ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия г. Чита, 25 мая 2012 г.

ИНФЕКЦИИ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ПУТЕЙ ПНЕВМОНИИ ОБОСТРЕНИЕ ХОБЛ

Нужны ли нам какие-то другие препараты? ???

Бронходилататоры Глюкокортикостероиды Мукоактивные препараты Обострение ХОБЛ Кислород Респираторная поддержка Пневмония Иммунотерапия Инфузионная терапия Бронхиальная санация ФТ, ЛФК

При обострении ХОБЛ – всем При пневмонии: ~ пациентам пожилого и старческого возраста ~ при наличии бронхообструктивного синдрома ~ при сочетании с обструктивными заболеваниями легких

Небулайзеры Компрессорные Ультразвуковые Меш-небулайзеры (мембранные)

Бронхолитики для небулайзерной терапии Беротек (в растворе) Беродуал (в растворе) Атровент (в растворе) Вентолин (в небулах) Сальбутамол (в растворе)

НебулайзерДАИ Ипратропиум0,1-0,5 мг (0,4-2 мл) мкгх25 Сальбутамол2,5-5 мг (2-4 мл; 1-2 небулы) мкгх12 Фенотерол0,5-2,0 мг (0,5-2 мл) мкгх5 Беродуал1,0/0,5 мг (2 мл – 40 капель) 50/ /40 мкгх12 Дозы ингаляционных бронхолитиков

Препараты, применяемые в небулайзерах Стандартные растворы для небулайзерной терапии Компрес сорные УЗЭлектронно- сетчатый М-холинолитики: ипратропиум бромид(Атровент)+++ В2-адреномиметики: сальбутамол, фенотерол+++ Комбинированные препараты: беродуал+++ Ингаляционные кортикостероиды: пульмикорт+-+ Антибиотики, антисептики: гентамицин, диоксидин, фурацилин +-- Муколитики: лазолван, ацетилцистеин+++ Интерферон человеческий лейкоцитарный+?+ Физиологический раствор+++

Запрещены для небулизации Масляные растворы Чистая вода, гипотонические р-ры, дистиллированная вода Суспензии и растворы, содержащие взвешенные частицы, в т.ч. отвары и настои трав Препараты, не имеющие ингаляционных форм (субстрата прямого воздействия на слизистой дыхательных путей) - метилксантины (эуфиллин и др.) - антигистаминные препараты (димедрол и др.) - системные ГКС (гидрокортизон, преднизолон)

ГКС улучшают легочную функцию, уменьшают степень выраженности артериальной гипоксемии, сокращают сроки выздоровления и госпитализации (степень доказанности А) Рекомендуется преднизолон в дозе мг/сут на дней (степень доказанности D) Предпочтителен пероральный путь приема Альтернативой пероральным глюкокортикостероидам может явиться небулизированный будесонид Updated 2011

???

увеличение РаО 2 (р=0,002) снижение размеров инфильтрации (р

При тяжелой пневмонии назначение преднизолона в дозе 40 мг/сут в/в позволяет ускорить редукцию клинических синдромов и снизить продолжительность антибактериальной терапии Mikami K., et. al. Lung Sep 2007:

двойное слепое плацебо-контролируемое исследование больные с внебольничной пневмонией (исключались лица со скомпрометированным иммунитетом, подлежащие госпитализации в БИТ, получавшие ГКС по другому поводу) рандомизировано 304 человека (151 – дексаметазон, плацебо) дексаметазон назначался по 5 мг/сут в течение 4 дней в группе дексаметазона – меньше сроки госпитализации госпитальная летальность и СНЯ были сопоставимы в двух группах; дексаметазон чаще вызывал гипергликемию (4% vs 23% в группе контроля) Mejivis S.C. et al., Lancet 2011; 377 (9782):

97 больных с ВП, получавших ИВЛ оценивалась 28-дневная и 3-месячная выживаемость Прогностически благоприятные факторы в плане 3-месячной выживаемости: ~ женский пол ~ молодой возраст ~ отсутствие ОРДС и новообразования Применение системных ГКС не улучшало показатели 28-дневной и 3-месячной выживаемости Chon G.R. et al., J Infect Chemoter 2011; 17(4):

111 больных тяжВП, 55% из них получали ГКС (показания: бронхоспазм, септический шок) Летальность была сопоставимой (29,5% (ГКС) vs 32% (без ГКС), р=0.147) Предикторами неблагоприятного прогноза явились пожилой возраст, более высокий балл по APACHE II Salluh J.I. et al., J Crit Care 2011; 26(2):

рандомизированное, двойное слепое исследование 213 больных ВП (25,4% больных – CURB-65 > 2 баллов; PSI IV-V классы) преднизолон 40 мг/сут в течение недели vs плацебо применение преднизолона не улучшало клинические исходы при ВП (в т.ч. у тяжелых больных) Snidjers D., et al. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181(9):

Gorman S.K. et al., Ann Pharmacoter 2007; 41(7): Snidjers D., et al. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181(9): Chon G.R. et al., J Infect Chemoter 2011; 17(4): Salluh J.I. et al., J Crit Care 2011; 26(2): Povoa P.,Salluh J.I. Curr Opin Infect Dis 2012; 25(2):

