КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ С КУРСОМ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Института непрерывного образования PROFESSIONAL Доцент Исмаилов Е.Л.

ЭКМО…что это? Эстракорпоральная мембранная оксигенация – процедура продленного, длительного, искусственного экстракорпорального кровообращения, проводимого посредством канюлирования сосудов вне грудной клетки. Используется у пациентов с остро развившимися и потенциально обратимой респираторной, сердечной или кардио-респираторной недостаточностью, которые не отвечают на стандартную терапию.

История 1951 г. Gibbon был разработан первый аппарат искусственного кровообращения Впервые метод был применён в 1952 году в Великобритании у больного с дыхательной недостаточностью г. Gibbon с коллегами впервые успешно использовал искусственную поддержку перфузии и оксигенации при операции на открытом сердце г, Rashkind с коллегами использовали пузырьковый оксигенатор в качестве поддержки у новорожденных умирающих от дыхательной недостаточности г, Dorson с коллегами использовали мембранный оксигенатор для ИК у детей г, Baffes с коллегами успешно использовали ЭКМО в качестве поддержки у детей после кардиохирургического вмешательства по причине ВПС г, Bartlett с коллегами успешно использовали ЭКМО у новорожденных с тяжелым дыхательным дистрессом.

История 1972 г. Hill с соавт. впервые успешно применили ЭКМО у взрослого пациента В 1979 г. завершились исследования проблемы ЭКМО у взрослых в 9 центрах (Институт Сердца и Легких Национального Института Здоровья) 1976 г, Bartlett с коллегами успешно использовали ЭКМО у новорожденных, с массой тела меньше 2 кг, с тяжелым дыхательным дистресс синдромом (43%), с мекониевой аспирацией (70%) Первые центры в США – в Питтсбурге и Ричмонде К 1984 г – 8 центров К 1990 г – 70 центров В Великобритании – с 1992 по 1995 г было проведено исследование По состоянию на январь 2014 года в мире 223 центра активно используют ЭКМО (более 2/3 центров расположены в США). Большинство из них входят в консорциум ELSO (Extracorporeal Life Support Organization), которая занимается ведением регистра ЭКМО

История С октября 2011 года по 10 февраля 2014 года в Центре к ЭКМО были подключены 82 больных, из них детей 0-17 лет - 22 пациентов, взрослых старше 18 лет - 60 пациентов. Средний показатель выживаемости за этот период составил среди детей – 60 % и среди взрослых 54% (Национальный научный кардиохирургический центр, Астана) В Европе создана ассоциация ECLS, куда входят более 15 специализированных центров ЭКМО, 5 из которых находятся в Великобритании. За последние 20 лет в этих клиниках проведено более процедур. В России всего 5 клиник, имеющих 1-2 аппарата ЭКМО.

ЭКМО В UK имеется 4 ЭКМО-центра в течение 1 года в каждом из них подвергаются этой процедуре ~ 50 пациентов. Всего ~ 200 при населении в UK 60 млн. человек. ~200/6=~33 пациента для развитой РБ с её ~ 10 млн. населением. Для UK 1 эксмо/сутки стоит (десять тысяч) фунтов.

Канюли и 2-х просветный катетер Для проведения ВАЭКМО у новорожденных применяют усиленные металлической спиралью катетеры Biomedicus (Medtronic), диаметром от 8 Fr до 14 Fr. Для ВВЭКМО используют двухпросветные канюли, выпускаемые фирмой Jostra, диаметром 12 Fr и 15 Fr.

Способы канюляции (подключение ЭКМО) А. Вено-артериальное: забор через V.Jugularis intern. dextr. из Atrium dextr. Возврат в Art. Carotis comunis В. Вено-венозное: забор через V.Jugularis intern. dextr. из Atrium dextr. Возврат в Vena cava inferior. через V.femoralis С. Вено-венозное: забор через V.Jugularis intern. dextr. из Atrium dextr. Возврат в Ventriculus dext. через Valvula tricuspidalis (2- ходовой катетер).

