Современная стратегия лечения острого коронарного синдрома д.м.н. И.С. Явелов Апрель 2012 Школа секции неотложной кардиологии ВНОК Лаборатория клинической кардиологии ФГБУН НИИ физико-химической медицины ФМБА России

Конфликт интересов Гонорары за лекции, подготовку статей и консультации: Астра Зенека Акрихин Актавис Байер Берингер Ингельхайм Глаксо СмитКляйн КРКА Ланнахер Хайльмиттель Медисинз Никомед/Такеда Прайзер Санофи Эли Лилли

Первый контакт Характер боли Физикальное обследование (с учетом симптомов) Вероятность КБС Алгоритм принятия решений при ОКС Eur Heart J 2011; doi: /eurheartj/ehr236

Любая группа клинических признаков, свидетельствующих о недавнем обострении заболевания, позволяющих заподозрить инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию Острый коронарный синдром (острые коронарные синдромы)

Eur Heart J 2011; doi: /eurheartj/ehr236.. JACC 2011; DOI: /CIR.0b013e318212bb8b Острый коронарный синдром Контингент больных Длительная (обычно более 20 мин) ангинозная боль в покое Появление стенокардии (II [Европа] или III ФК) de novo Недавняя дестабилизация стенокардии с увеличением тяжести как минимум до III ФК – стенокардия crescendo Постинфарктная стенокардия

Тяжесть и время последнего появления симптомов, предположительно связанных с острой ишемией миокарда Острый При минимальной нагрузке или в покое, в ближайшие 48 часов При минимальной нагрузке или в покое, в предшествующий месяц, но не в ближайшие 48 часов Появление или менее выраженное утяжеление в предшествующий месяц, при минимальной нагрузке и в покое не было Подострый Circulation 2000; 102: , с изменениями Затяжной (>15-20 мин) в покое Подозрение на ИМ Оценка тяжести ОКС по клиническим данным

Свидетельства особой тяжести = плохого прогноза Затяжной болевой приступ Боль в покое или при минимальной нагрузке Упорный болевой синдром Сердечная недостаточность: - застой в легких отек легких - низкое АД кардиогенный шок Выраженная тахикардия или брадикардия Эпизод потери сознания или пресинкопе Появление шума митральной регургитации Исходно тяжелое заболевание сердца Выраженные изменения на ЭКГ

Неотложное лечение острого коронарного синдрома Обезболивание

Нитроглицерин 0,4 мг п/я (спрей) при CАД >90 5 мин Немедленно обратиться за помощью 5 мин Морфин, особенно при возбуждении, остром застое в легких В/в 2-4 мг мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые 5-15 мин или по 3-5 мг до купирования боли или побочных РеперфузияУстранение гипоксемии В/в нитраты при CАД >90 В/в бета- блокаторы Первоначальное лечение ОКС: обезболивание

Больной ощущает боль/дискомфорт в грудной клетке Назначали ли раньше нитроглицерин? Немедленно вызвать помощь Принять 1 таблетку под язык Боль/дискомфорт не уменьшились/утяжелились через 5 минут после приема таблетки? При хронической стабильной стенокардии, если симптомы значительно уменьшились после первой таблетки нитроглицерина, принять еще 2 таблетки с интервалом в 5 минут и срочно обратиться за помощью, если симптомы полностью не прошли да нет да Circulation 2011; DOI: /CIR.0b013e318212bb8b

Неотложное лечение острого коронарного синдрома Устранить факторы, способствующие повышению потребности миокарда в кислороде или снижающие его доставку выраженное повышение АД выраженное снижение АД тахисистолия декомпенсация сердечной недостаточности гипертермия гипоксемия анемия (не переливать кровь без крайней необходимости)

Первый контакт Характер боли Физикальное обследование (с учетом симптомов) Вероятность КБС ЭКГ в первые 10 мин после контакта с медперсоналом Алгоритм принятия решений при ОКС Другой диагноз ОКС с ST ОКС без ST возможен Eur Heart J 2011; doi: /eurheartj/ehr236

