Развитие ССЗ тесно ассоциировано с особенностями ОЖ и связанных с ним ФР, которые, взаимодействуя с генетическими особенностями, способны ускорять развитие заболеваний. Наибольший вклад в преждевременную смертность населения РФ вносят: АГ (35,5 %), гиперхолестеринемия (23 %), курение (17,1 %), недостаточное потребление овощей и фруктов (12,9 %), избыточная МТ (12,5 %), избыточное потребление алкоголя (11,9 %) гиподинамия (9 %) [8, 9].

Результаты крупномасштабных международных исследований (в частности, исследования INTERHEART) показали, что во всем мире, независимо от региона проживания, 9 факторов оказывают определяющее влияние на риск развития инфаркта миокарда (ИМ). Это 6 ФР (повышающих риск развития ИМ): дислипидемия (apoB/apoAI), курение, АГ, абдоминальное ожирение (АО), психосоциальные факторы (стресс, социальная изоляция, депрессия), сахарный диабет 3 фактора анти риска (понижающих риск): употребление в достаточном количестве овощей и фруктов, регулярное употребление очень малых доз алкоголя регулярная физическая активность

Распространенность основных ФР в России достаточно высока: Курят: 59,8 % мужчин и 9,1 % женщин имеют АГ 39,9 % и 41,1 %, гиперхолестеринемию 56,9 % и 55,0 %, ожирение 11,8 % и 26,5

Основная задача профилактических мероприятий: выявление ФР, оценка степени суммарного кардиоваскулярного риска и его снижение у лиц с повышенным риском и пациентов ССЗ (за счет модификации всех имеющихся ФР), оздоровление ОЖ с целью сохранения низкого риска у лиц с низкой вероятностью развития заболевания.

К числу сердечно-сосудистых (кардиоваскулярных) заболеваний, тесно связанных и обусловленных атеросклерозом, относятся: АГ; ИБС и ее осложнения (острый коронарный синдром (ОКС), ИМ); ЦВБ и их осложнения (МИ); поражения аорты (аневризмы стенки аорты); поражения периферических артерий; сердечная недостаточность (СН).

Организация медицинской профилактики ССЗ в клинической практике Профилактика НИЗ, в том числе ССЗ, в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, на индивидуальном и групповом уровнях осуществляется при обращении в них граждан по поводу любого НИЗ

Выявление ФР и оценка степени риска развития НИЗ производится у всех лиц, оценка риска ССЗ атеросклеротического генеза – у лиц старше 30 лет, обратившихся впервые в текущем году по любому поводу за медицинской помощью или консультацией к: - врачу-терапевту, - врачу-терапевту-участковому, - врачу общей практики (семейному врачу), - врачу-кардиологу поликлиники, - врачам других специальностей, - иным специалистам.

1. Пациенты с уже диагностированными ССЗ атеросклеротического генеза. 2. Пациенты, у которых в настоящее время отсутствуют симптомы ССЗ, но имеется высокий риск их развития. Возможные варианты: 2.1. Имеются множественные ФР, дающие высокий суммарный кардиоваскулярный риск (риск смерти от сердечно-сосудистых причин в течение 10 лет 5 % по шкале SCORE); 2.2. СД II и I типа при наличии микроальбуминурии; 2.3. Очень высокий уровень одного ФР, особенно в сочетании с поражением органов-мишеней; 2.4. Хроническая болезнь почек (ХБП). 3. Близкие родственники пациентов с преждевременным развитием атеросклеротических заболеваний (в возрасте <45 у мужчин и < 55 лет у женщин) и лиц с очень высоким риском. Приоритетные группы пациентов для профилактики ССЗ

Расчет риска смерти от сердечно-сосудистого заболевания в течение 10 лет

Реальный риск может превышать расчетный в некоторых ситуациях: Малоподвижный ОЖ и ожирение, особенно центральное. Преждевременное (в возрасте до 45 лет у мужчин или до 55 лет у женщин) развитие ССЗ у ближайших родственников. Неблагоприятные социальные условия, социальная изоляция, стресс, тревожные и депрессивные состояния. СД (наличие СД повышает риск в 5 раз у женщин и в 3 раза у мужчин). Большинство пациентов с СД имеют очень высокий и высокий риск и должны рассматриваться как приоритетная группа профилактики. Низкий уровень ХС-ЛВП и высокий уровень ТГ. Признаки доклинического атеросклероза у бессимптомных пациентов.

