ы.Дукенулы 15 кв 96 Семейное положение: замужем. Место работы: Преподаватель. Клинический диагноз:Язвенная болезнь, активная фаза, течение средней тяжести с болевым и диспепсическим синдромом. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки с повышенной кислотообразующей функцией желудка. Осложнения: профузное кровотечение.

Критерии диагностики: Субъективные: Жалобы на головокружения, шум в ушах, общую слабость, сердцебиение, дегтеобразный стул, умеренные боли в эпигастрии, жгучие, появляющиеся после еды через 3 часа, часто в ночное время, проходящие после приема пищи, тошноту, изжогу Анамнестические: Считает себя больной около недели, когда через 3-4 часа после приема острой пищи появились боли в эпигастральной области, средней интенсивности, локализованные, жгучие, проходящие после приема пищи. В последующем боли наблюдались регулярно, стали появляться ночью. Через 3 дня присоединились тошнота, изжога. За медицинской помощью больная не обращалась. 23 ноября, вечером, после физической нагрузки больная стала отмечать головокружения, шум в ушах, присоединились общая слабость, сердцебиение. Утром симптомы усилились, отмечался дегтеобразный стул.

Объективные: Общее состояние средней тяжести. Телосложение среднее. Рост 173 см. Вес 56 кг. Положение в постели активное. Сознание полное. Выражение лица обычное. Умеренный блеск в глазах. Патологический процесс локализован в брюшной области. Полость рта санирована. Язык влажный, обложен белым налетом. Зев и миндалины розового цвета, чистые, без изменений. Живот округлой формы, не увеличен, симметричен, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики нет. Симптом Валя отрицательный. Подкожные вены не видны, пигментаций, отека подкожно-жировой клетчатки нет. Пупок запавший. Расстояние от меча до пупка 25 см. При поверхностной пальпации живота определяется болезненность и напряжение мышц в правом верхнем квадранте. Симптомы Менделя, Лаэннека, Оппенховского, Боаса положительные. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Кивуля, Волковича отрицательные. Расхождения мышц живота и грыжевые выпячивания не отмечаются.При глубокой скользящей методической пальпации живота по Образцову- Стражеско опухоли брюшной полости не обнаружены, в левой паховой области пальпируется сигмовидная кишка на протяжении 15 см, в виде гладкого, эластичного цилиндра, толщиной 1,5-2 см, подвижного, безболезненного, не урчащего. В правой паховой области пальпируется слепая кишка в виде умеренно напряженного цилиндра, толщиной 2-3 см подвижного, безболезненного, слабо урчащего. Остальные участки (восходящим, нисходящий отдел кишечника, поперечно-ободочную кишку), желудок, селезенку пропальпировать не удалось. Симптомы Мейо-Робсона, Керте, френикус-симптом отрицательные. Печень не выступает из- под края реберной дуги, край ее мягкий, ровный, гладкий, при пальпации безболезненный. Симптом Курвуазье отрицательный. Размеры печени по Курлову см. Перкуторно симптом флюктуации отрицательный. Селезенка не пальпируется. Состояние кожи области заднего прохода удовлетворительное, без изменений. При пальцевом исследовании тонус сфинктера сохранен, болезненность не отмечается, опухоли, внутренние геморроидальные узлы, воспалительные инфильтраты не обнаруживаются.

Лабораторно- инструментальные: Клинический анализ крови : Эритроциты - 2,8 * /л; Цветной показатель - 0,91; Лейкоциты - 4,2 * 10 9 /л: Палочкоядерные - 1 %; Hb - 88 г/л; Сегментоядерные - 67 %; СОЭ - 12 мм/ч; Эозинофилы - 2 %; Лимфоциты - 22 %; Моноциты - 8 %. Венозный гематокрит - 29%; Заключение: Отмечается нормохромная анемия. Клинический анализ мочи : Количество -200,0 Цвет - желтый Прозрачность - умеренно мутная Относительная плотность -1,020 Белок - нет Глюкоза - нет Кетоновые тела - нет Эпителий - переходный, кое-где Лейкоциты в п/з Слизь -немного. Заключение: Без патологических изменений. Клинический анализ крови на сахар : Сахар крови - 4,2 ммоль/л ; Заключение: Без патологических изменений. Биохимический анализ крови : Общий белок - 56 г/л К-3,6 ммоль/л Na ммоль/л CI - 98 ммоль/л Амилаза АсТ-0,5 ммоль/л; АлТ - 0,3 ммоль/л; Заключение: Гипопротеинемия.

