НЕИНВАЗИВНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ

Неинвазивная вентиляция легких

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ НИВЛ Хроническая обструктивная болезнь легких PaCO2>55 или PaCO2 = ночная десатурация (SpO2<88% на фоне 2 л кислорода в минуту ночью) PaCO2= частые госпитализации (более 2-х в год) по поводу вентиляционной дыхательной недостаточности Синдром ожирения-гиповентиляции BMI>30 PaCO2>45 Ночная гипоксемия (<88% более 5 минут) Рестриктивные (кифосколиотические) заболевания грудной клетки PaCO2>45 Ночная гипоксемия (<88% более 5 минут) Нейро-мышечные заболевания PaCO2>45 Ночная гипоксемия (<88% более 5 минут) Снижение FVC <50% или Pimax <60 см вод. ст

ПАЦИЕНТЫ С ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

НЕЙРОМЫШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Быстро прогрессирующиеС-м Гийена-Баре, БАС бульбарная форма Медленно прогрессирующие Спинальная мышечная атрофия, БАС мышечная форма, миодистрофия Дюшена, Непрогрессирующие Последствия полиомиелита, полинейропатия

КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Уровень доказательности Заболевания класс I (многочисленные контролируемые исследования) Обострение ХОБЛ Кардиогенныйотек легких Онкологические пациенты Отлучение от ИВЛ класс II (единичные контролируемые исследования или множественные серии случаев) Астма Муковисцидоз Послеоперационая ДН класс III (несколько серий случаев или сообщения об отдельных случаях) ОРДС Травма Обструктивное сонное апноэ Нейромышечные заболевания Chest. 2003;124:

ПРЕИМУЩЕСТВА НЕИНВАЗИВНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ Предотвращение «механических» и инфекционных осложнений, связанных с интубацией (по данным анализа Abou-Shala&Meduri, 1996 – ни в одном(!) из 633 случаев НИВЛ не было зарегистрировано развитие нозокомиального синусита и в исследовании Meduri et.al., 1996 – из 158 больных получавших НИВЛ, только у одного была выявлена нозокомиальная пневмония) Сохранение естественных защитных механизмов верхних дыхательных путей Сохранение физиологического кашля Сохранение способности больного разговаривать, глотать, принимать пищу, откашливать мокроту Повышение комфорта больного Снижение потребности в миорелаксантах и транквилизаторах Легкое отлучение от аппарата

Нет потребности в седации Нет центрального катетера Нет мочевого катетера Нет интубационной трубки Нет желудочного зонда

нозокомиальные пневмонии мочевые инфекции катетерные инфекции Girou E et al. JAMA 2000; 284: 2361 p= 0.04p= 0.03p= НВЛ и внутрибольничные инфекции: исследование случай-контроль % Стандартная терапия (n=50) НВЛ (n=50)

ПРОГНОЗ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОЙ НЕИНВАЗИВНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ У РАЗНЫХ БОЛЬНЫХ Simonds AK, Elliott MW. Outcome of domiciliary nasal intermittent positive pressure ventilation in restrictive and obstructive disorders. Thorax Jun;50(6):604-9.

НВЛ ПРИ ОДН У БОЛЬНЫХ С ХОБЛ Положительные эффекты: Использование НВЛ снижает потребность в интубации трахеи на 41-66% по сравнению со стандартной терапией (О2, бронхолитики, антибиотики) [Brochard et al., 1995; Kramer et al., 1995]; Использование НВЛ снижает летальность больных по сравнению со стандартной терапией (8-9% против %) [Brochard et al., 1995; Авдеев и кол, 1998]; НВЛ снижает длительность пребывания больных в отделении интенсивной терапии (13 против 22 дней) [Kramer et al., 1995]; НВЛ снижает длительность пребывания больных в стационаре (23-26 против дней) [Brochard et al., 1995; Авдеев и кол, 1998].

