Современные аспекты хронических форм ишемической болезни сердца Доцент кафедры кардиологии и функциональной диагностики Зайцева Вера Ивановна

Население Украины За 2011 год население Украины сократилось на 145 тыс. человек и на 1 января 2012 года составило 45 млн. 633,6 тыс. человек Государственный комитет статистики Украины, 21 февраля 2012 года г. Госкомстат Украины сообщил, что природный прирост населения в Украине по-прежнему остается отрицательным -149 тыс. 057 человек (в 2010 году тыс. 505 человек)

Актуальность проблемы Структура смертности в Украине в 2010 году Данные Госкомстата Украины 66,6% 12,7% 3,8% 2,8% (0,8%) (0,6%) (0,4%) 13% 900,6 1015,9 Сердечно-сосудистая смертность

Доставка О 2 и потребность в О 2 при коронарной недостаточности ЧСС СОКРАТИМОСТЬ НАПРЯЖЕНИЕ СТЕНКИ Потребность Доставка в О2 О2 Перераспределение кровотока ЭНДО/ЭПИКАРД Преднагрузка Постнагрузка (КДО) (АД) Коронарный кровоток Диаметр Перфузионное Время сосуда давление перфузии Коллатеральные сосуды Ауторегуляция Спазм Атеросклероз КА

ИБС определяется как результат несо- ответствия кровотока энергетическим (метаболическим) потребностям сердца Наиболее значимыми приспособительными реакциями миокарда на ишемию являются: гибернация, оглушенность, ишемическое прекондиционирование Диагностика этих состояний: 1) позитронно-эмиссионная томография, 2) сцинтиграфия миокарда с анализом перераспределения таллия, 3) стесс-эхокардиография с добутамином.

Гибернация – состояние, при котором сократимость миокарда снижается в ответ на хроническое снижение величины кровотока в покое (снижение энергетических затрат в условиях снабжения миокарда меньшим количеством крови) Почти 50% больных ИБС с выраженной дисфункцией ЛЖ могут иметь гибернацию Диагностика: миокард не сокращается, коронарный кровоток снижен, отмечается включение меченых атомов, свидетельствующее о непрекращающихся процессах поступления калия и глюкозы в миокард.

Оглушенность – умеренно выраженное поражение миокарда без гибели его клеток, которое приводит к его дисфункции, несмотря на восстановление нормального кровотока Примеры: тромболизис после острого ИМ, ранняя реперфузия, ангиопластика, пересадка сердца, после нестабильной стенокардии и приступа стенокардии напряжения.

Ишемическое прекондиционирование – повышение устойчивости миокарда к ишемии, которое развивается после периода транзиторной ишемии (повышение эндогенной резистентности к ишемии) Примеры: феномен «разминки» при стенокардии; предынфарктная стенокардия тенденция к более благоприятному прогнозу (фармакологическое стимулирование прекондиционирования на открытом сердце)

Классификация ишемической болезни сердца (2000 г.) 1.Внезапная сердечная смерть 1.1. Внезапная клиническая коронарная смерть с успешной реанимацией 1.2. Внезапная коронарная смерть (летальный конец)

Классификация ишемической болезни сердца (2000 г.) 2. Стенокардия Стабильная стенокардия напряжения (с указани- ем І-ІУ ФК по классификации Канадской ассоциации кардиологов), у пациентов с ІУ ФК стенокардия ма- лых напряжений может клинически проявляться как стенокардия покоя Стабильная стенокардия напряжения при ангио- графически интактных сосудах (коронарный синдром Х) 2.2. Вазоспастическая стенокардия (ангиоспастическая, спонтанная, вариантная, Принцметалла)

