Д.м.н., профессор ПУСТОТИНА ОЛЬГА АНАТОЛЬЕВНА БЕРЕМЕННОСТЬ У ЖЕНЩИН С ИНФЕКЦИОННО – ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР РУДН

Бесплодие, внематочная беременность Анэмбриония Неразвивающаяся беременность Самопроизвольный выкидыш Антенатальная гибель плода Пороки развития плода Истмико - цервикальная недостаточность Угроза прерывания беременности И н ф е к ц и я

Плацентарная недостаточность Гипоксия плода Задержка роста плода Много- или маловодие Преждевременные роды Преждевременное излитие околоплодных вод Внутриутробное инфицирование плода

Внутриутробные инфекции (ВУИ) плода и новорожденного – Инфекционные заболевания и процессы, вызванные возбудителями, попавшими к плоду от больной матери в период беременности или в родах

Актуальность ВУИ 1,5 млн беременных женщин в год Группа риска развития ВУИ Новорожденные с ВУИ Женщины фертильного возраста Население России 142 млн человек 60 % 56 % 52 % Данные Минздравсоцразвития РФ, 2010

Актуальность ВУИ ВУИ занимают 2 место в структуре заболеваемости новорожденных ВУИ занимают 1 – 3 места в структуре смертности новорожденных Мертворождаемость при ВУИ - 15 – 18% Гуртовой Б.Л., 1999; Сидорова И.С

И н ф е к ц и я Врожденный конъюнктивит, ринит Врожденный омфалит Врожденная пневмония Врожденный пери- и миокардит Сепсис Менингит, менингоэнцефалит Кисты головного мозга Внутрижелудочковые кровоизлияния Перивентрикулярная лейкомаляция Слепота, глухота, гидроцефалия Замедление умственного развития Церебральный паралич

И н ф е к ц и я «Синдром инфицированности» - гематологические реакции - дисфункция эндокринной системы - сердечная дисфункция - легочная дисфункция - почечная дисфункция - нарушения иммунитета

И н ф е к ц и я Краснуха Сахарный диабет Болезни щитовидной железы Нейросенсорная глухота Повреждение сосудов Паротит Сахарный диабет Гепатиты В и С Цирроз печени Печеночно – клеточный рак Грипп Шизофрения Токсоплазмоз Спастический паралич Нарушение зрения

- Вида и вирулентности возбудителя -Массивности обсеменения -Уровня иммунной защиты и стадии инфекционного процесса у беременной -Срока беременности -Путей проникновения инфекции в фетоплацентарный комплекс Клинические проявления и тяжесть течения ВУИ зависят от:

Этиология ВУИ Острая и персистирующая вирусная инфекция - Герпес – вирусы - Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) - Вирусы гепатита В, С - Аденовирусы, энтеровирусы (Коксаки и др) - Краснуха и др. Инфекции, передаваемые половым путем гонорея, трихомонады, хламидии, сифилис … Условно – патогенные микроорганизмы стрептококк группы В, грибы, кишечная палочка идр. !!! М и к р о б н ы е а с с о ц и а ц и и

Особенности ВУИ в современных условиях Полиэтиологичность - весь спектр возбудителей, высокая частота микробных и вирусных ассоциаций Многофакторность воздействия инфекционного агента на беременность и плод Отсутствие корреляций между тяжестью инфекционно - воспалительных заболеваний матери и степенью поражения плода

Пути распространения инфекции Антенатальный (до родов) - трансплацентарный - восходящая инфекция Интранатальный (во время родов) - контакт с инфицированными выделениями, кровью, калом Постнатальный (после родов) - кормление грудным молоком - переливание крови - нозокомиальная инфекция

Schematic representation of potential routes of infection of the uterine contents. Developmental Pathology of the Embryo and Fetus, 1985 Восходящий Гематогенный

Исходы ВУИ в различные сроки беременности I триместр (период органогенеза и плацентации) - пороки развития - первичная плацентарная недостаточность - прерывание беременности II триместр (период системогенеза) воспалительный процесс протекает генерализованно, сопровождаясь плацентарной недостаточностью, дистрофическими процессами и разрастанием соединительной ткани в органах и тканях плода - задержка роста плода - дисэмбриогенетические стигмы (глиоз мозга, фиброз эндокарда, гидроцефалия, гидронефроз) - ВУИ III триместр (фетальный) - ВУИ специфические реакции на воздействие инфекции (клеточный и гуморальный иммунитет плода, антимикробная активность околоплодных вод, послед)

Выделение группы риска по развитию ВУИ Ведение беременности у женщин с инфекционно - воспалительными заболеваниями

Группа риска по развитию ВУИ 1. Нарушение микробиоценоза половых путей Бактериальный вагиноз ИППП Неспецифический вульвовагинит Вагинальный кандидоз 2. Острая/обострение вирусной инфекции (ОРВИ, грипп, ВПГ, ЦМВ, краснуха и др.) 3. Инфекции мочевых путей (цистит, пиелонефрит, бессимптомная бактериурия) 4. Острая/обострение инфекции дыхательных путей (ринит, тонзиллит, бронхит, пневмония)

XVIII FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics 2006

Морфологическое исследование последа, данные аутопсии Клиническая оценка состояния новорожденного Диагностика ВУИ

- Прегравидарная подготовка - Этиотропная своевременная противомикробная терапия - Профилактика и лечение нарушений функции фетоплацентарного комплекса - Комплексная терапия дисбиотических нарушений влагалища и кишечника - Повышение иммунологической защиты организма Ведение беременности у женщин с инфекционно - воспалительными заболеваниями

« Существует естественная основа научного лечения любых болезней, и сущность ее есть в стимуляции фагоцитов. Стимулируйте фагоциты». Сэр Ральф Блумфилд Бонингтон. «The Doctors Dilemma, Act I» George Bernard Show, 1906.

