Шлен Б.Н РПҚ Шымкент-2018 ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17 1 стадия Компенсированная (impaired renal function - IRF) Значительного изменения в состоянии пациентов не отмечают, за исключением незначительного увеличения микро протеинурии и АД. Отличительной особенностью этого периода является отсутствие клинических симптомов ХПН. Консервативное и оперативное лечение основного заболевания II стадия Субкомпенсированная (chronic renal insufficiency - CRI) Отмечается нарушение толерантности к различным пищевым ингредиентам, нарушение всасывания Са. На этой стадии пациенты могут значительно хуже переносить интеркуррентные заболевания, а также такие состояния, как дегидратация, гиперкалиемия, ацидоз; значительно увеличивается риск развития ОПН в случае наличия дегидратации. У детей часто появляется задержка роста. На этой стадии процесса консервативные мероприятия направлены на сохранение остаточной функции почек III стадия Декомпенсированная (chronic renal failure - CRF) Отмечается остеодистрофия, анемия и гипертензия. Консервативная терапия направлена на коррекцию метаболических нарушений. Пациенты, строго соблюдающие режим консервативной терапии и диету, могут вести обычный образ жизни на фоне остаточной функции почек. Ведется подготовка к терапии диализом или трансплантации почек IV стадия Уремия (end-stage renal disease) Симптомокомплекс, ассоциированный с анорексией, тошнотой, слабостью. При отсутствии лечения появляются рвота, судороги, кома и желудочно-кишечные кровотечения. Часто отмечают сердечную недостаточность и аритмии. Симптомы частично или полностью обратимы при использовании строгой консервативной терапии. Консервативную терапию дополняют диализом и/или почечной трансплантацией

18

19

20

21

Осложнения ХПН 22 Гиперкалиемия вызвана нарушением способности почек по выделению калия и часто развивается при уровне клубочковой фильтрации менее Глава 15. Болезни почек и мочевыводящих путей мл/мин х 1,73 м 2. На ранних стадиях ХПН гиперкалиемии способствуют диета, богатая калием, почечный тубулярный ацидоз с низким уровнем в сыворотке альдостерона или прием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ). Гиперкалиемию усиливает метаболический ацидоз

23 Метаболический ацидоз наблюдается у пациентов с клубочковой фильтрацией менее 30 мл/мин х 1,73 м 2, поскольку при этом нарушается выведение почками ионов водорода. Метаболический ацидоз способствует почечной остеодистрофии, изменяя гомеостатические соотношения между кальцием, паратгормоном (ПТГ) и кальцитриолом [ l,25(OH)2D3], Коррекция ацидоза улучшает результаты лечения почечной остеодистрофии с использованием кальцитриола. Для пациентов с ХПН рекомендуемый целевой уровень сывороточного бикарбоната 22 ммоль/л. Для лечения метаболического ацидоза используют бикарбонат натрия.

24

25

26

Коррекция артериальной гипертензии. 27 Препаратами выбора в лечении артериальной гипертензии при ХБП являются иАПФ ( Фозиноприл мг 1 раз в сутки, длительно) и БРА ( Эпросартан 600 мг 1 раз в сутки, длительно), т.к. помимо антигипертензивного эффекта они снижают протеинурию (важный независимый фактор риска прогрессирования хронической почечной недостаточности), снижают ренальную симпатическую активность и играют роль в моделировании сердца.

28 Петлевые диуретики. Антигипертензивными препаратами второй линии являются ББ ( Метопролол, Карведилол мг, 1 раз в сутки, длительно). БКК ( Амлодипин мг, 1 раз в сутки, длительно, в/в формы) также являются эффективными антигипертензивными препаратами и используются в качестве дополнительной терапии.