Классификация стенокардии (Канадская ассоциация кардиологов) І класс. Больной хорошо переносит обычные ФН. Приступы стенокардии возникают только при интенсивных ФН. ІІ класс. Небольшое ограничение обычной ФН, приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, при подъеме более, чем на 1 этаж. Вероятность приступа стенокардии увеличивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении или в первые часы после пробуждения. ІІІ класс. Выраженное органичение обычной ФН. Приступы стенокардии возникают при ходьбе в обычном темпе по ровному месту на расстояние м, при подъеме на 1 этаж. ІV класс. Стенокардия возникает при небольших ФН, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м. Характерно возникновением приступов стенокардии покоя, обусловленных повышением метаболических потребностей миокарда (АД, ЧСС, увеличением венозного притока крови к сердцу – stenocardia decubitus)

Диагностические критерии синдрома Х Типичная стенокардия напряжения Положительный тест с ФН по данным ЭКГ или радионуклидной вентрикуографии Наличие блокады ЛНПГ на ЭКГ покоя либо ее появление при тестах с ФН Тест со стимуляцией предсердий вызывает уменьшение венозного притока, который был повышен, а также повышение продукции лактата и снижение вазодилятаторного резерева Выявление с помощью ЭхоКГ и ЭхоДопплер обследования аномалий диастолической функции желудочков и отсутствие нарушений СФЖ во время + теста с дипиридамолом (по ST и боли) Нормальные эпикардиальные коронарные артерии Типичные изменения микроциркляции при эндомиокардиальной биопсии

Характеристика вариантной стенокардии Спонтанная изменчивость порога переносимости ФН Возникновение боли в покое и при умеренной ФН, но почти никогда – при тяжелой ФН Феномен " прохождения через приступ стенокардии", когда болевой приступ возникает только в первый момент физического усилия Возникновение приступов стенокардии в строго определенное время суток (цикличность) Подъем сегмента ST в одном или нескольких отведениях в момент приступа Ухудшение состояния больных под влияние лечения бета- адреноблокаторами вследствие преобладания активности альфа-адренорецепторов с усилением констрикции ккоронарных арртерий

Классификация ишемической болезни сердца (2000 г.) 5. Кардиосклероз 5.1. Очаговый кардиосклероз Постынфарктный кардиосклероз с указанием формы и стадии СН, характера нарушения ритма и проводимости, количества перенесенных ИМ, их локализации и времени возникновения Аневризма сердца хроническая Очаговый кардиосклероз без указания в анамнезе перенесенного ИМ 5.2. Кардиосклероз (диффузный) с указанием формы и стадии СН, характера нарушения ритма и проводимости

Классификация ишемической болезни сердца (2000 г.) 6. Безболевая форма ишемической болезни сердца Диагноз базируется на основе выявления признаков ишемии миокарда з помощью теста с ФН, холтеровского мониторирования ЭКГ с верификацией по данным коронарографии, сцинтиграфии миокарда с Тl-201, стресс-эхоКг с добутамином

Классификация І тип – полностью асимптомные больные ІІ тип – асимптомные больные, перенесшие ИМ ІІІ тип – больные со стенокардией (с или без ИМ в анамнезе) и эпизодами безболевой ишемии миокарда Гипотезы, объясняющие отсутствие болевого синдрома 1.Повышение порога болевой чувствительности миокарда или центральной рецепции ангинозной боли 1.Меньшая доза ишемизированного миокарда при безболевой ишемии Безболевая ишемия миокарда – транзиторное нарушение перфузии миокарда, функции левого желудочка либо электрической активности при отсутствии стенокардии или ангинальных эквивалентов

Клинические варианты І типа безболевой ишемии миокарда 1. Положительный нагрузочный тест без симптоматики 2. Безболевой инфаркт миокарда 3. Гемодинамически значимое стенозирование при коронарографии без симптоматики 4. Внезапная коронарная смерть без симптоматики Диагностика нагрузочное тестирование, мониторинг ЭКГ, КВГ Распространенность 1) 2,5 – 12%; 2) 28 – 35%. Прогноз смертность 2 - 3% В течение 8-10 лет у 42 % развивается ВКС, ИМ или стенокардия Следует обследовать: мужчин старше 40 лет и женщин старше 50 лет, имеющих факторы риска ИБС: дислипопротеидемия, гипертензия, курение, прояления ИБС у родственников моложе 55 лет. Особое внимание уделяется лицам, профессия которых связана с перевозками людей, а также желающим активно заниматься спортом

