Критерии и методы диагностики НПР Доцент С.В. Бабак СПбГМА им. И.И. Мечникова Лаборатория клинической фармакологии Санкт-Петербург2008

Клинически значимые НПР: проблемы прошлого, настоящего и будущего

Важные проблемы Неожиданные - ЧастотаНеожиданные - Частота Серьезные - Степень тяжестиСерьезные - Степень тяжести Длительность Длительность Новые препаратыНовые препараты ШирокоеШирокое применение - Предотвращение применение - Предотвращение Доказательность - Для когоДоказательность - Для кого

Для пациента Боль, выпадение волос, сексуальная дисфункция, ночные кошмары, нарушение сна, шум в ушах, функциональные нарушения ЖКТБоль, выпадение волос, сексуальная дисфункция, ночные кошмары, нарушение сна, шум в ушах, функциональные нарушения ЖКТ Вождение автотранспортаВождение автотранспорта Приверженность к лечению….Приверженность к лечению….

Для пациентов и общества ГоспитализацияГоспитализация Увеличение сроков госпитализацииУвеличение сроков госпитализации Возрастание стоимости леченияВозрастание стоимости лечения Увеличение инвалидизацииУвеличение инвалидизации Увеличение смертностиУвеличение смертности

Для препарата Мониторинг серьезных НПРМониторинг серьезных НПР Обновление информации\образовательных материаловОбновление информации\образовательных материалов Риск\пользаРиск\польза Альтернативные методы леченияАльтернативные методы лечения

Клинически значимые НПР

ПолипрагмазияПолипрагмазия 18% всей популяции старше 65 лет, принимают 60% от всех назначаемых ЛС18% всей популяции старше 65 лет, принимают 60% от всех назначаемых ЛС Пациенты, проживающие в хосписах и в домах престарелых регулярно принимают более 10 препаратов одномоментноПациенты, проживающие в хосписах и в домах престарелых регулярно принимают более 10 препаратов одномоментно Christer von Bahr, 2008

Проблемы Большинство ЛС могут приводить к развитию НПРБольшинство ЛС могут приводить к развитию НПР Различные препараты могут оказывать влияние друг на друга и приводить к развитию неожиданных эффектовРазличные препараты могут оказывать влияние друг на друга и приводить к развитию неожиданных эффектов Частота развития НПР увеличивается при приеме комбинированной терапииЧастота развития НПР увеличивается при приеме комбинированной терапии

Частота госпитализаций От 5 -15% госпитализаций приходится на НПР Аритмии – 9%Аритмии – 9% Головокружения – 8%Головокружения – 8% Гипотензия – 7%Гипотензия – 7% Тошнота – 6%Тошнота – 6% Тромбоэмболия – 6%Тромбоэмболия – 6% Гипогликемия – 6%Гипогликемия – 6% Желудочно-кишечные кровотечения – 4%Желудочно-кишечные кровотечения – 4% Mjörndal T. et al, 2008

Частота госпитализаций Брадикардия – 27%Брадикардия – 27% Гепатиты – 24%Гепатиты – 24% Сыпь – 22%Сыпь – 22% Боль в желудке – 17%Боль в желудке – 17% Печеночная энцефалопатия – 17%Печеночная энцефалопатия – 17% Аритмии (не брадикардии) – 15%Аритмии (не брадикардии) – 15% Бронхоспазм – 14%Бронхоспазм – 14% Сердечная недостаточность – 11%Сердечная недостаточность – 11% Ibáñes et al.,2008

Долгосрочные цели Поиск объективных подходов для улучшения качества фармакотерапии, особенно пожилых пациентовПоиск объективных подходов для улучшения качества фармакотерапии, особенно пожилых пациентов Повышения качества жизни для снижения риска НПРПовышения качества жизни для снижения риска НПР Менее активно проводить фармакотерапию госпитализированных пациентовМенее активно проводить фармакотерапию госпитализированных пациентов

Проблемы фармакотерапии Назначение ЛС не показаныНазначение ЛС не показаны Взаимодействия нерациональных комбинаций ЛСВзаимодействия нерациональных комбинаций ЛС Нерациональное назначение препаратаНерациональное назначение препарата Ошибочная дозаОшибочная доза Дублирование назначенийДублирование назначений Назначение не оптимальной лекарственной формыНазначение не оптимальной лекарственной формы

Принципы Тщательное обследование пациентовТщательное обследование пациентов Назначения по показаниямНазначения по показаниям Тщательный контроль за изменением состояния больногоТщательный контроль за изменением состояния больного Информировать пациентов о возможных НПРИнформировать пациентов о возможных НПР Обратная связь пациент-врачОбратная связь пациент-врач