Факторы, влияющие на прогноз при АГ Факторы риска - уровень САД и ДАД -мужчины >55 лет -женщины >65 лет -курение -дислипидемия (ХС >6,5 (250) или ХС ЛНП >4,0 (155) или ХС ЛВП М< 1,0 (40), Ж <1,2 (50) ммоль/л (мг/дл) -ранний семейный анамнез ССЗ (М <55, Ж <65) -абдоминальное ожирение (окружность талии М 102, Ж 88 см) -С-реактивный белок >1 мг/дл

Факторы, влияющие на прогноз при АГ Поражение органов –мишеней -Гипертрофия ЛЖ (ЭКГ: индекс Соколова-Лайона>38 мм; вольтажный Корнелльский критерий >2440 мм*мсек; ЭхоКГ: ИММЛЖ М 125; Ж 110 мг/м 2 ) -УЗИ признаки утолщения стенки артерии (ТИМ сонной артерии 0,9 мм) или бляшка -Повышение креатинина сыворотки (М (1,3-1,5), Ж (1,2-1,4)мкмоль/л(мг/дл)) -Микроальбуминурия ( мг/сут; Отношение альбумин/креатинин М 22(2,5), Ж 31 (3,5) мг/г (мг/моль)

Факторы, влияющие на прогноз при АГ Сахарный диабет -Гликемия натощак (плазма)>7,0 ммоль/л (126 мг/дл) -постпрандиальная гликемия > 11,0 ммоль/л (198 мг/дл)

Факторы, влияющие на прогноз при АГ Ассоциированные клинические состояния -Церебро-васкулярная болезнь (ишемический инсульт, геморрагический инсульт, ТИА -Заболевания сердца (ИМ, стенокардия, коронарная реваскуляризация, застойная СН) -Заболевания почек (диабетическая нефропатия, почечная недостаточность: креатинин сыворотки: М>133 (1,5), Ж>124 (1,4) мкмоль/л (мг/дл); протеинурия (>300 мг/сут) -Поражение периферических артерий -Выраженная ретинопатия: геморрагии, экссудаты, отек соска зрительного нерва

Основные цели кардиоваскулярной профилактики в клинической практике 1. Помочь лицам с низким риском ССЗ продлить это состояние на долгие годы и помочь лицам с высоким суммарным риском ССЗ уменьшить его 2. Лицам с низким ( 1 % и < 5 % по шкале SCORE) кардиоваскулярным риском рекомендуется достичь характеристик, которые позволяют людям оставаться здоровыми: – не курить, – соблюдать принципы здорового питания, – физическая активность: 30 мин умеренной физической нагрузки в день, – индекс массы тела < 25 кг/м 2 и отсутствие центрального ожирения, – АД < 140/90 мм рт.ст., – ОХС < 5 ммоль/л (< 190 мг/дл), – ХС-ЛНП < 3 ммоль/л (<115 мг/дл), – глюкоза в крови < 6 ммоль/л (<110 мг/дл).

3. Достичь более жесткого контроля следующих ФР у лиц с ВЫСОКИМ кардиоваскулярным риском (5– 10 % по шкале SCORE или значительно повышенными уровнями отдельных ФР, например, семейной гиперхолестеринемией или АГ высокой степени тяжести): – АД < 130/80 мм рт.ст., при отсутствии противопоказаний, – ОХС < 4,5 ммоль/л (<175 мг/дл), предпочтительнее < 4 ммоль/л (<155 мг/дл), при отсутствии противопоказаний, – ХС-ЛНП < 2,5 ммоль/л (<100 мг/дл), – уровень глюкозы в крови натощак < 6,0 ммоль/л (<100 мг/дл) и HbA1 с < 6,5 %, при отсутствии противопоказаний.