Вагинальный микробиоценоз – норма и не норма

Влагалищная микрофлора Условно-патогенная представляет нормальную микрофлору влагалища Патогенная отсутствует во влагалище здоровых женщин

Выделение микроорганизмов из влагалища (КОЕ/мл) здоровых женщин репродуктивного возраста Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А %

Вагинальный микробиоценоз – норма

Механизмы неспецифической защиты: Лактобактерии - основные представители вагинальной микрофлоры здоровых женщин, являющиеся основным фактором неспецифической защиты от инфекционной агрессии. Свойства: - кислотообразование и продукция перекиси водорода - антагонистическая активность - продукция лизоцима - адгезия

Механизмы неспецифической защиты: Слизистый секрет цервикального канала (слизистая «пробка») – в норме стерилен!!! Гуморальные факторы (лизоцим, фибронектин, лактоферрин и др.) Система комплемента Система интерферонов Система фагоцитоза и др. Механизмы специфической защиты: Секреторный иммуноглобулин А

Вагинальный микробиоценоз – не норма

Вульвовагинит Невоспалительный (бактериальный вагиноз) Воспалительный : - неспецифический - грибковый - трихомонадный - хламидийный - гонококковый

Бактериальный вагиноз невоспалительное инфекционное заболевание, дисбиоз генитального тракта. Характеризуется большим количеством ( КОЕ/мл) микроорганизмов (гарднерелла, микоплазма, уреаплазма, анаэробы) и снижением количества лактобактерий

Бактериальный вагиноз Факторы риска -Дисбактериоз кишечника, инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовых органов -Сексуальная жизнь (частота и количество партнеров, ано- генитальный секс) -Нарушения менструального цикла, беременность -Кровотечение -Использование медикаментов (антибиотики, спринцевания, спермициды и др.) -«Инородные» тела во влагалище (швы при ИЦН, тампоны, свечи) -Стресс, аллергические заболевания, неполноценное питание, факторы внешней среды (радиация и др.) -Поддельные препараты на рынке !!! Это признак нарушения гомеостаза организма

Бактериальный вагиноз Влияние на беременность: -Угроза прерывания беременности - 40 % -Преждевременные роды - 20 – 30 % -Преждевременное излитие околоплодных вод - 30 % -ВУИ плода - 13 % -Послеродовой эндометрит - 3 – 10 % (Анкирская А.С. и соавт., 1995; Серебренник Е.Л. и соавт., 2002; Eschenbach D.A., 1993; Romero et al, 1989)

Бактериальный вагиноз Клиника 50 % Бессимптомное течение 50 % - водянистые, гомогенные выделения из половых путей сероватого цвета - неприятный запах протухшей рыбы - иногда зуд, жжение

Бактериальный вагиноз Диагностика -Наличие жидких сероватых белей -Повышение рН > 4,5 -Положительный аминный тест (запах «гнилой рыбы» при смешивании вагинального отделяемого с 10% р-ром гидроокиси калия) -Наличие в мазках по Граму «ключевых клеток» -Лейкоциты < 20 в п/зр -Мало или отсутствие лактобактерий -Gardnerella vaginalis КОЕ/мл, Prevotella, Peptostreptococcus spp, Fusobacterium spp, Mobiluncus spp, Micoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum и др. -Нет патогенной флоры

Вагинальный мазок при БВ Лейкоциты менее 20 в п/зр Флора палочковидная/мелкая палочка Количество – большое ± Ключевые клетки Грибы – аbс Трихомонады – аbс Гонококки - аbс

Бактериальный вагиноз Лечению подлежат женщины: 1.С клинической симптоматикой 2.Без клинической симптоматики: Беременные Перед хирургическими процедурами

Лечение бактериального вагиноза I этап: Антимикробная терапия II этап: Восстановление нормобиоценоза

Лечение бактериального вагиноза I этап Метронидазол 2 г внутрь однократно Метронидазол 500 мг 2 р/сут внутрь 7 дней Клиндамицин крем 2% (далацин С, климицин) 1 (5г) вагинальный аппликатор 3-6 Антисептики широкого спектра действия Гексикон (хлоргексидина биглюконат) 1 свеча вагинально 2 р/сут 5-10 Флуомизин (деквалиния хлорид) 1 свеча вагинально 1 р/сут 6 Бетадин (повидон-йод 200 мг) 1 св. вагинально 7

Стандарты: Вагинорм С (аскорбиновая кислота) 1 вагинальная таблетка (250 мг) 6 Гинофлор Э 1 свеча вагинально 6 (лактобактерии 100млн + эстриол 0,03 мг) Без доказательной базы: Виферон 1 свеча (1 млн МЕ) вагинально 10 (интерферон + α-токоферол + вит. С) Кипферон 1 свеча (500 тысМЕ) вагинально 10 (интерферон + Ig А, М, G) Генферон 1 свеча (1 млн МЕ) вагинально 10 (интерферон α2 + таурин + анестезин) Эпиген-интим спрей 1-2 р/сут интравагинально 5 II этап - Восстановление нормобиоценоза

