Структура смертности в мире, все возраста, Миллионы Миллионы ССЗ ССЗ Злок. Злок.новообр. Хронич.бронхолегочн.заболевания Диабет Диабет 17,528 7,586 4,057 1,125 Один из 8 мужчин, одна из 17 женщин умрут от ССЗ не достигнув 65 лет. WHO. Preventing chronic diseases: a vital investment. 2005

Динамика смертности от болезней Динамика смертности от болезней системы кровообращения в отдельных странах Европы. Мужчины 25-64лет. Коэффициент смертности на 100,000 чел./ год Г о д ы н а б л ю д е н и я Европа Россия Украина Литва Финляндия

Коэффициент смертности на 100,000 чел./ год Европа Россия Украина Литва Финляндия Г о д ы н а б л ю д е н и я Динамика смертности от болезней Динамика смертности от болезней системы кровообращения в отдельных странах Европы. Женщины 25-64лет

Распространенность ССЗ, в основном, зависит от особенностей образа жизни и связанных с ним факторов риска. Модификация образа жизни и снижение уровней факторов риска может замедлить развитие заболевания как до, так и после появления клинических симптомов Распространенность ССЗ, в основном, зависит от особенностей образа жизни и связанных с ним факторов риска. Модификация образа жизни и снижение уровней факторов риска может замедлить развитие заболевания как до, так и после появления клинических симптомов

Концепция факторов риска стала научной основой профилактики ССЗ - первопричины этих заболеваний неизвестны, однако выявлены факторы способствующие их развитию и прогрессированию.

ВКЛАД 7 ВЕДУЩИХ ФАКТОРОВ РИСКА В ПРЕЖДЕВРЕМЕННУЮ СМЕРТНОСТЬ (РОССИЯ) Артериальн ое давление Алкогол ь Курени е Гипер- ХС Избыточн ая масса тела Недостаток фруктов, овощей Гиподинами я % 35, ,1 12,9 12,5 11,9 9,0 Global Programme on Evidence for Health Policy; WHO, World health Report, 2002.

Риск предложено оценивать на основании абсолютной вероятности смерти от сердечно-сосудистых причин в течение 10 лет. Хотя профилактика нефатальных осложнений является не менее важной задачей, тем не менее при оценке риска в качестве конечной точки в Европе было предложено использовать сердечно-сосудистую смертность. ЕВРОПЕЙСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

У каждого пациента следует определить величину ССР по таблице SCORE. (использование таблицы приемлемо исключительно в первичной профилактике, т.е. у пациентов без ССЗ) Очень высокий риск >10%, Высокий 5-10% Низкий менее 5%.

Определение сердечно-сосудистого риска на практике: 1. Прогноз жизни пациента; 2. Выбрать тактику профилактического вмешательства; 3. Определить время начала гиполипидемической терапии; 4. Интенсивность терапии; 5. Величину целевых значений липидных параметров ( ХС ЛПНП); 6. Целесообразность использования комбинированного гиполипидемического лечения.

Пациенты высокого и очень высокого риска: 1. Больные с любыми проявлениями КБС: стабильная стенокардия, ОКС, ИМ, операция на коронарных артериях; 2. Эквиваленты КБС: перемежающаяся хромота, ТИА, МИ, аневризма аорты, СД2 и СД1 с МАУ. 3. Асимптомные пациенты с риском смерти от ССЗ в ближайшие 10 лет более 5%.

Пациенты с высоким и очень высоким риском САД 180 мм рт ст. и/или ДАД 110 мм рт. cт. САД > 160 мм рт ст. при низком ДАД ( < 70 мм рт. cт.) Сахарный диабет Метаболический синдром 3 факторов риска ПОМ: – ГЛЖ по данным ЭКГ или ЭхоКГ – УЗ признаки утолщения стенки сонной артерии (ТИМ > 9 мм или атеросклеротическая бляшка) – Увеличение жесткости стенки артерий – Умеренное повышение сывороточного креатинина – Уменьшение СКФ или клиренса креатинина – Микроальбуминурия или протеинурия Ассоциированные клинические состояния

Пациентам высокого и очень высокого ССР терапия статинами должна быть начата в момент постановки клинического диагноза т.е. немедленно и независимо от пола, возраста, сопутствующего лечения и при любом содержании ХС ЛПНП в крови.

Цели терапии. Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития ССО и смерти от них. Для достижения этой цели требуется не только снижение АД до целевого уровня, но и коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение), предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение поражения органов- мишеней, а также лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний - ИБС, СД и т.д.