29 Гипергидратация у больных с ХПН обусловлена нарушением способности почек по выделению свободной воды и натрия. Эта проблема становится клинически значимой при клубочковой фильтрации менее мл/мин х 1,73 м 2, когда увеличивается вероятность появления артериальной гипертензии, отека мозга и/или легких. Эти осложнения могут наблюдаться при более высоком уровне клубочковой фильтрации, если пациент получает натрий

30 Нормохромная анемия развивается при уровне клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин х 1,73 м 2 и вызвана снижением в почках синтеза эритропоэтина

31 Вторичный гиперпаратиреоз (ГПТ) частое осложнение у диализных и большинства до диализных пациентов. На ранней стадии ХПН (клубочковая фильтрация мл/мин х 1,73 м 2) нарушается способность почек вырабатывать кальцитриол, что приводит к снижению всасывания кальция в кишечнике и гипокальциемии. В ответ на гипокальциемию околощитовидные железы увеличивают секрецию ПТГ. ГПТ приводит к возрастающей резорбции костной ткани, что способствует нормализации уровня кальция в крови. При клубочковой фильтрации мл/мин х 1,73 м 2 процессы компенсации дают сбой, а при фильтрации менее 30 мл/мин х 1,73 м 2 ПТГ не способен поддерживать нормофосфатемию.

32 Уремия, если не проводится адекватный диализ, может протекать с перикардитом, энцефалопатией, периферической нейропатией, поражением желудочно-кишечного тракта и кожи, хроническим расстройством питания.

Лечение полиорганной недостаточности 33 При осложнениях со стороны сердечно-сосудистой недостаточности – Мельдоний (10%- 5 мл, в/в, капсулы 500 мг.), неврологических расстройствах – препараты улучшающие мозговое кровообращение – Цитиколин 500 мг. При обострении токсического гепатита – Адеметионин 400 мг, при активном вирусном гепатите – Протефлазид в каплях, длительно. Нарушения со стороны внутренних органов 11 (уремические язвы) – Омепразол 20 мг, Панкреатин 25000ЕД.

Коррекция анемии 34 Ключевыми элементами лечения анемии при ХБП является использование эритропоэтин стимулирующих агентов, таких как рекомбинантный человеческий эритропоэтин (Эпоэтины п/к, в/в постоянно под контролем гемоглобина), и препаратов железа ( Декстран, Сахарат железа для в/в введения, и капсулы для приема внутрь). Раннее применение эритропоэтина у детей с ХБП улучшает аппетит, рост, переносимость физических нагрузок, усвоение кислорода, интеллектуальные тесты и качество жизни

35 Начальная доза эритропоэтина : 100МЕ/кг в неделю подкожно, разделенная на 2 введения с интервалом в 3-4 дня. Пациентам младше 5 лет часто требуются повышение начальной дозы на % (150МЕ/кг в неделю подкожно)

36 Пероральные препараты железа (в дозе 3-5 мг/кг/сут перорального элементарного железа) являются стандартом лечения детей с анемией при ХБП. Целевой уровень гемоглобина – г/л, не должен превышать 130 г/л

Коррекция задержки роста 37 Рост у детей зависит от правильности питания, а также скоррегированности анемии, ацидоза и ренальной болезни костей. При выполнении всех вышеперечисленных условий и персистирующей задержке роста, возможно назначение лечения рекомбинантным гормоном роста

Ренальная болезнь костей 38 Ренальная болезнь костей является тяжелым осложнением ХБП, поэтому необходимо раннее начало коррекции уровней кальция, фосфора и ПТГ сыворотки крови.

39 С целью коррекции гиперфосфатемии необходимо использовать фосфат бендеры, в зависимости от потребляемого фосфора с пищей: кальцийсодержащие ( кальция карбонат до 3 г/сут), а также кальций не содержащие ( Севеламера карбонат до таблеток/сут))

Коррекция гиперкалиемии 40 Прием диуретиков, иАПФ, БРА. Лечение: снизить дозы или исключить препарат