Лечение бактериального вагиноза у беременных (в РФ) Во II – III триместрах: Метронидазол (клион, метрогил, трихопол, флагил) по 1 свече или табл вагинально 5-7 Клиндамицин крем 2% (далацин С, климицин) по 1 вагинальному аппликатору 3 На любом сроке беременности: Бетадин (повидон-йод 200 мг) 1 св. вагинально 7 Вагинорм С (витамин С) 1 вагин.табл. (250 мг) 6 Гексикон 1 свеча вагинально 1-2 р/сут 5-7 Флуомизин 1 свеча вагинально 1 р/сут 5-7

Бактериальный вагиноз + кандидоз Комбинированные препараты (со II триместра): Нео-пенотран форте (метронидазол 0,75г + миконазол 0,2г) 1 свеча вагинально 7 Клион Д (миконазол 0,1г + метронидазол 0,1г) 1 вагинальная таблетка 7

Избегать спринцевания, использования средств для интимной гигиены, содержащих антисептические средства Избегать беспорядочного приема антибиотиков и антисептических препаратов Профилактика бактериального вагиноза

Клиническое значение урогенитальных микоплазм -U. urealiticus и M. hominis - условно-патогенные микроорганизмы, встречающиеся у 10 – 50% практически здоровых лиц репродуктивного возраста -При определенных условиях Очень редко! могут вызывать инфекционно-воспалительный процесс мочеполовых органов -Антибактериальная терапия показана только при наличии клинических симптомов и выделении возбудителей в количестве > 10 5 КОЕ/мл -Скрининг не проводится!

Клиническое значение урогенитальных микоплазм -M. genitalium – встречается крайне редко -В настоящее время считается патогеном -Отношение не однозначное: 1. Проф. Голдберг : «…передается половым путем и вызывает клинические проявления, схожие с ИППП…»

Клиническое значение урогенитальных микоплазм -M. genitalium – встречается крайне редко Отношение не однозначное: 2. Проф. А.П. Никонов – обнаружил у 5 из 677 беременных женщин и не выявил никакой связи с осложнениями беременности, родов и у новорожденного Никонов А.П., Белова А.В., 2009, 9:5, 5-9 Диагностика: культуральная и ПЦР-количественная Лечение: азитромицин 500мг 1 день + 250г 4 дня

Вагинит (вульвовагинит) острое воспаление слизистой оболочки влагалища и вульвы Неспецифический вульвовагинит Вытеснение одним условно-патогенным видом других членов микробного сообщества, сопровождаемое выраженной местной лейкоцитарной реакцией и другими признаками воспаления. Преобладают представители энтеробактерий (кишечная палочка, клебсиела, протей), бактероиды, стафилококки, стрептококки

Вагинальный мазок при неспецифическом вульвовагините Лейкоциты более 20 в п/зр Флора палочковидная, кокковая или полиморфная Количество – большое Грибы – аbс Трихомонады – аbс Гонококки - аbс

Неспецифический вульвовагинит Влияние на беременность: -Угроза прерывания беременности - 60 % -Преждевременные роды - 20 – 30 % -Преждевременное излитие околоплодных вод - 50 % -Внутриутробное инфицирование плода % -Послеродовой эндометрит - 10 – 20 % (Анкирская А.С. и соавт., 1995; Серебренник Е.Л. и соавт., 2002; Eschenbach D.A., 1993; Romero et al, 1989)

Неспецифический вульвовагинит Лечение (местная терапия): Флуомизин (деквалиния хлорид) 1 свеча вагинально 1 р/сут 5-7 Гексикон (хлоргексидина биглюконат) 1 свеча вагинально 2 р/сут 5-7 Бетадин (повидон-йод 200 мг) 1 свеча вагинально 7 Клиндамицин 2% крем (со 2 триместра) 5 г (1 аппл) вагинально 7

Неспецифический вульвовагинит + Вагинальный кандидоз Комбинированные препараты (со II триместра): Полижинакс 1 свеча вагинально 6 (нистатин + неомицин + полимиксин В) Тержинан 1 свеча вагинально 6 (тернидазол + неомицина сульфат + нистатин + преднизолон)

Стандарты: Вагинорм С (аскорбиновая кислота) 1 вагинальная таблетка (250 мг) 6 Гинофлор Э 1 свеча вагинально 6 (лактобактерии 100млн + эстриол 0,03 мг) Без доказательной базы: Виферон 1 свеча (1 млн МЕ) вагинально 10 (интерферон + α-токоферол + вит. С) Кипферон 1 свеча (500 тысМЕ) вагинально 10 (интерферон + Ig А, М, G) Генферон 1 свеча (1 млн МЕ) вагинально 10 (интерферон α2 + таурин + анестезин) Эпиген-интим спрей 1-2 р/сут интравагинально 5 II этап - Восстановление нормобиоценоза

Вульвовагинальный кандидоз воспаление слизистой оболочки влагалища, вызванное кандидозной инфекцией Этиология: Candida albicans - 85% Другие грибы рода Candida - 15% Клиника: - Обильные творожистые или сливкообразные выделения из половых путей - Зуд и жжение Диагностика: - мазок по Граму (споры и мицелии грибов) - культуральный метод исследования

Вагинальный кандидоз Частота у беременных - 20 – 40 % (Акопян Т.Э., 1996; Гуртовой Б.Л., 2004; Enkin M. и др., 2003) Факторы риска: Беременность - гиперэстрогенизация организма накопление гликогена в эпителиоцитах влагалища - иммуносупрессорное действие высокого уровня прогестерона Антибактериальная терапия во время беременности