ІІ тип безболевой ишемии миокарда Диагностика – нагрузочные пробы Распространенность - 50% больных с положительной нагрузочной пробой либо 10% больных, перенесших ИМ Прогноз – у 30% в течение года ВКС, ИМ или НС ІІІ тип безболевой ишемии миокарда Диагностика - нагрузочное тестирование, холтеровское мониторирование Распространенность % больных со стенокардией Прогноз - у 50-60% больных при 5-летнем наблюдении ВКС, ИМ или НС

Оценка загрудинной боли 1. Имеет ли боль в грудной клетке кардиальный характер ? 2. Если боль кардиальная, не ишемическая ли она ? 3. Если боль ишемическая, что она отражает: стенокардию, нестабильную стенокардию или инфаркт миокрада ?

Анализ клинической картины ИБС Факторы и уровень нагрузки, провоцирующих в повседневной жизни развитие ангинозного приступа Выраженность, продолжительность и частота приступов стенокардии в сутки (неделю) Количество обязательных приемов НГ в сутки (неделю) Время и периодичность возникновения ангинозных приступов Выявление симптомов трансформации стенокардии – нестабильности течения (прогрессирующая стенокардия, впервые возникшая стенокардия, присоединение к нарастающей стенокардии напряжения стенокардии покоя, удлинение по продолжительности и усиление по интенсивности приступов стенокардии напряжения)

Дифференциация болевого синдрома Провоцирующие факторы нагрузка, психический стресс, другие формы стресса, холодная погода, после еды боль после окончания нагрузки, провоцируется специфическими движениями тела Локализация боли в нижней части грудины, вдоль грудины, в обе руки, плечи, шею, зубы, щеку, пальцы, межлопаточную область, предплечья в левой половине грудной клетки, в области ниже левого соска Характер боли сжимающая, жгучая, давящая, тяжесть тупая, острая, кинжальная, колющая, усиливающаяся при дыхании ишемическаянеишемическая

Диагностика и оценка стенокардии включает анализ клинических проявлений, проведение лабораторных тестов и специальных кардиологических обследований (Европейское общество кардиологов, 2006 год) Цель инструментальных обследований пациентов со стенокардией: 1.Доказательство наличия ишемии у больных с подозрением на стабильную стенокардию. 2.Идентификация либо исключение сопутствующих состояний или провоцирующих факторов. 3.Стратификация по факторам риска. 4.Выбор плана лечения. 5.Оценка эффективности лечения.

Патофизиологические изменения при ишемии миокарда и методы диагностики ИБС Неадекватная перфузия сцинтиграфия миокарда (таллий-201, рубидий-82) Анаэробный метаболизм позитронно-эмиссионная томография, ядерный магнитный резонанс Снижение сократимости вентрикулография (ЭхоКГ, радионукли- дная в покое и при ДФН, контрастная) Электрофизиологические ЭКГ в покое, при ДФН, суточное мониторирование по Холтеру Ангинозная боль клиника

Признаки высокого риска смерти или развития ИМ по данным обследования больных ИБС 1.Левожелудочковая недостаточность (тахикардия, тахипноэ, акроцианоз, застойные хрипы в легких). 2.Дисфункция ЛЖ (ФВ < 40%). 3.Наличие желудочковых аритмий. 4.Наличие безболевой ишемии миокарда. 5.ВЭМ: горизонтальная или косонисходящая ST 2 мм при ЧСС 10 мм рт.ст.; возникновение желудочковых аритмий. 6.Поражение общего ствола ЛКА или 3-х КА. 7.Перенесенный ИМ.