Патогенетическое лечение острого коронарного синдрома Антиагреганты Ацетилсалициловая кислота + Блокатор 2PY 12 рецепторов: -клопидогрел -тикагрелор -прасугрел (только если стент) ± Блокатор ГП IIb/IIIa (во время ЧКВ) Антикоагулянты Нефракционированный гепарин в/в Низкомолекулярные гепарины п/к Фондапаринукс п/к Бивалирудин в/в (ОКСбпST – планируемый инвазивный подход; ОКСпST – первичное ЧКВ) Реваскуляризация миокарда

Недавние симптомы ишемии миокарда Нет стойкого (>20 минут) ST Маркеры некроза миокарда ИМ без ST Нестабильная стенокардия + ИМ с Q ИМ без Q Острый коронарный синдром Диагностика острых коронарных синдромов

Первичные Значимый подъем и снижение сердечного тропонина Динамические смещения ST или Т (с симптомами или без) Вторичные Сахарный диабет Почечная недостаточность (СКФ

Инвазивное лечение ОКС без ST Рекомендации Европейского кардиологического общества (2011) Неотложное = коронарография в первые 2 часа после контакта с медперсоналом Раннее = коронарография в первые 24 часа в первые 72 часа после контакта с медперсоналом Избирательное = коронарография при осложнениях (ишемия, сердечная недостаточность, аритмии) Определение показаний к реваскуляризации (1) Нет оснований для вмешательства (2) ЧКВ (обычно сразу после коронарографии; преимущественно стент) (3) Коронарное шунтирование (обычно через несколько дней) Eur Heart J 2011; doi: /eurheartj/ehr236

Неотложное = коронарография в первые 2 часа после контакта с медперсоналом Eur Heart J 2011; doi: /eurheartj/ehr236 Рефрактерная стенокардия (включая развивающийся ИМ) Возобновление ишемии на антиангинальном лечении, сопряженной с депрессиями ST до 2 мм или глубокими –Т Сердечная недостаточность или нестабильность гемодинамики (шок) Угрожающие жизни желудочковые аритмии (ЖТ, ФЖ) Инвазивное лечение ОКС без ST Рекомендации Европейского кардиологического общества (2011)

Раннее = коронарография в первые 24 часа после контакта с медперсоналом Eur Heart J 2011; doi: /eurheartj/ehr236 Ранее возобновление симптомов Характерное повышение и снижение сердечного тропонина Динамические смещения ST-T (с симптомами или без) Индекс GRACE >140 Инвазивное лечение ОКС без ST Рекомендации Европейского кардиологического общества (2011)

Eur Heart J 2011; doi: /eurheartj/ehr236 Инвазивное = коронарография в первые 72 часа после контакта с медперсоналом Более позднее возобновление симптомов Сахарный диабет Скорость клубочковой фильтрации

Избирательное (в основном консервативное) = коронарография при осложнениях (ишемия, сердечная недостаточность, аритмии) Eur Heart J 2011; doi: /eurheartj/ehr236 Боль не возобновляется Нет признаков сердечной недостаточности Нет ишемических изменений на первой ЭКГ и через 6-9 часов Нет ранней постинфарктной стенокардии Не повышен тропонин (при поступлении и через 6-9 часов) Сумма баллов по шкале GRACE

РекомендацияКласс Аспирин – всем больным без противопоказаний в дозе мг мг в сутки вне зависимости от стратегии лечения I AI A Ингибитор P2Y 12 рецептора тромбоцитов в добавление к аспирину как можно быстрее и на протяжении 12 месяцев, если нет противопоказаний (чрезмерный риск кровотечения) I AI A тикагрелор у всех больных умеренного и высокого риска вне зависимости от первоначальной стратегии лечения, в т. ч. у уже получающих клопидогрел I B прасугрел у не получающих клопидогрел, если будет выполняться ЧКВ и нет высокого риска угрожающих жизни кровотечений I B клопидогрел в дозе 300 мг 75 мг в сутки у больных, которые не могут получать тикагрелор или прасугрелI AI A в дозе 600 мг (или 300 мг у уже получивших 300) при инвазивной стратегии… I B в течение 7 суток после ЧКВ у больных без высокого риска кровотечений возможна доза 150 мг IIa B Лечение ОКС без ST в 2011 году: антиагреганты Рекомендации Европейского кардиологического общества