Вагинальный мазок при вульвовагинальном кандидозе Лейкоциты менее 20 в п/зр Флора палочковидная или полиморфная Количество – умеренное Грибы – споры и мицелии Трихомонады – аbс Гонококки - аbс

Вульвовагинальный кандидоз Лечение (местная терапия): Полиены: Низкая эффективность! Нистатин 250 тыс ЕД х 3-4 р/сут 7 Натамицин (пимафуцин) - 0,1г 3-6 Имидазолы: (вагинальные свечи) Клотримазол 0,1г 7 Эконазол (гино-певарил) – 0,15г 3-5 Миконазол – 0,1г 7 Изоконазол (гино-травоген) - 0,6г 7 Сертаконазол (залаин) мг 1 Крем: залаин, клотримазол Комбинированные препараты (+ вагинит, БВ): Полижинакс, Клион Д, Тержинан, Нео-пенотран

Вульвовагинальный кандидоз Лечение (системные антимикотики): Триазолоны: Флуконазол (дифлюкан, микосист) 150 мг внутрь или в/в однократно! Только во II-III триместре, по инструкции – при беременности противопоказаны Назначение любых антимикотиков для профилактики кандидоза не эффективно (кроме ослабленных больных и новорожденных)

Стрептококк группы В Эпидемиология: - Риск инфицирования плода - 50 % - Частота заболевания: 2 на 1000 живорожденных Основная причина сепсиса новорожденных - перинатальная смертность 30% (у недоношенных - 50%) Путь передачи: интранатальный Клиника: бессимптомная колонизация Клиника у новорожденного (очень тяжелая): - пневмония, менингит, сепсис - реже – отит, остеомиелит, артрит и др.

Стрептококк группы В Диагностика: Скрининг всех беременных в 35 – 36 недель (бактериальный посев из влагалища) Лечение (для предотвращения инфицирования плода во время родов): - Ампициллин 0,5 г 4 р/д per os 7 - Амоксициллина /клавуланат 1 г 2 р/д per os 5 - Ампициллина /сульбактам 1 г 2 р/д per os 5 - Цефотаксим 1 г 2 р/д в/м 5 - Макролиды, клиндамицин, ванкомицин

Стрептококк группы В Лечение у небеременных женщин: Проводится только при наличии клинических и лабораторных признаков воспаления (неспецифический вульвовагинит) Обнаружение стрептококка группы В в вагинальном отделяемом «без воспаления» не является показанием к назначению антибактериальной терапии

ПОЛИПРАГМАЗИЯ одновременное (нередко необоснованное) употребление нескольких, а иногда и нескольких десятков (!) выписанных лекарств, чаще всего назначенных несколькими врачами

T - Toxoplasmosis O - Other agents (Syphilis, Chlamidiosis, Enterovirus infections, Listeriosis, Gonorrhea, Trichomoniasis, Hepatitis B, C virus) R - Rubella C - Cytomegalovirus H - Herpes simplex virus Уреаплазмы и микоплазмы в TORCH-комплекс не входят!!!!

И - инфекции П – передаваемые П - половым П - путем Генитальный герпес ВИЧ ВПЧ (аногенитальные бородавки) Вирусы гепатита В и С Сифилис Гонорея Хламидиоз Трихомониаз Sexually Transmitted Infections (STI)

Гонорея в 1,4 раза Хламидиоз в 10 раз Трихомониаз в 1,8 раза Сифилис в 56 раз В 90-х годах произошел рост уровня венерических заболеваний в РФ Ежедневно в России регистрируется более 100 новых случаев ВИЧ-инфекции.

Распространенность ИППП в РФ Данные Минздравсоцразвития 2008г. ИнфекцияЧисло новых случаев Трихомониаз Хламидиоз Сифилис93136 Гонорея90974 ВИЧ/СПИД49967 Аногенитальные бородавки47833 Генитальный герпес33723 Гепатит В7500 Гепатит С5100

ЮСТИ РУ (IUSTI RU) International Union Against Sexually Transmitted Infections Представительство в России – Гильдия специалистов по инфекциям, передаваемых половым путем – ЮСТИ РУ Адрес сайта WWW. IUSTI.RU РАГИН Российская ассоциация по генитальным инфекциям и неоплазии Адрес сайта

Защита от нежелательной беременности Защита от ИППП Презерватив

Трихомониаз Возбудитель: Trichomonas vaginalis (протозойная инфекция) Эпидемиология: - среди ИППП – 1 место - частота у беременных 2 – 49 % - моноинфекция только в 10% случаев, в 90% - это резервуар для хламидий, гонококков, стафилококков (фагоцитоз) антигенности и токсигенности возбудителей иммунной реакции на инфекцию хронизация процесса трудности лечения

Трихомониаз Клиника: - обильные выделения из половых путей (классически - зеленые пенистые) 60% - зуд 80 % - дизурия 35% - боли при половом акте 12% - ярко – красная слизистая влагалища и «малиновая» шейка матки - бессимптомно - до 50% Диагностика: Микроскопия мазка 40 – 70 % Культуральное исследование 90 – 95 % + диагностика сопутствующих инфекций