Алгоритм обследования больного с клиническими симптомами стенокардии (ESC,2006) Клиническая оценка Анамнез и ЭКГ покоя Лабораторные тесты Выявление ишемии Проба с ДФН или фарм.проба, изображение сердца в покое и при ФН Алгоритм ведения ОКС Нестабильный синдром Подозрение на заболевание легких Rö-ОГК Подозрение на СН, перен.ИМ, аномалии ЭКГ, клинич.обслед., гипертензия или СД Определение ишемии как вероятной причины симптомов Определение прогноза на основе клинических данных и неинвазивных тестов Успокоить Направить на исследование и/или постановка альтератив- ного подходящего д-за Нет доказательств сердечного проис- хождения симптомов Эхокардиография (или МРТ) для определения структ. или функц. аномалий Если д-з ИБС установлен, но ф-ция ЛЖ не определена для идентифика- ции ФК, оценку ф-ции ЛЖ проводят на этом этапе

Алгоритм обследования больного с клиническими симптомами стенокардии (ESC,2006) (продолжение) Низкий риск Ежегодная СС смертность2% Медикаментоз- ная терапия Медикамент.терапия ± Коронарная артериография в зависимости от выраженности симптомов и клинической необходимости Медикамент.терапия и Коронарная артериография для точной стратификации по ФР и необходимости реваскуляризации Коронарная артери- ография, если еще не выполнена Оценка ответа на медикаментозную терапию Высокий риск анатомии КА, известная польза от реваску- ляризации ? Реваскуляризация Если симптомы остаются, решают вопрос о целесообразности реваскуляризации (АКШ или ЧТКА) Да Нет

Клинические параметры, которые следует учитывать при риск- стратификации больных, перенесших ИМ Клинические параметры, которые следует учитывать при риск- стратификации больных, перенесших ИМ Возраст Стенокардия до ИМ ( высокая вероятность поражения 3-х КА) ЭКГ и ЭхоКГ признаки ранее перенесенного ИМ (увеличение риска в 2 раза) Пол - отдаленный прогноз у женщин хуже Наличие АГ Наличие СД ( увеличение риска в 3-4 раза) Продолжение курения Признаки переднего ИМ Признаки СН Повышенный уровень мочевины, креатинина Ранняя постинфарктная стенокардия Желудочковые нарушения ритма Повышенная ЧСС в покое

Методы, используемые для стратификации риска больных ИБС 1.Коронароангиография 2.Вентрикулография 3.Нагрузочные ЭКГ- тесты 4.Стресс-ЭхоКГ (с физ.нагрузкой, с добутамином) 5.Методы радионуклидной визуализации миокарда с Tl 201, Tc 99m -сестамиби 6.Мониторирование ЭКГ по Холтеру 7.Фармакологические пробы (с дипиридамолом,эргометрином) 8.Чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий При наличии у больных ИБС аритмий : - определение поздних потенциалов желудочков - анализ вариабельности сердечного ритма - анализ дисперсии Q-T

Параметры нагрузочного теста, ассоциированные с плохим прогнозом ИБС Продолжительность нагрузкиПродолжительность нагрузки - невозможность выполнить II ступень по Bruce (< 6,5 METS) Низкая пороговая ЧСС - менееНизкая пороговая ЧСС - менее 120 в 1 мин епрессия сегмента ST Депрессия сегмента ST - начало при ЧСС 2 мм - продолжительность восстановления > 6 мин - депрессия ST в нескольких отведениях Реакция АД сист. во время или по окончанию тестаРеакция АД сист. во время или по окончанию теста - уменьшение АД > чем на 10 мм рт. ст. или отсутствие прироста в ответ на нагрузку (не выше 130 мм рт. ст. при порог. нагрузке) Другие показателиДругие показатели - подъем ST сегмента (кроме аVR) - резкая слабость

Стартовая терапия должна быть медикаментозной: новые доказательства Нам нужно подумать о ПТКА не как об альтернативе оптимальной медикаментозной терапии, а скорее как о дополнении Lancet 2009; 373; Мета-анализ 61 исследования за последние 20 лет

Рекомендации по реваскуляризации у пациентов со стабильной стенокардией: АКШ Прогноз Качество жизни Исследование

Данные анамнеза, отягощающие прогноз у больных со стенокардией: (ESC, 2006) 1.Курение в настоящее время. 2.Старшая возрастная группа. 3.Перенесенный инфаркт миокарда. 4.Симптомы СН. 5.Первое проявление стенокардии (недавнее начало, симптомы прогрессирования). 6.Выраженность стенокардии, особенно резистентность к терапии.