РекомендацияКласс Антикоагулянты – всем больным в добавление к антиагрегантамI AI A Выбор антикоагулянта на основании риска ишемии и кровотечений, а также профиля эффективности и безопасности конкретного препарата I С Рекомендуется фондапаринукс как имеющий наиболее благоприятное соотношение эффективности и безопасности I А Эноксапарин рекомендуется в случаях, когда не доступен фондапаринукс I B НФ гепарин или другие рекомендованные НМ гепарины рассматриваются когда не доступны фондапаринукс и эноксапарин I С НФ предлагается выбрать при клиренсе креатинина

Продолжение антитромботического лечения ОКС без ST, начатого догоспитально В стационаре:Начато догоспитально: клопидогрелтикагрелор (у больных умеренного и высокого риска) прасугрел (только если будет стент) НФ гепарин+++ Эноксапарин+++ Фондапаринукс+++ Бивалирудин++?? Клопидогрел+?? Прасугрел-?+ Тикагрелор++?

В стационаре:Начато догоспитально: НФ гепаринэнокса- парин фонда- паринукс НФ гепарин+++-+ (?) Эноксапарин-+++ ? Фондапаринукс+ (?) ? +++ Бивалирудин++?? Продолжение антитромботического лечения ОКС без ST, начатого догоспитально

Недавние симптомы ишемии миокарда Острый коронарный синдром ST >20 мин Маркеры некроза миокарда ИМ с ST Прерванный (aborted) ИМ ИМ с QИМ без Q Время – миокард

Целесообразность тромболитической (реперфузионной) терапии Определенно нужна Боль (дискомфорт) давностью до 12 ч в сочетании со [стойкими] подъемами сегмента ST 0,1 мВ в двух смежных отведениях ЭКГ [0,2 мВ в правых грудных] или остро возникшей (предположительно остро возникшей) блокадой [левой] ножки пучка Гиса Не нужна, может быть опасна ИМ, не сопровождающийся появлением стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ, а также при отсутствии заднего ИМ или (предположительно) остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса Рекомендации Европейского и Американских кардиологических обществ ( ) Eur Heart J 2003; 24: 28-66, JACC 2004; 44:

Эффективность тромболитической терапии при ST или БНПГ в зависимости от времени начала лечения Lancet 1996; 348: Смерть в первые 35 суток в 22 рандомизированных исследованиях, включавших 100 больных (n=50 246) стрептокиназа, APSAC, урокиназа, t-PA за 3 ч Фибринолитик лучше Контроль лучше на 1000 леченных

Эффективность тромболитической терапии при ST или БНПГ в зависимости от времени начала лечения Lancet 1996; 348: Смерть в первые 35 суток в 22 рандомизированных исследованиях, включавших 100 больных (n=50 246) стрептокиназа, APSAC, урокиназа, t-PA за 3 ч Фибринолитик лучше Контроль лучше на 1000 леченных

Первичная ангиопластика при ОКС с ST Время начала лечения и смертность за 1 год (n=1 791) Circulation 2004; 109: Время ишемии (мин) Смертность за 1 год, %

Класс Первичное ЧКВ предпочтительно, если возможно в пределах 2 часов после первого контакта с медперсоналом или 90 мин у больных моложе 75 лет с обширным передним ИМ и недавним началом симптомов Первичное ЧКВ предпочтительно, если возможно в пределах 2 часов после первого контакта с медперсоналом или 90 мин в первые 2 ч от начала болезни, когда ИМ большой, а риск кровотечений низкий I (В) Первичное ЧКВ предпочтительно, если возможно в пределах 90 минут после прибытия бригады СМП или самостоятельного обращения в стационар I (А) У поступивших в стационар с возможностью выполнения ЧКВ, первичное ЧКВ должно быть выполнено в пределах 90 минут после первого контакта с медперсоналом У поступивших в неинвазивный стационар первичное ЧКВ должно быть выполнено в первые 2 часа после первого контакта с медперсоналом I (В) Реперфузионное лечение ОКС с ST JACC 2007; 50: e1-e157. Eur Heart J 2008; 29: Eur Heart J 2010: 31: JACC 2011: doi: /j.jacc Современные рекоменд ации

Тромболизис – первичная ангиопластика при ОКС с ST Регистр исходов в зависимости от опытности центра * p

Первичное ЧКВ при ОКС с ST Рекомендации Европейского кардиологического общества по реваскуляризации (2010) Eur Heart J 2010; 31: Рекомендации Американских коллегии кардиологов и Ассоциации сердца указывают, что первичное ЧКВ должно выполняться оператором, осуществляющим 75 плановых процедур в год и как минимум 11 первичных ЧКВ в год в учреждении с ежегодным объемом плановых ЧКВ =400 и первичных ЧКВ =36 в год. Это подход поддерживается выраженной обратной зависимостью между числом вмешательств и исходами неотложного ЧКВ у больных высокого риска. Поэтому применение первичного ЧКВ в центрах с малым объемом вмешательств не рекомендуется.