Медикаментозная терапия

Основные классы антигипертензивных препаратов Ингибиторы АПФ; Антагонисты рецепторов к ангиотензину II; Диуретики; -блокаторы; Антагонисты кальция.

Структура назначаемых антигипертензивных препаратов в мире

С.А. Шальнова и соавт. Росс. Кардиол. Журн. 2006;60:45-50 Как лечим гипертонию МЫ? Европа: БАБ иАПФ+АРА Диур АК % 85,5 74,6 31,1 25,2 Обосновано ли мы выбираем в качестве препарата 1 для лечения АГ ингибиторы АПФ?

Тем не менее, существуют важные отличия в сродстве к тканевому АПФ и индивидуальных фармакокинетических свойствах различных препаратов, которые могут определять существенные отличия в тканевой концентрации и в различных клинических эффектах.

Однако, клиническое значение этих отличий никогда не было показано. Таким образом, выбор ИАПФ и его дозы должны базироваться на результатах клинических трайлов, где была показана его польза.

10 летний риск СС смерти высокого в регионах высокого риска женщин ы мужчин ы не курят курятне курят курят Холестерин ммоль/л Систолическое АД ле т Артериальная гипертония Гиперлипидемия Коронарный атеросклероз Сосудистый атеросклероз Сахарный диабет, диабетическая и недиабетическая нефропатия 1. Рамиприл в лечении больных с высоким риском ССО

HOPE: доказательство эффективности профилактического применения ИАПФ Цель исследования - оценка эффективности профилактического применения ИАПФ рамиприла у больных с исходно высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений* при нормальной ФВЛЖ (>40%) и без признаков ХСН ИБС, инсульт в анамнезе, сосудистые заболевания, диабет + хотя бы 1 фактор риска (АГ, ГХС, низкий ХС-ЛВП, курение или микроальбуминурия) NB! Без ХСН и с ФВ>40% N Engl J Med 2000; 342: *

Плацебо ИМ+ОНМК+ смерть от с-с причин (%) Рамиприл дней Снижение риска = 22%, р < 0,001 Снижение риска: общей смертности - 16%*** смерти от ССЗ - 24%*** ОИМ - 20%*** ОНМК - 32% *** обострения ХСН - 23%*** госпитали- заций от ХСН - 12% ns NB! Результат достигнут во всех подгруппах б-х Результаты исследования HOPE (9297 больных с высоким риском с-с осложнений и без дисфункции ЛЖ) N Engl J Med 2000; 342:

Общечеловеческое значение результатов HOPE Терапия только 1/3 всех аналогичных б-х позволила бы предотвращать сердечно- сосудистых осложнений каждый год Это включало бы в себя предупреждение смертей, из которых приходилось бы на развивающиеся страны и еще – на развитые страны Европы и Америки, а также несмертельных осложнений Owen OG, Br J Cardiol 1999; 6 (9):

Международная программа ONTARGET ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial

Рандомизированное двойное-слепое многоцентровое международное исследование по сравнению эффективности Телмисартана, Рамиприла и их комбинации на прогноз у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений Участвовало 40 стран - 25,620 пациентов в 733 центрах Период наблюдения 56 месяцев с выяснением 99,8% конечных точек

Африка 1 страна Австралия 2 страны Азия 9 стран Европа 23 страны Северная Америка 3 страны Южная Америка 2 страны

Самое крупное исследование с блокаторами рецепторов к АII Collaborative Study Group, NEJM 2001; Pfeffer M.A., NEJM 2003; Swedberg K., J Card Fail 1999; Dahlöf B., Lancet 2002; Mann J., Blood Press 1998; Unger T., Am J Cardiol 2003

План исследования Рандомизировано 5,926Рандомизировано 25,620 Скрининг Лечились в течение 6 недель Лечились от 6 месяцев до 5 лет Лечились в течение 6 недель Лечились от 6 месяцев до 5 лет n = 8542 n = 8502 n = 2963n = 8542n = 2963 Рамиприл 10 мг/день + плацебо Телмисарт 80 мг/день + Рамиприл 10 мг/день плацебо Телмисарт 80 мг/день + плацебо Телмисарт 80 мг/день непереносимость рамиприла

Кривые Kaplan-Meier N Engl J Med 2008;