Трихомониаз Влияние на беременность: - Угроза прерывания беременности -Преждевременные роды -Преждевременное излитие околоплодных вод (чаще при сочетании с другой инфекцией) - Неонатальная инфекция (вагинит, инфекция мочевых путей и дыхательного тракта) редко - 5 % -Послеродовой эндометрит % (Никонов А.П. и соавт., 2003; Межевитинова Е.А., 2000; Klebanoff M.A. и соавт. 2001; Minkoff H. и соавт. 1984; McLaren и соавт. 1983)

Трихомониаз Лечение: Препарат выбора – метронидазол системная терапия (частое поражение мочевых путей и верхних отделов гениталий) Метронидазол 2 г внутрь однократно или 500 мг 2 р/сут 7 дней Тинидазол 2 г внутрь однократно Орнидазол (тиберал) 2 г внутрь однократно

Трихомониаз Лечение беременных в РФ: I триместр - ? II триместр Метронидазол вагинальные свечи 7 III триместр Метронидазол 2 г внутрь однократно

Трихомониаз Рекомендации центра по контролю заболеваемости США (CDC) 2006 Рекомендуемая схема: Метронидазол 2 г внутрь однократно Альтернативная схема: Метронидазол 500 мг 2 р/сут 7 дней Беременность (на любом сроке): Метронидазол 2 г внутрь однократно

Хламидиоз Возбудитель: Chlamidia trachomatis (внутриклеточный микроорганизм) Эпидемиология: - 2 место среди ИППП (после трихомоноза) % среди всех вагинитов - частота у беременных 2 – 40 % (Скрипкин Ю.К., 1999; Савичева А.М. и соавт. 2002; Han Y. и др., 1997) Путь передачи: половой

Хламидиоз Клиника: Бессимптомное течение – 90% Цервицит Уретрит ВЗОМТ Посткоитальные, контактные кровяные выделения Слизисто-гнойные выделения из половых путей

Хламидиоз Диагностика: 1. метод ПЦР (обнаружение антигена возбудителя в цервикальной слизи) 2. культуральный метод (обнаружение возбудителя) Низкая чувствительность и специфичность при бессимптомной и вялотекущей инфекции (внутриклеточный микроорганизм, м.б. локализация в маточных трубах) 3. метод ИФА (обнаружение антихламидийных антител Ig M и Ig G в сыворотке крови)

Хламидиоз Влияние на беременность: - каждая 4-я беременность прерывается - угроза прерывания - 65 % - много- или маловодие - 60 % - перинатальная смертность - 5 % - частота ВУИ - 50 – 70 % Конъюнктивит Пневмония Уретрит Носительство 15 – 44 % 1 – 22 % Вагинит 1-5% 50 % (Мальцева Л.И. и соавт. 2001; Гуртовой Б.Л. и соавт. 2004; Савичева А.М. и соавт. 2002; Hammerschlag и соавт. 1997)

Хламидиоз Лечение: Макролиды, тетрациклины, фторхинолоны Азитромицин (сумамед) 1 г внутрь однократно Доксициклин 500 мг 2 р/сут внутрь 7 дней Джозамицин 500 мг 2 р/сут внутрь 7 дней Эритромицин – мало эффективен При беременности - только макролиды Препарат выбора – азитромицин 1 г внутрь однократно

Гонорея Возбудитель: Neisseria gonorrhoeae - частота у беременных в развитых странах 0,1 - 5%, в развивающихся - до 40% Диагностика: - ПЦР (обнаружение антигенов возбудителя в цервикальной слизи) - культуральный метод (обнаружение возбудителя) - микроскопия мазка (окраска по Граму) – низкая чувствительность

Гонорея Влияние на беременность: - самопроизвольный выкидыш 2 – 35 % - Преждевременные роды 13 – 67 % - ПИОВ 21 – 75 % - послеродовой эндометрит 14 – 50 % - перинатальная смертность % Путь инфицирования плода: интранатальный (частота инфицирования 70 %) Конъюнктивит/офтальмия Полиартрит/сепсис 30 – 47 % 1 % (Гомберг М.А. 2003; Гуртовой Б.Л. и соавт. 2004; Laga и соавт. 1986; Temmerman и соавт. 1992; Enkin M. и соавт. 2000)

Гонорея Лечение: Цефтриаксон 250 мг в/м однократно Цефиксим 400 мг внутрь однократно Амоксициллина / клавуланат 1,2 г в/в однократно При сочетании с хламидиозом II этап: Азитромицин 1 г внутрь однократно Профилактика офтальмии новорожденных: 1% р-р нитрата серебра однократно по 2-3 капли

Гонорея Лечение у не беременных: Цефтриаксон 250 мг в/м однократно Цефиксим 400 мг внутрь однократно Амоксициллина / клавуланат 1,2 г в/в однократно При сочетании с хламидиозом II этап: Азитромицин 1 г внутрь однократно При непереносимости в-лактамных антибиотиков: Спектиномицин 2 г в/м однократно Ципрофлоксацин 500 мг внутрь однократно Азитромицин 2 г внутрь однократно

Сифилис хроническое заболевание с вариабельным и циклическим течением, поражающее все органы и ткани организма Возбудитель: Treponema pallidum (класс спирохет) Эпидемиология: - среди ИППП - 20 % - рост заболеваемости у ВИЧ - инфицированных (главная проблема здравоохранения в развивающихся странах) - частота у беременных 0, % - за последние 20 лет частота у новорожденных в России увеличилась более чем в 20 раз Путь передачи: половой (реже – контактный) Пути инфицирования плода: анте- (после 16 недель) и интранатальный