Реперфузионное лечение ОКС с ST. Рекомендации Европейского кардиологического общества (2008) Eur Heart J 2008; 29: , c дополнениями Стационар с программой первичного ЧКВ 24 ч в сутки 7 дней в неделю Первичное ЧКВ Первичное ЧКВ в пределах 2 часов после первого контакта с медперсоналом или 90 мин в первые 2 ч от начала болезни, когда ИМ большой, а риск кровотечений низкий Возможно 12 ч 24 ч Начало симптомов 2 ч

Патогенетическое лечение ОКС с ST Первичное ЧКВ Антиагреганты Ацетилсалициловая кислота + Блокатор 2PY 12 рецепторов -клопидогрел 600 мг -тикагрелор -прасугрел ± Блокаторы ГП IIb/IIIa (во время процедуры) Антикоагулянты Нефракционированный гепарин в/в Бивалирудин в/в

Реперфузионное лечение ОКС с ST. Рекомендации Европейского кардиологического общества (2008) Eur Heart J 2008; 29: , c дополнениями Стационар с программой первичного ЧКВ 24 ч в сутки 7 дней в неделю Первичное ЧКВ Первичное ЧКВ в пределах 2 часов после первого контакта с медперсоналом или 90 мин в первые 2 ч от начала болезни, когда ИМ большой, а риск кровотечений низкий Возможно Невозможно Тромболизис :* догоспитально в стационаре * начать в первые 30 минут после прибытия СМП или обращения в стационар 12 ч 24 ч Начало симптомов 2 ч

Догоспитальный тромболизис при ОКС с ST

Догоспитальный тромболизис при ОКС с ST Данные национального шведского регистра RIKS-HIA (n=26 205) JAMA 2006; 296: В пользу догоспитального тромболизиса В пользу тромболизиса в стационаре годы

Догоспитальный тромболизис при ОКС с ST Данные французского национального регистра USIC 2000 [сбор информации в ноябре в 83% всех БИТ] (n=1922) Circulation 2004; 110: Выживаемость за 1 год Догоспитальный тромболизис Госпитальный тромболизис Первичное ЧКВ Без реперфузионного лечения Независимый предиктор более низкой смертности в ближайший 1 год Медиана времени от начала симптомов до госпитализации 3,5 ч

Реперфузионная терапия при ОКС с ST Подход Hospital General Universitario Gregorio Maranon Eur Heart J 2011; 32: Служба неотложной помощи Задержка до первичного ЧКВ ? Доступность первичного ЧКВ в это время ? Противопоказания к тромболизису ? Симптомы 2 часа Немедленное ЧКВ не доступно Тромболизис Трансфер в центр с ЧКВ Оценка необходимости спасительной ЧКВ (30-60 минут после лизиса) Рутинный ранний фармакоинвазивный подход 3-24 часа после лизиса

Патогенетическое лечение ОКС с ST Тромболитическая терапия Антиагреганты Ацетилсалициловая кислота + Блокатор 2PY 12 рецепторов -клопидогрел (300 мг до 75 лет, 75 мг >75 лет) Антикоагулянты Нефракционированный гепарин в/в Эноксапарин п/к до дня 8 Фондапаринукс п/к до дня 8 (если стрептокиназа)

Вероятность отсутствия смерти, рецидива ИМ, тяжелой сердечной недостаточности или цереброваскулярного события N Engl J Med 2005; 353: Нет признаков реперфузии через 90 мин после начала тромболизиса ( ST

Вероятность отсутствия смерти, рецидива ИМ, тяжелой сердечной недостаточности или цереброваскулярного события N Engl J Med 2005; 353: Нет признаков реперфузии через 90 мин после начала тромболизиса ( ST