НВЛ улучшила газообмен у 75% пациентов и позволила избежать ИТ у 62% больных с тяжелой пневмонией [Meduri et al., 1996] Эффективность НВЛ доказана только в подгруппе больных с пневмонией на фоне ХОБЛ, более того у больных ХОБЛ 2-месячная выживаемость оказалась значительно выше у пациентов, получавших НВЛ (88.9% vs 37.5%, р=0.05 На фоне НВЛ потребность в ИТ возникает только у 30 33% больных [Cheung et al., 2004; Han et al., 2004] ! ( ! ни в одном из исследований не было отмечено передачи коронавируса от больного к персоналу) НВЛ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ПНЕВМОНИИ Jolliet, P, Abajo, B, Pasquina, P, et al 2001

ПРИМЕНЕНИЕ НВЛ ДЛЯ АДАПТАЦИИ К СПОНТАННОМУ ДЫХАНИЮ ПОСЛЕ ЭКСТУБАЦИИ Мета-анализ Burns et al., 2004 (5 РКИ) было сделано заключение, что использование НВЛ позволяет уменьшить летальность больных, риск развития вентиляционных пневмоний, длительность нахождения больных в ОИТ на 6,9 дней, общее время респираторной поддержки на 7,3 дней В мультицентровом РКИ (n=228 больных с постэкстубационной ОДН) число эпизодов повторной ИТ оказалось сходным в обеих группах больных (49% vs 50%, р=0,89), но в группе НВЛ летальность была выше (25% vs 14%, р=0,038), а время до повторной ИТ длиннее (10,6 vs 21,2 ч, р=0,041). Авторы исследования пришли к выводам, что НВЛ не снижает риск повторных ИТ, но удлиняет время до повторной ИТ, что может оказывать неблагоприятный эффект на исход больных. У группы больных ХОБЛ, включенных в данное исследование, была отмечена тенденция к снижению эпизодов повторных ИТ

ПРИМЕНЕНИЕ НВЛ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Традиционное ведение послеоперационного периода не позволяет в полной мере избежать нарушений газообмена и гемодинамики у больных с высоким риском развития кардиопульмональных осложнений после оперативных вмешательств на органах брюшной полости Применение НВЛ ускоряет нормализацию показателей газообмена у данной категории больных Использование НВЛ в раннем послеоперационном периоде у пациентов со сниженными функциональными резервами способствует улучшению функционирования системы кровообращения Профилактическое применение НВЛ снижает количество осложнений со стороны систем дыхания и кровообращения у больных с высоким риском неблагоприятного течения послеоперационного периода НВЛ может быть использована и при развитии постэкстубационного стридора, особенно если он вызван отеком гортани. В этой ситуации применение НВЛ может быть оправданным, поскольку даже отекшая гортань может быть расширена постоянным положительным давлением [ Meduri G.U. et al., 1996]

ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА Для послеоперационного периода характерно существенное снижение функциональной остаточной емкости легких В сочетании с постуральными эффектами, сохраняющимися и в послеоперационном периоде, ателектазы способствуют развитию госпитальной пневмонии, летальность от которой составляет 30-46% Ателектазы регистрируют у 10–20% пациентов после общей анестезии, а по данным КТ –до 90%

ДАННЫЕ РКИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ НВЛ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Автор (год)Больные, n Режим вентиляции Хирургический профиль Цель исследования Результат Aguilo R. (1997) 19BiPAPРезекция легких Газовый состав Улучшение Antonelli M. (2000) 40PSV Трансплантология Эндотрахеальная интубация Снижение Серьезные осложнения Снижение Длительность лечения в блоке ОРИТ Снижение Летальность в ОРИТ Снижение Bailey C. (1995) 80CPAPКардиохирургия Оксигенация Без улучшения Быстрое отлучение Без улучшения GustR. (1996) 75CPAP, BiPAPКардиохирургия Внесосудистая легочная вода Улучшение Joris J. (1997) 33BiPAPГастропластика Механика дыхания Улучшение Оксигенация Улучшение