ECMO -ЭКМО VAD - ОБХОД ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА

Виды насосов роликовые насосы такие, как Cobe Stockert. центрифужные насосы, Biomedicus (Medtronic)

Насос центрифужный

Работа оксигенатора

ОКСИГЕНАТОРполиметилпентен Квадрокс D из поли-4-метил-1-пентена диффузионная мембрана (без микропор). Скорость обмена=давление подачи х проницаемость

Газовый смеситель

ЭКМО

ЭКМО + ультрафильтрация

Модуль управления (LCD)

ПОКАЗАНИЯ Неонатальная кардио-респираторная недостаточность : Мекониальная аспирация Первичная легочная гипертензия РДС Пневмония Синдром «утечки из легких» Врожденная диафрагмальная грыжа Сепсис выживаемость 60 % выживаемость > 90% + ЭКМО

У детей и взрослых кардиальные показания недостаточность функции При следующих состояниях: После кардиохирургической коррекции (нет возможности отключить ИК). После трансплантации сердца, легкого или комплекса. Миокардиты, миокардиопатии Как дополнение к СЛР

У детей и взрослых респираторные показания недостаточность функции при Пневмонии: 1)бактериальная 2)вирусная Легочное кровотечение Аспирация ОРДС Трансплантация легких

Противопоказания: Абсолютные: Противопоказана антикоагуляция. Терминальное состояние. PaO 2 /FiO 2 10 дн. (> 5 дн.взр.) Полиорганная недостаточность > 2 систем. Неконтролируемый метаболический ацидоз. Иммуносуппрессия Повреждения ЦНС

Противопоказания: Относительные : Длительная ИВЛ более 7-10 дней. Миокардиальная дисфункция (СИ<3,5) при инотропной поддержке. Тяжелая ЛГ СрДЛА>45mm Hg или >75% от системного. Остановка сердца. Возраст > 65 лет.

Критерии отбора для новорожденных Срок гестации от 34 недель и более. Вес при рождении от 2000 г. и более. Отсутствие значимой коагулопатии или неконтролируемого кровотечения. Отсутствие значимого внутричерепного кровоизлияния. Механическая вентиляция менее 7-10 дней. Обратимое повреждение легких. Отсутствие летальных пороков развития. Отсутствие некоррегируемых пороков сердца. Несостоятельность проводимой МАКСИМАЛЬНОЙ терапии.

Критерии для ECMO Критерии применяются при максимальной респираторной поддержке FiO2=1,0. PIP=35cmH2O 1) Индекс оксигенации Oxygenation Index: (OI)= (MAP x FiO2 x 100) / PaO2 MAP- среднее давление в дыхательных путях OI 40 в 3 из 5 пробах (постдуктального) анализа газов крови OI 40 80% риск смертности OI = % риск смертности

2) Альвеолярно-артериальный градиент оксигенации: AaDO 2 = FiO 2 x ( ) - (PaCO 2 /0.8) – PaO 2 где 47= парциальное давление водяного пара AaDO 2 > 610 x 8 часов 79% смертность Критерии для ECMO 3) Резкое ухудшение состояния : PaO 2 < 50 mmHg x 4 часа PaO 2 < 40 mmHg x 2 часа pH < 7.15 x 2 часа Неразрешимая гипотензия

Критерии для ECMO Кардиальные: Кардиогенный шок СИ<2 л/мин/м Гипотензия САД< 90 mmHg (взрослые) Лактат- ацидоз Максимальная инотропная поддержка: Добутамин: 10 мкг/кг/мин Адреналин: 0,3 мкг/кг/мин Левонор: 0,8 мкг/кг/мин Коротроп (Милринон): 0,75 мкг/кг/мин Левосимендан: 0,2 мкг/кг/мин ДЗКЛА>18 mm Hg ИВЛ ВАБК 2

Решение об ЭКМО следует принимать быстро и своевременно Кто достаточно тяжело болен, чтобы оправдать затраты на ЭКМО? Кто слишком тяжело болен, чтобы ЭКМО могла повлиять на исход?