Реперфузионное лечение ОКС с ST. Рекомендации Европейского кардиологического общества (2008) Eur Heart J 2008; 29: , c дополнениями Стационар с программой первичного ЧКВ 24 ч в сутки 7 дней в неделю Первичное ЧКВ Первичное ЧКВ в пределах 2 часов после первого контакта с медперсоналом или 90 мин в первые 2 ч от начала болезни, когда ИМ большой, а риск кровотечений низкий Возможно Невозможно Тромболизис :* догоспитально в стационаре * начать в первые 30 минут после прибытия СМП или обращения в стационар Безуспешный Спасающее ЧКВ 12 ч 24 ч Начало симптомов 2 ч

Реперфузионное лечение ОКС с ST. Рекомендации Европейского кардиологического общества (2008) Eur Heart J 2008; 29: , c дополнениями Стационар с программой первичного ЧКВ 24 ч в сутки 7 дней в неделю Первичное ЧКВ Первичное ЧКВ в пределах 2 часов после первого контакта с медперсоналом или 90 мин в первые 2 ч от начала болезни, когда ИМ большой, а риск кровотечений низкий Возможно Невозможно Тромболизис :* догоспитально в стационаре * начать в первые 30 минут после прибытия СМП или обращения в стационар Безуспешный Успешный Спасающее ЧКВ Ангиография 12 ч 24 ч Начало симптомов 2 ч не ранее 3 часов после начала тромболизиса

Рутинное и спровоцированное ишемией ЧКВ в первые 24 часа после тромболитической терапии Мета-анализ 8 рандомизированных исследований (n=3 195) Исходы за 30 суток: Eur Heart J 2011; 32: смерть, реИМ, ишемия реИМ ишемия крупное кровотечение Все ОР -38% ОР -79% ОР -53% смерть

Антитромботическое лечение при не первичном ЧКВ у больных ОКС со стойкими ST на ЭКГ Продолжить ацетилсалициловую кислоту Клопидогрел (нагрузочная доза): - в 1-e cутки после тромболизиса не более 300 мг - на 2-e сутки после тромболизиса: стрептокиназа в совокупности не более 300 мг фибринспецифичный в совокупности 600 мг - с 3-x суток после тромболизиса: в совокупности 600 мг Блокатор ГП IIb/IIIa (непосредственно до/во время процедуры с признаками выраженного внутрикоронарного тромбоза) (?) Антикоагулянт (продолжить начатый): -НФ гепарин -эноксапарин -Фондапаринукс во время процедуры НФГ

Патогенетическое лечение ОКС с ST Антиагреганты Ацетилсалициловая кислота + Блокатор 2PY 12 рецепторов -клопидогрел (75 мг, возможно 300 если

В стационаре:Начато догоспитально: клопидогрелтикагрелор (только если планируется первичное ЧКВ) прасугрел (только если будет стент) НФ гепарин+++ Эноксапарин +++ Фондапаринукс+++ Бивалирудин (при первичном ЧКВ) ++ (600 мг)?? Клопидогрел+?? Прасугрел-?+ Тикагрелор++? Продолжение антитромботического лечения ОКС c ST, начатого догоспитально

В стационаре:Начато догоспитально: НФ гепаринэнокса- парин фонда- паринукс (если не планируется первичное ЧКВ) НФ гепарин+++-+ (?) Эноксапарин-+++ ? Фондапаринукс+ (при болюсе НФГ до 5000 ЕД) ? +++ Бивалирудин (при первичном ЧКВ) ++ (отступить >30 минут) ? ? Продолжение антитромботического лечения ОКС c ST, начатого догоспитально

Неотложное лечение острого коронарного синдрома Бета-адреноблокаторы

Исходы в ближайшие недели в сравнении с не получавшими бета-адреноблокаторы риска на 1000 леченных р Смерть- 13%- 7 0,0006 Рецидив ИМ- 22%- 5 0,0002 Фибрилляция желудочков и другие причины остановки сердца - 15%- 5 0,002 Мета-анализ исследований с ранним в/в введением бета-адреноблокаторов при ИМ (n=52 411) Lancet 2005; 366: небольших + MIAMI (метопролол) + ISIS-1 (атенолол) + COMMIT/CCS2 (метопролол, низкий риск: АД >105, ЧСС >65, Killip I)