4. Достичь максимально жесткого контроля следующих ФР у лиц с ОЧЕНЬ ВЫСОКИМ кардиоваскулярным риском (у больных с установленным диагнозом атеросклероза любой локализации; СД II и I типа с микроальбуминурией; хронической болезнью почек; суммарным риском > 10 % по шкале SCORE): – АД < 130/80 мм рт.ст., при отсутствии противопоказаний, – ХС-ЛНП < 1,8 ммоль/л (<70 мг/дл) и/или снижение на 50 % от исходного уровня при невозможности достижения целевого уровня, – уровень глюкозы в крови натощак < 6,0 ммоль/л (<100 мг/дл) и HbA1 с < 6,5 %, при отсутствии противопоказаний.

5. Проводить лекарственную терапию, улучшающую прогноз, у больных с установленным диагнозом ССЗ атеросклеротического генеза и других категорий пациентов с ОЧЕНЬ ВЫСОКИМ и ВЫСОКИМ кардиоваскулярным риском.

Количественная прогностическая стратификация риска Артериальное давление, мм. рт. ст. ФР или ПОК или АКС Нормальное Высокое нормаль-ное Степень 1Степень 2Степень 3 Нет других ФР Риск обычный Риск обычный Низкий риск Средний Высокий ФР 1-2 Низкий риск Средний Очень высокий ФР 3 или ПОМ или СД Средний Высокий Очень высокий Ассоцииро- ванные клинические состояния Очень высокий Очень высокий Очень высокий

Тактика ведения больных в зависимости от риска ССО Артериальное давление, мм. рт. ст. ФР или ПОК или АКС Нормальное Высокое нормальное Степень 1Степень 2Степень 3 Нет других ФР Снижения АД не требуется Изменение образа жизни на несколько месяцев. При отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию Изменение образа жизни + начать лекарственную терапию Изменение образа жизни + немедленно начать лекарственную терапию ФР 1-2 Изменение образа Изменение образа жизни на несколько месяцев. При отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию Изменение образа жизни + начать лекарственную терапию Изменение образа жизни + немедленно начать лекарственную терапию ФР 3 или ПОМ или СД Изменение образа жизни + начать лекарственную терапию Изменение образа жизни + немедленно начать лекарственную терапию Ассоциирован ные клинические состояния Изменение образа жизни + немедленно начать лекарственную терапию Изменение образа жизни + немедленно начать лекарственную терапию Изменение образа жизни + немедленно начать лекарственную терапию Изменение образа жизни + немедленно начать лекарственную терапию

Смертность от инсульта связана с уровнем систолического АД Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360: САД (мм.рт.ст.) лет лет лет лет Инсульт Смертность от инсульта (изменение абсолютного риска и 95%)

Целевые уровни АД – 139/ мм рт.ст. – для всех категорий больных, - менее 130/80 мм рт ст - при сочетании АГ с поражением почек, - САД менее 150 мм рт ст у больных ИСАГ, /70-75 мм рт ст – нижняя граница безопасного снижения АД.

Антигипертензивные препараты Основные - ИАПФ - БРА - Антагонисты кальция - Б-адреноблокаторы - Тиазидные диуретики Дополнительные - прямые ингибиторы ренина - а –адреноблокаторы - агонисты имидазолиновых рецепторов

AASKMAP <92 Целевое АД (mm Hg) Среднее количество гипотензивных препаратов 1 UKPDSDBP <85 ABCDDBP <75 MDRDMAP <92 HOTDBP <80 Иссл. 234 IDNT SBP/DBP 135/85 Для достижения целевого АД требуется комбинированная антигипертензивная терапия UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial. Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36: Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:

Рациональная гипотензивная терапия – неотъемлемая часть лечения очень большого числа кардиологических больных Для коррекции АД целесообразно использовать средства, улучшающие прогноз, используя рациональные комбинации