Сопутствующие заболевания, отягощающие прогноз ИБС: (ESC, 2006) 1.Клапанная болезнь сердца или гипертрофическая обструктивная КМП. 2.Гипертензия. 3.Некоронарное сосудистое заболевание. 4.Выраженные сопутствующие заболевания, особенно патология дыхательных путей. 5.Признаки СН. 6.Оценка ИМТ и ОТ для выявления метаболического синдрома.

Классы рекомендаций Класс ІДоказательство и/или общее соглашение о том, что данная диагностическая процедура/лечение является необходимым, полезным и эффективным Класс ІІСпорное доказательство и/или расхождение мнений о пользе/эффективности лечения либо процедуры Класс ІІа Вес доказательство/польза склоняется в сторону польза/эффективность Класс ІІb Польза/эффективность не имеет убедительных данных со стороны доказательство/польза Класс ІІІДоказательство и/или общее соглашение о том, что данная диагностическая процедура/лечение не является полезной/эффективной и в ряде случаев даже вредной Уровни доказательства АДанные получены из большого количества рандомизированных клинических исследований или мета-анализов ВДанные получены из одного рандомизированного клинического исследования или больших нерандомизированных изучений СКонсенсус мнения экспертов и/или небольшие изучения, ретроспективные исследования, регистры

Общие рекомендации по рутинному неинвазивному обследованию больных со стабильной стенокардией (ESC,2006) Тест диагностикапрогноз классур-ньклассур-нь Лабораторные тесты Общий анализ крови, креатининІСІВ Глюкоза крови натощакІВІВ Липидный профиль натощакІВІВ СРП, гомоцистеин, ЛП(а),апоА,апоВІІbВ В ЭКГ в покое Первичная оценкаICIB Во время эпизода ишемииIB Рутинная ЭКГ при плановых визитахIIbC C Амб ЭКГ мониторирование Подозрение на аритмиюIB Подозрение на вазоспастическуюСТIIaC СТ при N нагрузочном тестеIIaC

Общие рекомендации по рутинному неинвазивному обследованию больных со стабильной стенокардией (продолжение) Тест диагностикапрогноз классур-ньклассур-нь Rö органов гр. клетки Подозрение на СН или аномалии аускультации ІВІВ Подозрение на выраженное заболевание легких ІВ Эхокардиография Подозрение на СН, аномалии ауску- льтации, изменения на ЭКГ: пат. Q, блокады ножек, изменения ST ІВІВ Перенесенный ИМІВ Гипертензия или СДICIB/С Ср. или низкий риск, функция ЛЖ не определялась IIaC

Общие рекомендации по рутинному неинвазивному обследованию больных со стабильной стенокардией (продолжение) Тест диагностикапрогноз классур-ньклассур-нь ЭКГ при нагрузке 1-я линия при первичной оценке (противопоказания, неинформ. ЭКГ) ІВІВ При установленной ИБС или суще- ственном ухудшении симптомов ІВ Рутинное иссл. для контроля СТІІbС С Вентрикулография при НТ (эхоКГили радионуклидное) Первичная оценка при неинф. ЭКГIВIB Б-ные с неинф. пробой с ДФН (но адекватной толерантностью к ФН) IBIB При СТ после реваскуляризацииIIаВ В Для определения места ишемии перед реваскуляризацией IIаВ Оценка ФС при средней степени поражения КА IIаС

Общие рекомендации по рутинному неинвазивному обследованию больных со стабильной стенокардией (продолжение) Тест диагностикапрогноз классур-ньклассур-нь Вентрикулография при фармакологических пробах При невозможности выполнять ФНІВІВ Неинформативная проба с ДФН из- за низкой ТФН ІВІВ Для оценки жизнеспособности миокарда ІІаВ Другие показания (например, удоб- нее провести фарм.пробу,а не ДФН) ІІаВ В Неинвазивная артериогра- фия (КТ) IВIB Больные с низкой вероятностью ИБС и неинформативным либо положительным НТ IBIB