Сифилис Влияние на беременность (схематично, зависит от стадии заболевания) : (Проценко А.Н., 2001; Комличенко Э.В. и соавт., 2002; McDermott и соавт., 1993; Newell M.L. и соавт., 2000; Enkin M. и соавт. 2000) Перинатальная смертность Преждевременные роды Здоровые дети ВУИ / пороки развития плода 40 % 20 %

Врожденный сифилис Ранний Поздний Бессимптомное (в первые 2 года носительство жизни ребенка) Диагностика врожденного сифилиса сложна, т.к. могут быть все неспецифические симптомы ВУИ Причина врожденного сифилиса - Не леченные или Не долеченные мамы

Сифилис Диагностика: скрининг всех беременных при первом обращении и перед родами (в мире), в каждом триместре (в РФ) Уровни заболеваемости и летальности, определяемые распространенностью врожденного сифилиса, могут быть значительно снижены в результате скрининга на сифилис во время беременности и лечения в случаях установления инфицирования. Анализ крови на RW положительный в К В Д

Сифилис Лечение: Наличие в крови только IgG при ИФА, остальные тесты отрицательные и есть заключение КВД о родоразрешении в обычном роддоме с соблюдением санэпидрежима лечение беременных и новорожденных не проводится. Во всех остальных случаях - антимикробная терапия.

Сифилис Лечение: Лечение на любом сроке беременности, но чем раньше, тем лучше (профилактика врожденного сифилиса): до 16 недель – риск ВУИ минимальный, после 32 недель – неэффективно) Пенициллины, проникающие через плаценту Полный курс антибактериальной терапии Приказ 302 от 1993г. о прерывании беременности устарел

Сифилис Лечение: Первичный сифилис : Бензилпенициллина натриевая соль 1 млн ЕД 4 р/д в/м 10 Бициллин – 1 2,4 млн ЕД 1 раз в 5 дней 3 Бициллин – 3 1,8 млн ЕД 2 раза в неделю 5 Бициллин – 5 1,5 млн ЕД 2 раза в неделю 5 Цефтриаксон 0,5 г через день 5 Вторичный или ранний скрытый сифилис: курс лечения в 2 раза дольше

Семейство герпетических вирусов (типы) Herpes simplex I (Herpes labialis) Herpes simplex II (генитальный герпес) Varicella zoster (ветряная оспа, опоясыв. лишай) Вирус Эпштейна – Барра (инфекционный мононуклеоз, В – лимфопролиферативные заболевания) Cytomegalovirus hominis 6, 7 Экзантема новорожденных 8 Герпесвирус 8 типа После инфицирования вирус остается в организме в латентной форме Не является показанием к прерыванию беременности

Цитомегаловирус Пути передачи: любые биологические жидкости – кровь, слюна, сперма, слезы, околоплодные воды, слизь, моча, грудное молоко, вагинальное отделяемое ЦМВ инфекция широко распространена во всем мире - Вирусоносительство: дети – 10%, взрослые - до 95 % - Репродуцируется в лейкоцитах и фагоцитах - В большинстве случаев бессимптомное течение - Опасна первичная инфекция при беременности, которая бывает очень редко, но в 30 – 40 % случаев приводит к инфицированию плода (при рецидивах - только 1 – 2 %)

Цитомегаловирус - Частота врожденной ЦМВ - 0,2 – 2,2 % всех живорожденных, из них 6 – 10% имеют тяжелую неврологическую патологию (потеря слуха, умственная отсталость, нарушение моторики) Клиника врожденной ЦМВ – инфекции: хориоретинит, микроцефалия, кальцификаты головного мозга, инфекционный миокардит Путь инфицирования плода: Любой, но тяжелые формы ЦМВ – инфекции связаны с трансплацентарным (гематогенным) путем инфицирования

Цитомегаловирус Диагностика: ИФА сыворотки крови, ПЦР- обнаружение антигена ЦМВ в цервикальной слизи - Перед родами достаточно анализа крови матери ( Е.В. Екимова, О.А. Пустотина. Проблемы репродукции, 2006, 5, ) - Рутинный антенатальный скрининг не эффективен Лечение: - Нет эффективного лечения как матери, так и ребенка

Вирус простого герпеса Возбудитель: Herpes simplex virus I и II типов Путь передачи: контактный (слюна, вагинальное отделяемое) Клиника: чаще бессимптомно или везикулезные и эрозивно – язвенные высыпания Эпидемиология: - инфицировано 90% населения - герпетические высыпания у 14 – 36% беременных - частота инфицирования плода 5% - частота неонатального герпеса 0,02 – 0,005 % - смертность новорожденных без лечения 90% - 70% неонатального герпеса - от матерей с бессимптомным течением

Генитальный герпес Диагностика: - ИФА сыворотки крови на наличие антител - ПЦР цервикальной слизи и отделяемого везикул Клиника: - Характерные высыпания в области половых органов

Вирус простого герпеса Пути инфицирования плода: - трансплацентарный - интранатальный (80%) - Наибольший риск для плода - проявление у матери первичной герпетической инфекции за месяца до родов - ВПГ 2 – основная причина неонатального герпеса и неврологических повреждений - ВПГ 1 - чаще легкое течение и лучший прогноз