Достижение первичной сердечно- сосудистой конечной точки Рамиприл n=8576 Телмисартан n=8542 Комбинация n=8502 Смерть от ССС, ИМ, МИ, госпитализации при ХСН 16,516,716,3 Смерть от ССС, ИМ, инсульта 14,113,914,1 ИМ 4,85,2 Инсульт 4,74,34,4 Госпитализация при ХСН 4,14,65,2 Смерть от ССС 7,0 7,3 Смерть от не ССС 4,84,65,2 Смерть от любой причины 11,811,612,5 N Engl J Med 2008; р=0,83 для Т против Р; Р=0,38 для комбинации против Рам

Достижение вторичной сердечно- сосудистой конечной точки Рамиприл n=8576 Телмисартан n=8542 Комбинация n=8502 Реваскуляризация14,815,115,3 Госпитализация при ИБС 10,811,2 Прогрессирование и новые случаи ИБС 6,66,3 Новые случаи СД6,77,56,1 ХСН6,06,35,6 Новые случаи фибрилляции предсердий 6,96,76,5 Ухудшение функции почек, р < 0,001 для комбинации против Рам 10,210,613,5 ХПН с гемодиализом0,6 0,8 N Engl J Med 2008;

Выводы: телмисартан против рамиприла Телмисартан в дозе 80 мг/сутки эквивалентен рамиприлу 10 мг/сутки по эффективности, одинаково предотвращая развитие всех значимых сердечно-сосудистых событий: – сердечно-сосудистую смертность – Инфаркт миокарда – Инсульт – госпитализацию по поводу ХСН Телмисартан продемонстрировал лучшую переносимость лечения: – реже отменялся из-за развития побочных явлений – меньшая частота развития кашля – меньшая частота развития ангионевротического отека

Выводы: комбинация телмисартана с рамиприлом против рамиприла Комбинированная терапия достоверно не снижает частоту первичных конечных точек, по сравнению с монотерапией рамиприлом Чаще приводит к развитию нежелательных явлений: – гипотензия, включая синкопе – нарушение функции почек, включая гемодиализ

2. Рамиприл: Артериальная гипертония и ГЛЖ

ГЛЖ - главный фактор сердечно-сосудистого риска СТЕПЕНЬ ВЫРАЖЕННОСТИ % больных с осложнениями Mensah GA J Hypertens 1993; 11:

Увеличение С-С риска с ростом массы ЛЖ

Пример эффективного уменьшения ММЛЖ на фоне терапии рамиприлом: МРТ исследование - до лечения - после лечения

PART-2: влияние рамиприла на АД и массу миокарда у больных ИБС (n=617, доза 5-10 мг) p= мм рт.ст. АД сист. S.MacMahon, JAAC 2000 p= АД диаст. ИММЛЖ p=0.04 Кг/м2

PART-2: влияние рамиприла на прогрессирование атеросклероза у больных ИБС (n=617, доза 5-10 мг) p=0,93 БляшкаТолщина стенки ОСА мм p=0.58 S.MacMahon, JAAC 2000 мм Методика: УЗ IMT (толщина интимы+медии) 1 сегмента общей сонной артерии)

ДИЛАПРЕЛ®

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ДИЛАПРЕЛ МНН: рамиприл Фармакотерапевтическая группа: Фармакотерапевтическая группа: ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) Выход на рынок: июнь 2011 Форма выпуска: капсулы 2,5, 5 и 10 мг 14 и 28 Цена Дилапрел 2,5 мг руб. 5 мг.28 – 165 руб. Показания: - артериальная гипертензия; - хроническая сердечная недостаточность, в том числе в первые дни после ОИМ; - диабетическая и недиабетическая нефропатия. Место в терапии: - применение в составе комплексного лечения; особенно важно использование в ситуациях, когда необходим органопротективный эффект ИАПФ: гипертрофия ЛЖ, поражение интимы сосудов, поражения почек и проч.

Дилапрел. Данные доказательной медицины CARE Постмаркетинговое обзорное исследавание Цель: оценить антигипертензивную эффективность и безопасность рамиприла Выводы: Рамиприл (ДИЛАПРЕЛ®) в дозе 2,5- 5 мг/сут нормализует АД у 86% пациентов с АГ 1-2 степени и хорошо переносится (сухой кашель – всего у 3% пациентов!!!)

«… В настоящее время так много пишется и печатается, что поставить себе в обязанность прочесть все написанное, хотя бы и по одной специальности, почти невозможно… Необходимо читать с выбором, умея пропускать несущественное, мало дающее, останавливаясь на солидных трудах и исследованиях, дающих новые факты и, главное, новые истины.» Профессор С.П. Боткин, 1886 г г.