Респираторные симптомы (в т.ч. продукция мокроты) – значимые предикторы летальности больных ХОБЛ независимо от легочной функции (Speizer F.E. et al., Am Rev Resp Dis, 1989; 140: S49-S55) Хроническая гиперпродукция мокроты у больных ХОБЛ имеет значимую связь с ускоренным снижением легочной функции, риском обострений и госпитализации (Prescott E. et al., Eur Resp J 1995; 8: ) Наличие слизистых пробок в мелких дыхательных путях является неблагоприятным прогностическим фактором для больных крайне тяжелой ХОБЛ (Hogg J.C. et al., Am J Resp Crit Care Med 2007; 176: )

1.Муколитики: N-ацетилцистеин (NAC) дорназа-альфа эрдостеин декстран гепарин 2.Мукокинетики: амброксол сурфактант бронхолитики 3.Экспекторанты: гипертонический раствор гвайфенезин денуфозол 4.Мукорегуляторы: карбоцистеин антихолинергик и ГКС макролиды Авдеев С.Н., Пульмонология, 2011, 4

Метаанализ P.J. Poole и P.N. Black (2001) 23 исследования, 4143 больных карбоцистеин, амброксол, NAC снижение количества обострений на 29% NNT = 6 больных высокая безопасность терапии P.J. Poole и P.N. Black Br Med J 2001; 322:

Основной механизм действия – разрушение бисульфидных связей полимеров муцина В результате происходит деполимеризация макромолекул мукопротеидов и бронхиальный секрет становится менее вязким и адгезивным Снижая вязкость мокроты, NAC повышает мукоцилиарный клиренс, т.е. оказывает и мукокинетическое действие Клячкина И.Л., 2007 Авдеев С.Н., 2011

Neal R. et al., Toxicol Lett 1997; 91: Tandon S.K. et al., J Appl Toxicol 2001; 22: 66-71

Подавляет активность ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6 Посредством регуляции окислительно-восстановительных процессов способен влиять на ряд сигнальных путей, регулирующих апоптоз, ангиогенез, рост клеток, ядерную транскрипцию и продукцию цитокинов Victor V.M., De la Fuente M., Free Radic Res 2002 Gillisen A. Pneumologie, 2011 Palacio J.R.et al., Inflamm Res, 2011

Исследование BRONCUS: Уменьшение легочной гиперинфляции (снижение ОЕЛ) при назначении N-AC в дозе 600 мг/сут, по сравнению с группой плацебо Снижение частоты обострений у больных ХОБЛ, не принимавших ИГКС, на 21% Decramer M., Lancet, 2005; 364:

Уменьшение содержания маркеров оксидативного стресса в КВВ (Kasielski M., Respir Med, 2001; De Bendetto F., Am J Respir Crut Care Med, 2001) Быстрое разрешение синдрома системной воспалительной реакции при обострении (Zuin R., Clin Drug Invest, 2005) Уменьшение нежелательных последствий длительной кислородотерапии у нуждающихся в ней пациентов (Foschino Barbaro M., Free Rad Res, 2005) Улучшение качества жизни больных ХОБЛ (Decramer M., Lancet, 2005; Овчаренко С.И., Клиницист, 2010)

Больные, перенесшие ОПЛ/ОРДС во время эпидемии гриппа Длительность наблюдения – 12 мес Терапия N-AC приводит к более быстрому улучшению DLCO, дистанции 6-МШТ по сравнению с группой контроля Прирост показателей ФВД не зависит от применения N-AC Авдеев С.Н. и соавт, Пульмонология, 2011; 4

Стимулирует синтез и высвобождение сурфактанта из альвеолоцитов II типа Усиливает продукцию жидкого секрета подслизистыми железами Вызывает деполимеризацию кислых мукополисахаридов Стимулирует мукоцилиарный транспорт Обладает антиоксидантными свойствами Обладает антифибротическими свойствами Gillissen A. Resp Ved 1998;92: Disse B.G. Eur J Resp Dis 1987; Suppl 153: Beeh K.M. et al. Eur J Ved Res 2008; 13: Фархутдинов У.Р. и соавт., Пульмонология 2009;1:73-76 Xia D.-H. et al. Med Oncol 2010;27: Авдеев С.Н., Пульмонология 2011;4:

Биопленкой называют тонкий слой микроорганизмов с секретированными ими полимерами, который адгезирован к органической или неорганической поверхности. Вознесенский Н.А. Атмосфера: пульмонолгия и аллергология, 2008, 3

Уменьшает количество бактериальных колоний Уменьшает толщину биопленок, увеличивает их порозность Снижает среднюю дистанцию диффузии Обладает способностью профилактировать образование микробных биопленок Li F. et al., Chtmotherapy 2011;57: Lu Q. et al., Int J Antimicrob Agents 2010;36:

Снижает выраженность симптомов (сложности откашливания мокроты, кашля, одышки), уменьшает потери трудоспособности и суммарную продолжительность приема антибиотиков (Olivieri et al., 1987) Приводит к улучшению функциональных показателей у больных ХОБЛ (Puscinska E. et al., 1994) В исследовании AMETHIST показано, что при длительном приеме вызывает уменьшение количества обострений у больных с бронхитическим типом ХОБЛ (Malebra et al., 2004)

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!