VV ECMO плюсы: Возможность избежать артериальной канюляции Обеспечивает прямую легочную оксигенацию Улучшает коронарную оксигенацию Уменьшает риск неврологических нарушений Поддерживает сердечный выброс Можно использовать вазопрессоры

VV ECMO минусы: Может иметь место неадекватная доставка кислорода Не обеспечивает прямой поддержки сердца Высокий риск рециркуляции

VA ECMO ПЛЮСЫ: Обеспечивает сердечно-легочную поддержку Уменьшает преднагрузку ПЖ Нет риска рециркуляции крови Более лучшая доставка кислорода

VA ECMO МИНУСЫ: Увеличивает пост нагрузку ЛЖ Снижает пульсовое давление Коронарная оксигенация кровью из ЛЖ «Оглушенный миокард» Влияет на церебральную ауто регуляцию (ухудшает миогенные реакции церебральных артерий и вызывает нарушения эндотелиальной функции).

Начало ЭКМО Анестезиологическое пособие+мониторинг Сборка ЭКМО-контура. Заполнение: растворы + препараты крови Гепарин ед/кг, контроль АВСК. АВСК= сек. Канюляция сосудов, соединение физиологического контура, открытие венозного забора, ЭКМО (+О 2 -СО 2 ),возврат в сосудистое русло пациента

Объемные скорости при ЭКМО новорожденные: cc/kg/min дети : cc/kg/min взрослые: cc/kg/min поток крови через ЭКМО До 70-80% от МОК Поток свежего газа 1:1 поток крови (непрерывный on-line мониторинг газового состава крови CDI-500)

непрерывный on-line мониторинг газового состава крови CDI-500

Рабочее место специалиста по ЭКМО

ЭКМО

Мобильность и Транспорта- бельность

Менеджмент при ЭКМО Дыхательная система. IMV с ЧД 10-20*мин. F i O 2 =0,21-0,30 PIP=15-25 cmH 2 O; PEEP=3-5 cmH 2 O Rg-ОГК каждый день Строгая легочная гигиена Профилактика ателектазов

Менеджмент при ЭКМО. гемодинамика. У новорожденных СрАД мм.рт.ст. Дети и взрослые СрАД мм.рт.ст. При необходимости коррекция за счет седации, аналгезии, миорелаксации, вазопрессоров, гипотензивных препаратов.

Менеджмент при ЭКМО. Аналгезия и седация. Канюляция принятые стандарты (морфин, мидазолам). При ЭКМО (морфин, мидазолам, при необходимости мышечные релаксанты (панкуроний),противосудорожные (фенобарбитал). Деканюляция. Принятые стандарты.

Менеджмент при ЭКМО. Лабораторные тесты. АВСК (АСТ) *1 ч. ОАК+Тр, электролиты, Лактат, Глюкоза *8 ч. Фибриноген *12-24 ч. Биохимия *12 ч. Посев крови до АБТ, ч/з 24 ч. И если будет сепсис. Аспират из трахеи до АБТ, ч/з 24 ч. И если будет сепсис

Менеджмент при ЭКМО. Препараты крови. Er- масса 20 ml/kg если Hct < 35. Hb= Криопреципитат 1 ЕД/кг, если Фибриноген < 150 mg/dL. СЗП 10 mL/kg если ПВ > 17 Альбумин если в сыворотке < 2.5. Тромбоциты должны быть >100

Менеджмент при ЭКМО. Инфузия и Питание. Постоянная инфузия гепарина ЕД/кг/час под контролем АВСК сек. Общий объем мл/кг/сутки без учета препаратов крови. Липиды не более 2 г/кг/сутки и должны непосредственно поступать в пациента, чтобы исключить аккумуляцию и эмболизацию контура ЭКМО. Протеины могут идти в контур. Антациды и антагонисты Н 2 помпы.

Менеджмент при ЭКМО. Водный баланс и диурез. В первые часов ЭКМО имеет место олигурия и острый тубулярный некроз связанные с капиллярной утечкой и потерей внутрисосудистого объема т.к. контакт с чужеродной поверхностью вызывает СВО,что приводит к задержке жидкости. Через 48 часов начинается диуретическая фаза Поддержание диуреза 1 mL /kg/час Если олигурия ч. то Использовать диуретики или включить в контур ГЕМОФИЛЬТРАЦИЮ или ГЕМОДИАЛИЗ Поддержание отрицательного баланса (в разумных рамках).