Цели лечения: 1) улучшение прогноза за счет снижения частоты ИМ и смерти, 2) уменьшение или устранение симптомов. Общие рекомендации пациенту со стенокардией 1. Больные и их родственники должны быть информированы о диагнозе и необходимости лечения. 2. Как купировать острый приступ стенокардии. 3. Побочные эффекты нитратов и их профилактическая роль. 4. Что делать при приступе стенокардии более минут. 5. Строгий отказ от курения. 6. «Средиземноморская» диета, коррекция веса. 7. Потребление алкоголя. 8. Минимум 1 раз в неделю потребление омега-3 ПНЖК. 9. Рекомендации по двигательной активности. 10.Лечение сопутствующей АГ и СД. 11. Лечение анемии и гипотиреоидизма. 12. Рекомендации по сексуальной активности.

Short-acting sublingual or buccal nitrate, prn Aspirina mg od Statin Titrate dose to get target cholesterol ACE –inhibitor in proven CVD Beta-blocker post-MI Beta-blocker no prior MI Symptoms not controlled after dose optimization Add calcium antigonist or long-acting nitrate Symptoms not controlled after dose optimization Considerer suitability for revascularization Immediate short-term relief Treatment aimed at improving prognosis Treatment aimed at relief of symptoms Stable angina for medical management Contraindication e.g. zspirin allergie Clopidogrel 75 mg od Level of evidence PrognosisSymptoms A B B A Intolerant or contraindication Interchange statins or Ezetimibe with lower dose statin or replace with alternative lipid-lowering agent B/C A/B Calcium antagonist or long-acting nitrate or K-channel opener or If inhibitor Intolerant (eg fatigue) or contraindication* ABAB AAAA Intolerant Either substitute alternative subclass of calcium antagonist or long-acting nitrate Symptoms not controlled after dose optimization Combination of nitrate and calcium antagonist or K-channel opener Symptoms not controlled or two drugs after dose optimization A/B B/C ESC GUIDELINES 06-STABLE ANGINA Стенокардия единственная из нозологий ИБС не демонстрирует тенденции к уменьшениюСтенокардия единственная из нозологий ИБС не демонстрирует тенденции к уменьшению

Алгоритм лечения больных со стабильной стенокардией (Европейское общество кардиологов, 2006 год) 1-ый этап Купирование боли короткодействующими формами препаратов Короткодействующие сублингвальные или буккальные формы нитратов

Алгоритм лечения больных со стабильной стенокардией (Европейское общество кардиологов, 2006 год) 2-ой этап Лечение, направленное на улучшение прогноза 1.Аспирин мг/сутки (Клопидогрель 75 мг/сутки) 2.Статины с +/-Титрованием дозы до целевого уровня ХС (альтернативное липидснижающее лечение) 3. Ингибиторы АПФ при явной ХДЛЖ 4. Бета-блокаторы при перенесенном ИМ

Оценка приоритетности разных методов профилактики заболеваний Maciosek MV. Am J Prev Med. 2006;31: Уровень приоритетности (шкала от 1 до 5)

Меморандум рабочей группы по изучению резистентности к аспирину, подкомитета по физиологии тромбоцитов научного комитета международного общества по тромбозу и гемостазу J Thromb Haemost 2005; 3: 1-3 Резистентность к аспирину Вариабельность ответа на аспирин

CAPRIE: эффективность клопидогреля (Плавикс) увеличивается у пациентов с высоким риском 1. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 347–77. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329–39. 2.Ringleb PA et al. Eur Heart J 1999; 20: 666. Предотвращенных событий на 1000 леченных в год Все больные (n=19,825) Наличие в анамнезе ишемич. событий (n=8,854) Перенесшие ОИМ, инсульт (n=4,496) Число событий * /1000 больных (ср. наблюдение 2 года) Аспирин Плавикс * Предотвращение ОИМ, Инсульта, СС Смерти У всех пациентов снижение риска на 8.7% * Лучшая переносимость