Необходимые вопросы: Нуждается пациент в лечении? Показания?Нуждается пациент в лечении? Показания? Наиболее возможно улучшение чем ухудшение?Наиболее возможно улучшение чем ухудшение? Диагноз? Симптомы?Диагноз? Симптомы? Возможно симптоматика НПР?Возможно симптоматика НПР? Взаимодействия или суммация эффектов?Взаимодействия или суммация эффектов? Адекватная доза?Адекватная доза? Выбран ли оптимальный путь введения?Выбран ли оптимальный путь введения? Как Вы оцениваете эффекты фармакотерапии?Как Вы оцениваете эффекты фармакотерапии? Возможно развитие синдрома отмены?Возможно развитие синдрома отмены? Выполняются ли назначения должным образом?Выполняются ли назначения должным образом?

Симптомы или проявления вследствие: ВозрастаВозраста БолезниБолезни НПРНПР Или суммы всех перечисленных факторовИли суммы всех перечисленных факторов

Головокружение Вследствии: Пожилого возраста?Пожилого возраста? Заболевания?Заболевания? Лекарственной терапии?Лекарственной терапии? Комбинации всех перечисленных факторов?Комбинации всех перечисленных факторов?

Головокружение Периферического генеза: болезнь Меньера, поражения вестибулярного аппарата, неврит слухового нерва, либиринтиты, позиционныеПериферического генеза: болезнь Меньера, поражения вестибулярного аппарата, неврит слухового нерва, либиринтиты, позиционные Центрального генеза: ЦВБ, энцефалопатии, интоксикации, посттравматические состояния, опухоли мозгаЦентрального генеза: ЦВБ, энцефалопатии, интоксикации, посттравматические состояния, опухоли мозга

Ортостатические головокружения При резком вставанииПри резком вставании НПР при назначении антигипертензивных средств, антидепрессантов, нейролептиковНПР при назначении антигипертензивных средств, антидепрессантов, нейролептиков Функциональные нейропатии при диабете или алкогольном опьяненииФункциональные нейропатии при диабете или алкогольном опьянении

Взаимодействия ТипТип Активные метаболитыАктивные метаболиты ИндукцияИндукция ИнгибированиеИнгибирование ДлительностьДлительность Доза – ответДоза – ответ Фено- или генотипФено- или генотип

Ингибирование Прямые взаимодействия ЛСПрямые взаимодействия ЛС Сродство с ферментамиСродство с ферментами Усиление ингибирования при генотипическом полиморфизме ферментовУсиление ингибирования при генотипическом полиморфизме ферментов

Длительность взаимодействий При ингибировании и индукции длительность взаимодействий различнаПри ингибировании и индукции длительность взаимодействий различна Скорость развития эффекты при ингибировании зависит от периода полувыведения. Медленно стабилизируются.Скорость развития эффекты при ингибировании зависит от периода полувыведения. Медленно стабилизируются. Превращение ферментов, изменение периода полувыведения при индукцииПревращение ферментов, изменение периода полувыведения при индукции

Отмена (отказ) от препаратов

Почему прекращается лечение Нет четкого плана терапииНет четкого плана терапии Мы не знаем как спланировать терапию. Много работы.Мы не знаем как спланировать терапию. Много работы. Мы думаем о возможных проблемах связанных с терапиейМы думаем о возможных проблемах связанных с терапией Больной\родственники находятся в состоянии панического страха перед терапиейБольной\родственники находятся в состоянии панического страха перед терапией

Что делать? Определить критерии эффективностиОпределить критерии эффективности Определить критерии безопасностиОпределить критерии безопасности Определить сроки контроля за развитием эффектов фармакотерапииОпределить сроки контроля за развитием эффектов фармакотерапии Обеспечить двухстороннюю\трехстороннюю связь: пациент\родственики - врачОбеспечить двухстороннюю\трехстороннюю связь: пациент\родственики - врач

Когда можно прерывать лечение При развитии НПРПри развитии НПР Низкой приверженности к терапииНизкой приверженности к терапии Желание пациентаЖелание пациента При ухудшении сопутствующей патологииПри ухудшении сопутствующей патологии

Документирование Подробно составлять план леченияПодробно составлять план лечения Качественное описание эпикризовКачественное описание эпикризов Полное описание симптомовПолное описание симптомов Полное описание течения заболевания на фоне терапииПолное описание течения заболевания на фоне терапии

В будущем: Создание сети в интернете для медицинских обзоровСоздание сети в интернете для медицинских обзоров Публикации медицинских обзоров и обеспечении их доступности для врачейПубликации медицинских обзоров и обеспечении их доступности для врачей Обучение врачей и медсестер качественному сбору информации о развившихся НПРОбучение врачей и медсестер качественному сбору информации о развившихся НПР Использование экспертной системыИспользование экспертной системы