Вирус простого герпеса Клиника неонатального герпеса: - бессимптомная инфекция - поражение кожи, хориоретинит - нарушения ЦНС (кисты, энцефалит, менингит микро- или гидроцефалия) Профилактика неонатального герпеса: - Тщательный сбор анамнеза - «профилактическое» кесарево сечение при наличии свежих высыпаний на момент родоразрешения - Терапия ацикловиром - Препараты иммуноглобулина, индукторы интерферона - Местное применение мазей (зовиракс, алпизарин)

Генитальный герпес Лечение (European guideline for the management of genital herpes, 2010): Короткие и сверхкороткие схемы! Ацикловир 800 мг х 3 р/сут – 2 дня Фамцикловир 1 г х 2 р/сут – 1 день Валацикловир 0,5 г х 2 р/сут – 3 дня www. iusti.org

Вирус папилломы человека Высококонтагиозен – путем слущивания эпителиальных клеток Поражает только слизистую и кожу Нет в ганглиях, сосудах, живет только в эпителии Рецидивирует не зависимо от нашего лечения Самоочищение от ВПЧ – 85% Риск рака шейки матки – только персистирующая ВПЧ-инфекция: 1 штамм вируса через 6, 12 и 18 мес

Вирус папилломы человека Низкоонкогенные штаммы 6, 11, 42, 43, 44 Высокоонкогенные штаммы 16, 18, 31, 33, 35, 46, 56

Роговская С.И.

Аногенитальные бородавки (генитальные кондиломы) ИППП Низкоонкогенные штаммы ВПЧ - 6, 11 1% сексуально активных женщин Лечение: У 40% происходит самоизлечение Химическая коагуляция (солкодерм) – только на слизистой влагалища Солковагин Цитостатики (кондилин, 5-фторурациловая мазь 5%) Физиохирургические методы (лазер, скальпель, радиохирургия и т.д.) + Иммунотерапия (панавир, генферон, аллокин- альфа, эпиген-интим спрей)

Вакцинация – профилактика рака шейки матки!

Вакцинация Церварикс 16, 18 типы ВПЧ в/м 3 раза через 1 и 6 мес Гардасил 6, 11, 16, 18 типы ВПЧ в/м 3 раза через 2 и 6 мес Кого вакцинировать? От 10 до 25 лет по инструкции Девочки лет – наиболее перспективно Женщины старше 25 лет – индивидуальная вакцинация Вакцина безопасна беременным, но лучше контрацепция на время вакцинации, беременность только через месяц после последней инъекции

Аногенитальные бородавки у беременных У 60% после родов происходит самоизлечение Иммунотерапия местно (генферон, виферон, кипферон, эпиген-интим спрей) и/или в/в капельно – иммуноглобулин человеческий 25 мл через день 3 При наличии распространенного кондиломатоза вульвы родоразрешение путем кесарева сечения – для профилактики инфицирования плода в родах и развития кондиломатоза гортани (очень редко!)

Рак шейки матки у беременных Скрининг всех беременных – РАР-тест РШМ – консервативное ведение до родов, после родов м.б. регресс заболевания Наличие заболевания не вредит плоду Отсрочка лечения до родоразрешения не ухудшает прогноз (медленно прогрессирует) CIN I-III – беременность можно донашивать без риска прогрессирования Лечение не раньше 6 нед после родов Выраженный экзофитный рост – информированное согласие на донашивание беременности до «жизнеспособности плода» Роды через естественные родовые пути (чаще регрессия ВПЧ), инвазивный рак – кесарево сечение

Вирусный гепатит А !!! Беременность не противопоказана при инфицировании любым вирусом гепатита Возбудитель: РНК – вирус гепатита А Путь передачи: фекально - оральный Эпидемиология: - Вирус гепатита А не обладает неблагоприятным действием на беременность, плод и новорожденного - Вероятность инфицирования плода минимальная, так как вирус не проникает через плаценту Лечение: - Специфического лечения нет, иммуноглобулинотерапия, гепатопротекторы

Вирусный гепатит В Возбудитель: ДНК – вирус гепатита В Путь передачи: парентеральный, половой (5 %) Эпидемиология: - Инфицирование населения 0,1 – 30 % - Гепатит В и беременность оказывают взаимное отягощающее влияние - Преждевременные роды - 38 % - Риск заражения плода от вирусоносителей 10 – 20 % - Риск заражения плода при остром гепатите В в 3 триместре - 70 % - Острый гепатит В у новорожденного 90 % хронический гепатит В прогрессирующее поражение печени

Вирусный гепатит В Пути инфицирования плода и новорожденного: - антенатальный 5 – 15 % - интранатальный 80 % - постнатальный - редко (грудное вскармливание не повышает риск передачи инфекции новорожденному) Диагностика: скрининг во время беременности (обнаружение HBS антигена в сыворотке крови)

Вирусный гепатит В Ведение беременности: Вирусоносительство не оказывает отрицательного влияния на беременность, но необходима вакцинация новорожденного в первые 12 часов жизни (рекомбинантная вакцина «Энджерикс В») Беременные с острым вирусным гепатитом В подлежат обязательной госпитализации в специализированные акушерские стационары инфекционной больницы Вирусный гепатит В - не показание для прерывания беременности

Вирусный гепатит С Возбудитель: РНК – вирус гепатита С Пути передачи: парентеральный, половой (редко), у многих путь заражения не ясен Эпидемиология: - Инфицированность населения 1 – 5 % - Частота острого гепатита 20 % хронический гепатит С - 75 – 80 % - За последние 10 лет в Москве заболеваемость возросла в 15 раз Влияние на беременность: - Не отягощает течение беременности - Риск инфицирования плода и новорожденного 5 – 7% - При сочетании с ВИЧ – риск инфицирования 15 – 17 %