Менеджмент при ЭКМО. Антибиотики. Ampicillin если < 14 дней 150 mg/kg IV через 12 h если >14 дней 50 mg/kg IV через 6 h Oxacillin если <14 дней 50 mg/kg IV через 12 h если >14 дней 50 mg/kg IV через 6 h Cefataxime если <14 дней 50 mg/kg IV через 12 h если >14 дней 50 mg/kg IV через 8 h

Менеджмент при ЭКМО. Оценка ЦНС. У новорожденных УЗИ головного мозга Перед началом канюляции 12 ч. После канюляции 24 ч. высокий риск ВЖК Малое ВЧК- оптимизацияция коагуляцион- ных факторов, назначение Аминокапроновой кислоты(Аmicar).Уменьшить АВСК (АСТ). Стремительное(premature) ВЧК- прекращение ЭКМО

Менеджмент при ЭКМО. Уход за кожными покровами. Госпитальные рекомендации Подушки с гелем Билатеральная ротация пациента Центрированное поддержание головы Каждые 0,5 часа слегка поворачивать, чтобы перераспределить нагрузку на точки давления.

Отлучение от ЭКМО. Возможно при: Восстановлении функций и, или Отсутствие отека легких Далее: - Снизить объем эктрацеллюлярной жидкости - Снизить общий объем жидкости тела - Снизить постепенно производительность ЭКМО (10-20 мл/кг/мин) + разумные вентиляционные настройки - Остановка на 5-10 мин. Оценка кардиореспираторной функции и принятие решения. - Деканюляция, сосудистая реконструкция. - Контрольные исследования.

Осложнения при ЭКМО. Механические: Повреждение сосудов при канюляции Тромбообразование в контуре ЭКМО Воздушная и материальная эмболии Разрыв контура ЭКМО Отказ системы безопасности и мониторинга Снижение функции оксигенатора Отказ работы насоса Отказ работы теплообменника

Осложнения при ЭКМО. Неврологические: Нарушения мозгового кровообращения Судороги Геморрагические: Гемолиз Коагулопатия потребления Тромбоцитопения Кровотечение в полости, в месте канюляции

Осложнения при ЭКМО. Сердечно-сосудистые: Оглушенный миокард (снижение ФВ более чем на 25% от исходного и возвращается к норме спустя 48 часов) Гипертензия – риск кровотечения и ОНМК Аритмии Тампонада перикарда Легочные: Пневмоторакс Легочное кровотечение

Осложнения при ЭКМО. Ренальные: Олигурия (обычно вначале ЭКМО) Острый тубулярный некроз ЖКТ: Геморраж (в результате стресса, ишемии) Прямая гипербилирубинемия, желчные камни (при гемолизе, длительном голодании, полном парентеральном питании, приеме диуретиков).

Осложнения при ЭКМО. Септические осложнения Водно-электролитные расстройства N.B.!!! При ЭКМО изменяется концентрация лекарства в крови в связи с увеличением объема распределения (необходима коррекция дозировки).

Жизнь после ЭКМО ? Трудно восстановить полное энтеральное питание примерно у 1/3 малышей, даже при сохраненных сосательном и глотательном рефлексах Соматический рост - нормальный, задержка роста определяется по другим причинам ~15% детей требуют оксигенотерапии в течение 28 дней после ЭКМО. Эти дети часто повторно госпитализируются по легочным причинам, особенно первые 6 мес. после ЭКМО. А так же выше показатель распространенности бронхиальной астмы.

Жизнь после ЭКМО ? - Дети выжившие после ЭКМО, часто повторно госпитализируются по нелегочным и хирургическим причинам. - Частота нейросенсорных расстройств в среднем составляет 6%, задержка развития встречается у 9%. - Нейросенсорная потеря слуха после 1 года жизни у 9% детей после ЭКМО. - Редко встречаются нарушения зрения, чаще при повреждении зрительной коры, ретинопатий не наблюдалось, в дальнейшем зрительная функция улучшается.

Жизнь после ЭКМО ? Эпилепсия встречается у 2% в возрасте 5 лет. Нейромоторные нарушения: от умеренной гипотонии до грубых моторных нарушений и спастического тетрапареза. Увеличивается частота социальных проблем, академические трудности в школьном возрасте, синдром дефицита внимания.

Немаловажен -психоэмоциональный фон …и смена игрушек

БЛАГОДАРЮ ЗА ВАШЕ ВНИМАНИЕ !