Абсолютные кардиогенный шок обострение тяжелой обструктивной болезни легких аллергия Относительные признаки сердечной недостаточности свидетельства низкого сердечного выброса САД 70, САД 110, ЧСС

Одно из проявлений – упорная тахикардия До использования бета-адреноблокаторов желательно ультразвуковое исследование сердца

Условия безопасного применения бета-адреноблокаторов в неотложной кардиологии Избегать механического применения одинаковых доз Осуществлять индивидуальный подбор дозы с учетом исходного состояния больного и реакции на начальное введение препарата При наличии относительных противопоказаний: - взвесить ожидаемую пользу, риск осложнений и их последствия у конкретного больного - начать лечение с низкой дозы (тем ниже, чем выше опасность осложнений у больного) - увеличивать дозу медленно с учетом реакции на уже введенный препарат (тем медленнее, чем выше опасность осложнений у больного) - в начале лечения предпочесть более управляемый короткодействующий препарат - в наиболее тяжелых случаях отложить начало применения и/или увеличение дозы до стабилизации

В/венное введение бета-адреноблокаторов при инфаркте миокарда: особенности доказательств Аргументы За: Аргументы Против: возможность быстро повлиять на симптомы (ишемия миокарда, тахиаритмии, гипертония) возможность ограничения очага некроза возможность в кроткие сроки оценить переносимость возможность быстро подобрать индивидуальную дозу опасения побочных проявлений у нестабильных больных необходимость достаточного опыта у врача для отбора больных и выбора дозы

Неотложное лечение острого коронарного синдрома Ингибиторы АПФ

на 1000 Все больные - 5 Передний ИМ- 11 Класс по Killip >1- 14 Диабет- 17 ЧСС ИАПФ в ранние сроки инфаркта миокарда Крупные рандомизированные исследования (n=98 496) Circulation 1998; 97: Общая смертность за 30 суток Каптоприл до 100 мг/сут, лизиноприл до 10 мг/сут Риск -7% (р=0,004)

на 1000 р 0-1 сутки- 1,9

C первых суток Обширный ИМ, ФВ

ИсследованиеНачалоПрепаратРежим GISSI-3

Неотложное лечение острого коронарного синдрома Нитраты

Целесообразность малоочевидна Для устранения симптомов: ишемия миокарда острый застой в легких необходимость контроля АД п/я (спрей) в/в инфузия затем внутрь при сохранении ишемии Всем в первые ч (и дольше ?) САД 30 мм Hg ниже исходного ЧСС 100 подозрение на ИМ правого желудочка

Что не следует рутинно использовать при ОКС лидокаин для профилактики желудочковых аритмий соли магния глюкозо-калиевую смесь с инсулином (поляризующая смесь) блокаторы кальциевых каналов (особенно коротко действующие производные дигидропиридина без достаточной дозы бета-адреноблокатора) в/в эналаприлат в первые 24 часа ИМ (возможно, кроме случаев рефрактерной гипертензии) Eur Heart J 2003; 24: JACC 2004; 44:

ЧДД, ЧСС, АД, насыщение O 2 постельный режим мониторное наблюдение за ЭКГ готовность к дефибрилляции и сердечно-легочной реанимации в/в доступ ЭКГ минимум в 12 отведениях короткий прицельный анамнез, физикальное обследование O л/мин для насыщения O 2 >90% ацетилсалициловая кислота [если не дали ранее] мг разжевать (в/венно) блокатор 2PY 12 рецепторов тромбоцитов (клопидогрел или прасугрел или тикагрелор) нитроглицерин при САД >90, если есть боль, острый застой в легких, высокое АД морфин в/в дробно до эффекта, если боль не отвечает на нитроглицерин, есть удушье, возбуждение тромболитик (если показан) антикоагулянты возможно, бета-адреноблокатор, ИАПФ другое по показаниям (мочегонные, амиодарон, лидокаин, соли калия и магния, кардиотоники, ЭКС, ЭИТ, …) Неотложное лечение В ближайшие 10 мин кровь на маркеры некроза, электролиты, креатинин, Hb, Ht, тромбоциты, АЧТВ, МНО Ro-графия грудной клетки УЗИ сердца Не откладывая Первоначальное лечение ОКС: практические подходы