Клинически проявления НПР у пожилых

Снижение антигипертензивного действия групп препаратов (примеры) Бета-блокаторыБета-блокаторы ДиуретикиДиуретики Блокаторы медленных кальциевых каналовБлокаторы медленных кальциевых каналов ИАПФ и блокаторы АТ рецепторовИАПФ и блокаторы АТ рецепторов НейролептикиНейролептики АнтидепрессантыАнтидепрессанты Антипаркинсонические ЛСАнтипаркинсонические ЛС

ЦНС Повышенная восприимчивость к бензодиазепинам и опиоидамПовышенная восприимчивость к бензодиазепинам и опиоидам Ухудшение функции допаминэргической системы – повышение восприимчивости к нейролептикамУхудшение функции допаминэргической системы – повышение восприимчивости к нейролептикам Ухудшение функции холинэргической системы – повышенная восприимчивость к холиноблокаторамУхудшение функции холинэргической системы – повышенная восприимчивость к холиноблокаторам Пациенты с заболеваниями ЦНС более восприимчивы к действию нейротропных ЛСПациенты с заболеваниями ЦНС более восприимчивы к действию нейротропных ЛС

ЛС с выраженными антихолинергическими эффектами Некоторые нейролептикиНекоторые нейролептики Трициклические антидепрессантыТрициклические антидепрессанты Большинство ЛС используемых для лечения недержания мочиБольшинство ЛС используемых для лечения недержания мочи Антигистаминовые препараты (особенно 1 поколения)Антигистаминовые препараты (особенно 1 поколения) ДизопирамидДизопирамид Некоторые антипаркинсонические ЛСНекоторые антипаркинсонические ЛС Некоторые противорвотные ЛСНекоторые противорвотные ЛС

Нежелательные эффекты со стороны ЦНС Ухудшение когнитивных функцийУхудшение когнитивных функций Возбуждение сознания – угнетение сознания – бессознательное состояниеВозбуждение сознания – угнетение сознания – бессознательное состояние ДелирийДелирий Психиатрические симптомыПсихиатрические симптомы Экстрапирамидальные симптомыЭкстрапирамидальные симптомы СудорогиСудороги

ЛС которые могут вызывать делирий Антихолинергические !!!!Антихолинергические !!!! ПротивоязвенныеПротивоязвенные Сердечные гликозидыСердечные гликозиды β-блокаторыβ-блокаторы Системные ГКССистемные ГКС НПВСНПВС БаклофенБаклофен ОпиоидыОпиоиды Антипаркинсонические Литий Бензодиазепины ЛС для лечения болезни Альцгеймера Теофиллин Ацикловир

ЖКТ У пожилых чаще – Сухость во ртуСухость во рту Затрудненное глотаниеЗатрудненное глотание Снижение синтеза простагландинов и бикарбонатов в слизистой желудкаСнижение синтеза простагландинов и бикарбонатов в слизистой желудка ЗапорыЗапоры поэтому трудности с Антихолин., антигистамин. Раздражающее действие препаратов железа, калия, бифосфонатов НПВС Опиоиды, антихол., АК, железо, антациды

НПР и пожилой возраст Изменение фармакокинетикиИзменение фармакокинетики Изменение фармакодинамикиИзменение фармакодинамики Не представлены данные по РКИ (или мало)Не представлены данные по РКИ (или мало) ПолипрагмазияПолипрагмазия

Фармакогенетическая составляющая НПР

Человеческий генотип Индивидуальные гены влияют на болезньИндивидуальные гены влияют на болезнь Различная предрасположенность к болезниРазличная предрасположенность к болезни Правильный ответ на лечение (если есть ответ) и предрасположенность к НПРПравильный ответ на лечение (если есть ответ) и предрасположенность к НПР

Фармакогенетические исследования Гентенический полиморфизм в распределение лекарствГентенический полиморфизм в распределение лекарств Генетическая вариабельность в лекарственных эффектах и НПРГенетическая вариабельность в лекарственных эффектах и НПР Генетика метаболических и фармакодинамических взаимодействий между эндогенными биологическими веществами и препаратамиГенетика метаболических и фармакодинамических взаимодействий между эндогенными биологическими веществами и препаратами

Дефекты фармакокинетики Фармакогенетический метаболизмФармакогенетический метаболизм Низкая всасываемостьНизкая всасываемость Лекарственное взаимодействиеЛекарственное взаимодействие Популяционные различияПопуляционные различия Заболевания элиминирующий органовЗаболевания элиминирующий органов

Изменение лекарственного метаболизма Причины ГенетикаГенетика Конституционные особенностиКонституционные особенности Окружающая средаОкружающая среда ДиетаДиета Социальная стимуляцияСоциальная стимуляция