Рентгеноскопия органов брюшной полости : Заключение: Гиперсекреция натощак, усиленная моторная активность желудка, ускоренная эвакуация из желудка, вал воспалительной инфильтрации. ФГДС : Пищевод без патологии, в желудке умеренное количество бесцветной жидкости. Слизистая на всем протяжении бледная, анемичная. По задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки - язва мм, глубиной - 2 мм, дно покрыто фибрином. Заключение: язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Признаки анемии. ЭКГ : снижение интервала ST, ритм синусовый, тахикардия. Заключение: Синусовая тахикардия.

Синдромы, выделить ведущий: 1. Синдрои абдоминальной боли 2. Диспептический синдром 2. Синдром желудочного кровотечения 3. Анемический синдром 4. Синдром нарушение сердечного ритма

Наиболее вероятные заболевания (2-3 заболевания) Хронический гастрит Рак желудка

Дифференциальная диагностика: Общим для хронического гастрита и клиники данного заболевания является наличие болевого и диспепсического синдромов, длинный анамнез, сохранность аппетита. Однако для хронического гастрита характерны разлитые, нерезкие, давящие боли, усиливающиеся сразу же после приема пищи, выраженность диспепсического синдрома, что не характерно для клиники данного заболевания, для которой характерны голодные, ночные жгучие боли, локализованные в подложечной области, диспепсический синдром умеренно выражен. При данном заболевании выражена слабость, признаки желудочно-кишечного кровотечения, что не характерно для хронического гастрита. При исследовании желудочного содержимого при хроническом гастрите чаще определяется пониженная или нулевая кислотность, при проведении инструментальных методов исследования обнаруживаются характерные признаки (перестройка рельефа слизистой в области тела желудка, неравномерное набухание складок, зубчатый контур большой кривизны на рентгенограмме, картина поверхностного, атрофического, гипертрофического гастрита при выполнении ФГДС), что не характерно для клиники данного заболевания, при котором обнаруживается гиперсекреция, повышенная кислотность, наличие косвенных симптомов язвы(гиперсекреция натощак, усиленная моторная активность желудка, ускоренная эвакуация из желудка, вал воспалительной инфильтрации) при рентгеноскопии, наличие язвы при ФГДС.Таким образом диагноз хронического гастрита можно исключить.

Общим для рака желудка и клиники данного заболевания является наличие болевого и диспепсического синдромов, слабость потеря массы. Однако при раке желудка отмечаются: короткий анамнез, выраженность и доминирование синдрома малых признаков (слабость, потеря массы, потеря и извращение аппетита, снижение трудоспособности), выраженность диспепсического синдрома, боли не интенсивные, не связаны с приемом пищи, могут быть локализованы в области пупка, что нехарактерно для клиники данного заболевания, при котором боли голодные, ночные жгучие, локализованные в подложечной области, диспепсический синдром умеренно выражен, аппетит сохранен. Рак желудка редко встречается у лиц молодого возраста. При исследовании желудочного содержимого при раке желудка определяется пониженная или нулевая кислотность, в промывных водах - атипические клетки; при проведении инструментальных методов исследования обнаруживаются характерные признаки (дефект наполнения, отсутствие перистальтики, злокачественный рельеф или сглаженность его на рентгенограмме; наличие опухоли, сопутствующего гастрита при выполнении ФГДС), что не характерно для клиники данного заболевания, при котором обнаруживается гиперсекреция, повышенная кислотность, наличие косвенных симптомов язвы(гиперсекреция натощак, усиленная моторная активность желудка, ускоренная эвакуация из желудка, вал воспалительной инфильтрации) при рентгеноскопии; наличие язвы при ФГДС. Таким образом диагноз рака желудка можно исключить.