Снижение СС событий пропорциональное уменьшению ХС ЛПНП на 1 ммоль/л при лечении статинами Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators * Lancet 2005; 366: % Общ. смертность Нефат.ИМ ПТКА

Уменьшение СС риска при лечении статинами пропорционально исходному риску, и не зависит от исходного уровня ХСУменьшение СС риска при лечении статинами пропорционально исходному риску, и не зависит от исходного уровня ХС Уменьшение СС риска и степень регрессии атеросклероза пропорциональны уровню снижения ХС ЛПНПУменьшение СС риска и степень регрессии атеросклероза пропорциональны уровню снижения ХС ЛПНП Выводы Чем выше риск - тем агрессивнее терапия ! тем агрессивнее терапия !

Рекомендации для лечения по уровням ХС ЛПНП РекомендацииКлассУровень Для больных с очень высоким СС риском (установленные ССЗ, СД 2 типа, диабет 1 типа с повреждением органа, тяжелые или средней тяжести заболевания почек или уровень риска SCORE 10 %) целевой уровень ХС ЛПНП < 1.8 ммоль/л (менее ~70 мг/дл) и/или 50% снижение ХС ЛПНП, если целевой уровень не может быть достигнут IА Для п-тов с высоким СС риском (значительное повышение одного из ФР, уровень риска SCORE 5% и 1% и 5%) целевой уровень ХС ЛПНП < 3.0 ммоль/л (менее ~115 мг/дл) IIaС ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal (2011)

Рекомендации по медикаментозному лечению гиперхолестеринемии РекомендацииКлассУровень Назначение статинов до максимальной рекомендуемой дозы, или максимальной переносимой дозы, для достижения целевого уровня IА При непереносимости статинов необходимо рассмотреть назначение секвестрантов желчных кислот или никотиновую кислоту IIaB Ингибитор абсорбции холестерина, в виде монотерапии или в комбинации с секвестрантами желчных кислот или никотиновой кислотой, можно также рассмотреть в случае непереносимости статинов IIbС Если целевой уровень не достигнут, следует рассмотреть комбинацию статина и ингибитора абсорбции холестерина или секвестрантов желчных кислот или никотиновой кислоты IIbС ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal (2011)

Рекомендации по медикаментозному лечению гипертриглицеридемии РекомендацииКлассУровень В группе п-нтов высокого риска, снижение ТГ можно достичь путем назначения следующих препаратов: Рекомендованы: фибраты IА М.б. назначена никотиновая кислота IIaB Никотиновая кислота + laropiprant IIaС ω-3 жирные кислоты IIaB Статин + никотиновая кислота IIaА Статин + фибраты IIaС М.б. рассмотрена комбинация с ω-3 жирными кислотами IIbB ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal (2011)

Рекомендации по медикаментозному лечению при низком уровне ХС ЛПВП РекомендацииКлассУровень Никотиновая кислота в настоящее время - самое эффективное лекарственное средство для повышения уровня ХС ЛПВП и должна быть рассмотрена IIaА Статины и фибраты повышают уровень ХС ЛПВП в равной степени и м.б.назначены IIbB Эффективность фибратов по повышению уровня ХС ЛПВП м.б. ниже у пациентов с СД ІІ типа IIbB ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal (2011)

Рекомендации для назначения ИАПФ больным ИБС 1. ИАПФ назначаются пациентам с ФВ ЛЖ 40%, а также при наличии АГ, СД, заболеваний почек, при отсутствии противопоказаний IА 2. ИАПФ назначаются пациентам, риск которых не оценен как «низкий» (низким считается риск у пациентов с нормальной ФВ, контролируемыми факторами риска и проведенной реваскуляризацей IB 3. У пациентов с низким риском (с нормальной ФВ, контролируемыми ФР и проведенной реваскуляризацией) назначение ИАПФ желательно IIa B Circulation, 2008 Ингибиторы АПФ для всех пациентов со стенокардией ( II a В) и доказанной ИБС ESC Guidelines, 2006