41 При тяжелой гиперкалиемии необходимо медикаментозное лечение. Коррекция гиперкалиемии начинается при уровне калия плазмы >5,5 ммоль/л: 1)Внутривенное введение 4% р-ра бикарбоната натрия 1-2 мл/кг в течение 20 мин под контролем КОС крови – начало действия через 5-10 мин, продолжительность действия 1-2 часа. 2)2) Внутривенное введение 20% глюкозы в 1-2 гр/кг с инсулином - начало действия через мин, продолжительность действия 2-4 часа. 3) Внутривенное медленное введение 10% р-ра глюконата кальция 0,5-1,0 мл/кг с наблюдением за числом сердечных сокращений. Повторное введение до исчезновения изменений на ЭКГ - начало действия немедленно, продолжительность действия мин. 4) Гемодиализ, перитонеальный диализ

Коррекция баланса натрия и жидкости 42 детям с ХБП на фоне обструктивной уропатии или почечной дисплазии в полиурии часто необходимо дополнительное обеспечение натрием хлорида до 4- 7 мг-экв/кг/сут

Коррекция ацидоза 43 Целевой уровень бикарбонатов крови должен быть выше 22 ммоль/л Стандартное лечение метаболического ацидоза у детей с ХБП – пероральный прием бикарбоната натрия (пищевая сода) из расчета 1-3 ммоль/кг/сут

Лечение инфекционных осложнений 44 При наличии активного воспалительного процесса антибиотикотерапия с учетом СКФ, лечение гепатитов

45

Показания для начала диализной терапии: 46 Тяжелый отечный синдром, резистентный к консервативной терапии СКФ 15 мл/мин/1,73 м 2 Уровень мочевины 30 ммоль/л Снижение толерантности к обычной дневной активности, задержка роста, потеря аппетита

Выбор метода диализа 47 В зависимости от возраста (у новорожденных, детей раннего и младшего возраста предпочтителен перитонеальный диализ) В зависимости от дальности проживания от диализного центра (если ребенок живет далеко, то рассматривается возможность проведения перитонеального диализа)

Имплантация временного диализного катетера (при экстренных показаниях) 48 -Формирование/устранение АВФ (для программного гемодиализа) -- Ревизия АВФ -- Имплантация/ эксплантация синтетического сосудистого протеза -- Имплантация/ эксплантация перманентного катетера

49

50

51

52

53

54

55

56

Профилактические мероприятия: 57 Предотвращение вышеперечисленных осложнений Обучение пациента и родителей (опекуна) диете, профилактике инфекционных осложнений на перитонеальном диализе. Контроль АД в домашних условиях с ведением дневниковых записей До начала заместительной почечной терапии, дети должны обследоваться на наличие вирусных гепатитов (В и С). Дети, имеющие положительные результаты вирусных гепатитов В и С, должны получать диализную терапию в отдельном помещении, на отдельно выделенном аппарате искусственной почки с целью предотвращения распространения инфекции. Пациенты, ранее не привитые и неинфицированные вирусными гепатитами должны быть привиты от вирусного гепатита В до начала программного диализа.

Дальнейшее ведение: 58 Непрерывный регулярный контроль у нефролога или в тесном контакте с нефрологом за функциональным состоянием почек. Наблюдение пациентов, получающих амбулаторный перитонеальный диализ согласно алгоритма: осмотр патронажной медсестры 1 р в неделю, контроль анализов крови и адекватности перитонеального 16 диализа 1 раз в месяц, проведение теста функции брюшины 1 раз в 6 месяцев. подготовка к заместительным видам почечной терапии при прогрессировании почечной недостаточности: трансплантация почки и диализ. оказание психосоциальной помощи

Индикаторы эффективности лечения 59 - Нормализация электролитного баланса, контроль 1 раз в неделю - нормализация АД, контроль 2 раза в сутки - коррекция ацидоза, контроль 1 раз в неделю - нормализация уровня гемоглобина, контроль 2 раза в месяц - нормализация уровня паратгормона, контроль не реже 1 раза в 3 месяца - улучшение общего самочувствия, повышение аппетита, хороший рост, ИМТ

60 i2KHYE_088