(ПРОДОЛЖЕНИЕ) JouselaI. (1994) 30CPAPКардиохирургия Ранняя оксигенация Улучшение Послеоперационн ые ателектазы Без улучшения Kilger E. (1999) 15CPAP, PSV Трансплантолог ия Газообмен Улучшение Внутрилегочное шунтирование Снижение MatteP. (2000) 96 CPAP, BiPAP Кардиохирургия Механика дыхания Улучшение Оксигенация Без улучшения Norregaard O. (1996) 10PSV Спинальная хирургия Оксигенация Улучшение PinillaJ. (1990) 58CPAPКардиохирургия Газовый состав Улучшение Послеоперационн ые ателектазы Без улучшения Stock M. (1985) 65CPAP Абдоминальная хирургия Легочные объемы Увеличение

НВЛ ПРИ ОДН У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ОЖИРЕНИЯ-ГИПОВЕНТИЛЯЦИИ Avdeev et al., 2004 Группа НВЛ (n = 19) Группа стандартной терапии (n = 19) p Госпитализация в ОРИТ, no (%) 13 (68)18 (95) ИВЛ, no (%) 2 (11)17 (90)< Длительность респираторной поддержки, дни 5.2 ± ± 10.5< Длительность пребывания в ОРИТ, дни 5.8 ± ± Длительность пребывания в стационаре, дни 18.1 ± ± Госпитальная летальность, no (%) 0 (0)5 (26)0.055 Повторные госпитализации в течение 3-х мес 1 (5)3 (16)0.559

ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ АППАРАТОВ ДЛЯ НВЛ Портативные аппараты «Реанимационные» машины Компенсация утечки ++++ Проблемы с экспираторным порогом Редко Часто Тревоги Жизненно- необходимые Чрезмерные О2-модуль Редко Да Управление Простое Сложное Портативность Да Нет Возвратное вдыхание СО2 Возможно Нет

ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Снижение смертности Снижение средней длительности пребывания в блоке интенсивной терапии по сравнению с ИВЛ Уменьшение длительности госпитализации Уменьшение потребности в ИВЛ на 50% Antonelli M., Conti G., Rocco M.;Chest 1996

АППАРАТ для НВЛ VENTImotion 2 Параметр Диапазон значений Шаг IPAP От 6 г Па до 40 г Па 0,2 г Па EPAP От 4 г Па до 20 г Па 0,2 г Па Частота дыхания От 6 до 45 дыханий в мин 1 дых/мин Режимы вентиляции : СРАР, T, ST, TA

VENTI motion 2 – РЕЖИМЫ И ПАРАМЕТРЫ Параметр Диапазон значений Шаг IPAP От 6 г Па до 40 г Па 0,2 г Па EPAP От 4 г Па до 20 г Па 0,2 г Па Частота дыхания От 6 до 45 дыханий в мин 1 дых/мин Режимы вентиляции : СРАР, T, ST, TA

ЭФФЕКТ НИВЛ ПРИ ХОБЛ Снижение смертности Уменьшение длительности пребывания больного в стационаре Уменьшение вероятности осложнений связанных с ИВЛ Улучшение качества лечения Уменьшение стоимости лечения Улучшение качества жизни пациента Улучшение прогноза по основному заболеванию

Интубация трахеи ( 58%)Летальность ( 49%) МЕТА-АНАЛИЗ ИССЛЕДОВАНИЙ НЕИНВАЗИВНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ ПРИ ХОБЛ Lightowler et al. BMJ 2003; 326:185

НИВЛ у больных ХОБЛ с ОДН в отделении стационара Plant et al. Lancet 2000; 355: Рандомизировано 236 больных Стандартная терапия (n=118) Неинвазивная вентиляция (n=118) Выжили (n=94) Выжили (n=106) Умерли (n=12) Умерли (n=24)

Долгосрочная выживаемость больных после проведения НВЛ и стандартной терапии P= 0,03 P= 0,05 P= 0,03 P= 0,07 Avdeev et al. Eur Respir J 1998; 11: В ы ж и в а Е м о с ть Стандартная терапия Исходно выписка 3 месяц 6 месяцев 12 месяцев НИВ

Благодарю за внимание! Желаю Вам успешной работы!