Препараты, улучшающие прогноз у больных А теросклерозом и ИБС А спирин 30-34% мг С татины 30% 70 мг/ дл) Титрование доз до целевого уровня : ХС ЛПНП - < 1,8 ммоль/л (70 мг/ дл) и или > 50% снижение ХС ЛПНП И нгибиторы- АПФ 20-26% При ГБ, СД, СН Без специальных показаний – Рамиприл Периндоприл Б ета-блокаторы 24-30% Титрование доз до целевого уровня ЧСС : в покое, При СН титрование с минимальных доз и – ивабрадин У больных со стенокард. и дисф. ЛЖ М.И. Лутай, клопидогрель Высокий риск. Стентирование

Алгоритм лечения больных со стабильной стенокардией (Европейское общество кардиологов, 2006 год) 3-ий этап Лечение, направленное на снятие симптомов 1.Бета-блокаторы без перенесенного ИМ (АК или ДД нитраты или активаторы КК или ингибиторы СУ) 2. Добавить антагонисты кальция или длительно действующие нитраты 3. Реваскуляризация

Алгоритм лечения больных со стабильной стенокардией (Европейское общество кардиологов, 2006 год) АК или ДД нитраты или актива- торы КК или ингибиторы СУ 1.Подбирается подходящий альтернативный представитель АК или ДД нитратов 2. Комбинировання терапия ДД нитратами, АК или активато- рами КК 3. Если симптомы не контролиру- ются на 2 препаратах после оптимизации дозировок - реваскуляризация

Изменения в украинских рекомендациях по лечению больных со стабильной стенокардией гг.

Фармакологические препараты для уменьшения симптомов и ишемии (ESC, 2006) Препар ат ДействиеКомментарийРекоме ндации Коротко действу ющие нитрат ы Венодилятация, диастолического наполнения – интракоронарного давления, субэндокардиальной перфузии - Сублингвальный прием - Ситуационная профилактикаІС Длител ьнодей ствующ ие нитрат ы -Пероральные или трансдермальные формы - Поддерживать свободный период нитратов ІС Бета- блокато ры потребности в кислороде за счет ЧСС сократимости АД -β1-селективные ББ имеют меньше побочных эффектов - Титрование дозы по симптомам и ЧСС - Добиваться уменьшения симптомов и улучшения ТФН - Может усугубляться вазоспастическая стенокардия ІА

Фармакологические препараты для уменьшения симптомов и ишемии (ESC, 2006) Препар ат ДействиеКомментарийРекоме ндации Блокато ры кальци евых канало в - Гетерогенный класс - Системная и коронарная вазодилята- ция за счет подавления тока Са через каналы L-типа. - Верапамил и дилтиазем снижают сократимость,ЧСС и АВ-проводимость - Дигидропиридины (нифедипин, ам- лодипин, фелодипин) более вазоселе- ктивны - Добиваться уменьшения симптомов и улучшения ТФН - Эффективность сравнима с ББ - Особенно эффективны при вазоспастической стенокардии ІА Активат оы калиев ых канало в - Активируют калиевые каналы - Имеют нитратоподобные вазодилятаторные эффекты -Никорандил продемонстрировал снижение смертности, частоты ИМ и госпитализаций при стенокардии в одном большом РКИ как дополнитель- ное лечение - Недоступен во всех странах ІС Ингибит оры синусов ого узла - Снижают ЧСС посредством прямого подавления If каналов в синусовом узле - Ивабрадин проявил эффект, сходный с ББ в снижении симптомов в РКИІІаВ

Фармакологические препараты для уменьшения симптомов и ишемии (ESC, 2006) Препар ат ДействиеКомментарийРекоме ндации Метабо лически е агенты - Увеличивают утилизацию глюкозы относительно метаболизма СЖК - Отсутствуют гемодинамические эффекты - Триметазидин не является доступным во всех странах - Ранолазин не лицензирован в Европе ІІаВ