Вирусный гепатит С Пути инфицирования плода: трансплацентарный (преимущественно в III триместре) Способ родоразрешения и грудное вскармливание не влияет на частоту инфицирования новорожденного У всех новорожденных есть материнские анти – HCV антитела, которые могут циркулировать в их крови до 18 месяцев Диагностика: Скрининг всех беременных на наличие HCV антигена. Наличие HCV Ag направление в гепатологический центр

Общая тактика при вирусных гепатитах у беременных: При остром гепатите прикладываются все усилия для сохранения беременности, так как ее прерывание является дополнительным риском угрозы жизни женщины

+20% +30% % +100% +20% Темпы роста ВИЧ-инфекции в мире, WHO, % +40%

ВИЧ в Российской Федерации Ежедневно в России регистрируется – новых случаев ВИЧ-инфекции. Всего на 31 декабря 2008г. в России зарегистрировано человека с ВИЧ. Из них детей, среди которых рождены ВИЧ – инфицированными матерями, находятся под наблюдением ВИЧ - позитивных россиян умерли. Общее расчетное число ВИЧ-инфицированных людей, живущих на территории России – не менее 1 миллиона человек.

Увеличение количества зарегистрированных случаев ВИЧ- инфекции у граждан России в годах

Количество людей, живущих с ВИЧ/СПИД в РФ на 100 тыс. населения на г., исключая детей с неустановленным диагнозом 1069,7 Самарская область 950,9 Иркутская область 895,2 Ленинградская область 867,4 Оренбургская область 831,8 г. Санкт-Петербург 812 Свердловская область 743,5 Ханты-Мансийский авт.округ - Югра Ханты-Мансийский авт.округ - Югра 638 Ульяновская область 566,1 Челябинская область

«МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО ПРОФИЛАКТИКА ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ- ИНФЕКЦИИ», Департамент медико-социальных проблем семьи, материнства и детства МЗ СР РФ, Шарапова О.В., Чумакова О.В., Садовникова В.Н, Филиппов О.С., 2008 г. Удельный вес ВИЧ-инфицированных среди беременных в общей популяции в РФ *

ВИЧ - инфекция Возбудитель: вирус иммунодефицита человека (ретровирус разрушает Т–лимфоциты иммуносупрессия восприимчивость к инфекции) Эпидемиология: - ежегодно в мире беременеют 1,5 – 2 млн инфицированных женщин - Частота ВУИ 15 – 45 % - У каждого 4 ребенка к 1 году развивается СПИД - детская смертность до 5 лет - 40 – 70 % - У детей ВИЧ –инфекция прогрессирует быстрее Пути инфицирования плода: анте-, интра- и постнатальный Диагностика: ИФА сыворотки крови для выявления антител к ВИЧ + скрининг ИППП

ВИЧ - инфекция Лечебно-профилактические мероприятия: 1. Противовирусная терапия (азидотимидин, никавир) уменьшает вирусную нагрузку в организме матери и/ или угнетает размножение вируса в организме ребенка, снижая риск заражения - после 14 нед беременности, во время и после родов 2. Родоразрешение через естественные родовые пути на фоне антиретровирусной терапии 3. Исключение грудного вскармливания риск заражения снижается с 28 – 50% до 3 - 8% частота осложнений у матери после самопроизвольных родов меньше, чем после кесарева сечения

Токсоплазмоз Возбудитель: Toxoplasma gondii (протозойная инфекция) Эпидемиология: распространенность в мире 6 – 90 % в России - 35 % Путь передачи: кошка (окончательный хозяин) - алиментарный (полусырое мясо, немытые овощи, зараженная вода) Клиника: чаще бессимптомно

Токсоплазмоз Диагностика: ИФА крови на АТ к токсоплазмозу Влияние на беременность: (трансплацентарно) - хронический токосоплазмоз (наличие Ig G) не влияет на беременность - Первичный/обострение инфицирование плода В раннем сроке реже (6 – 17%), но тяжелее (показание к прерыванию беременности). В позднем сроке чаще (65 – 80%), но легче (проводится специфическая терапия). Проявления врожденного токсоплазмоза: - хориоретинит - рецидивирующие судорожные припадки - гидроцефалия, слабоумие

Токсоплазмоз Профилактика врожденного токсоплазмоза: - Спирамицин (можно на любом сроке беременности) - Пириметамин сульфат (в III триместре) + сульфадиазин + фолиевая кислота !!! Не достаточно эффективны для профилактики ВУИ - Обязательно лечение новорожденных при подтвержденном инфицировании - В I триместре лучше прервать беременность

Краснуха - Риск заболевания во время беременности % (80% переболели в детстве и имеют стойкий иммунитет) - Риск инфицирования плода в I триместре 50 – 60% - Опасность материнской инфекции для плода снижается с увеличением срока беременности Путь передачи: трансплацентарный Клиника у новорожденного: глухота, катаракта, гепатоспленомегалия, задержка умственного развития, диабет и т.д. Диагностика: ИФА (скрининг всех беременных) Профилактика врожденной краснухи: вакцинация детей и женщин, планирующих беременность - При заболевании краснухой до 16 нед прерывание беременности

Беременность – не заболевание, а физиологический процесс. В то же время, отсутствие или недостаточное медицинское наблюдение во время беременности приводит к необоснованным осложнениям