Хроническая патология кишечника: контроль абдоминальной боли и кишечной дисмоторики Яковлев А.А. Ростов-на-Дону Сателлитный симпозиум компании Эббот г Социально-значимые заболевания в гастроэнтерологии. Оптимизация диагностики и лечения.

ХРОНИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ КИШЕЧНИКА Функциональные желудочно-кишечные нарушения С. Функциональные расстройства кишечника С1. Синдром раздраженного кишечника С2. Функциональное вздутие живота С3. Функциональный запор С4. Функциональная диарея С5. Неспецифическое функциональное расстройство кишечника G. F. Longstreth et al. // Клиническая гастроэнтерология и гепатология. Русское изд., – Т.1. – Т 4. –

ХРОНИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ КИШЕЧНИКА Органические заболевания кишечника Язвенный колит Болезнь Крона Недифференцированный колит Дивертикулярная болезнь толстой кишки G. F. Longstreth et al. // Клиническая гастроэнтерология и гепатология. Русское изд., – Т.1. – Т 4. –

Классификации абдоминальной боли Классификация боли в зависимости от воздействия на окончания чувствительных нервных волокон: 1. Ноцицептивная: возникает при возбуждении ноцицепторов 2. Нейропатическая: развивается при повреждении окончаний чувствительных нервных волокон Патогенетическая классификация 1. Спастические боли: вызываются спазмом гладкой мускулатуры при органической патологии, при функциональных заболеваниях (СРК), при отравлениях (свинцовая колика) 2. Боли от растяжения полых органов 3. Боли в результате нарушений местного кровообращения: ангиоспастические, стенотические 4. Перитонеальные боли 5. Отраженные боли: иррадиация боли, возникающей в пищеварительных органах, или отражение боли в живот при заболеваниях других органов и систем Classification of Chronic Pain, Second Edithion, IASP Task Forse on Taxonomy. – Seattle: ASP Press, – P

Классификации абдоминальной боли Этиологическая классификация абдоминальных болей 1. Интраабдоминальные 2. Экстраабдоминальные Классификация боли по механизму ее возникновения в брюшной полости 1. Висцеральная 2. Париетальная 3. Иррадиирующая 4. Психогенная Классификация по локализации боли в животе 1. Правый верхний и средний отделы живота 2. Левый верхний и средний отделы живота 3. Под мечевидным отростком 4. Правая подвздошная область 5. Левая подвздошная область 6. Околопупочная область 7. Паховая и лобковая области Classification of Chronic Pain, Second Edithion, IASP Task Forse on Taxonomy. – Seattle: ASP Press, – P

Механизм возникновения абдоминальной боли Основные теории о механизме периферического кодирования болевых стимулов теория интенсивности теория распределения импульсов теория специфичности боль возникает при стимуляции (повреждающими факторами) низкопороговых механо- и терморецепторов с интенсивностью, превышающей пороговый уровень. В возникновении боли основное значение имеет сила воздействия повреждающего фактора на обычные рецепторы Постулирует существование специальных болевых рецепторов – ноцицепторов, отвечающих на интенсивные стимулы и непосредственно вызывающих ощущение боли.

Механизм возникновения абдоминальной боли (II) Ноцицепторы: свободные нервные окончания (механо-, термо- и хемоноцицепторы); би- и полимодальные ноцицепторы, реагирующие на два и более видов раздражителей, важная особенность ноцицепторов – неспособность к адаптации, т.е. способность возбуждаться и посылать импульсы в ЦНС в течение всего действия стимула и даже некоторое время после прекращения его воздействия

Проводящие пути болевой чувствительности Спино-таламические проводящие пути – группа путей проводящих сигнал в вентробазальный комплекс таламуса и соматосенсорную зону коры латеральный спино-таламический путь - информация о боли и температуре передний спиноталамический путь - информация от механорецепторов (барорецепторы, тактильные рецепторы) Спино-ретикулярный путь

Механизмы регуляции абдоминальной боли

Механизм абдоминальной боли и дискомфорта при СРК Дистензия: объективное увеличение живота Дистензия: Дистензия: объективное увеличение живота Ослабление висцеро-соматического висцеро-соматическогорефлекса Ослабление висцеро-висцерального висцеро-висцеральногорефлекса Увеличениесодержаниявнутрипросветногогаза Висцеральнаягиперчувствительность Соматическое Соматическоевосприятие Вздутие: субъективное ощущениепереполнения Adapted frome Azpiroz F., Magelada J-G. Gastroenterology 2005; 129: 1060

СРК – комплексная терапия + спазмолитики СРК симптомокомплекс Кишечные инфекции Психологические нарушения Воспаление кишечника Экологические факторы Висцеральная гиперчувствительность Гастроинтестинальнаядисмоторика Генетическая предрасположенность Пищевая интолерантность Измененное ЦНС восприятие Дисфункция оси мозг-кишечник

Основные направления терапии СРК Общие мероприятия Обучение пациентов (школы для больных с СРК) Медикаментозный курс Медикаментозный курс определяется: ведущим симптомом (боль / метеоризм, запор, диарея), его тяжестью и влиянием на КЖ больного; психическим статусом и характером поведения пациента Первичный курс лечения Первичный курс лечения – 6-8 недель, Базовая поддерживающая терапия Базовая поддерживающая терапия – 1-3 месяца D. A. Drossman Gastroenterology 2006; 130:

Фармакотерапия СРК Нарушениефункциикишки Абдоминальная боль / дискомфорт Вздутие / растяжение БОЛЬ Спазмолитики ТЦА / СИОЗС 5-НТ 3 антагонисты* 5-НТ 4 агонисты* ДИАРЕЯ Холестерамин Лоперамид Спазмолитики ТЦА / СИОЗС 5-НТ 3 антагонисты* (тегасерод) 5-НТ 4 агонисты* (алосетрон) ЗАПОР Пищевые волокна Осмотические слабительные Lubiprostone 5-НТ 4 агонисты* (тегасерод) * недоступны в настоящее время в России D. A. Drossman Gastroenterology 2006; 130: Saad R., Chey W.D. Expert Opibion Invest Drugs 2008; 17: 117 ** тегасерод изъят из США Вздутие Пробиотики Топические антибиотики 5-НТ 4 агонисты* (тегасерод)

СРК = Спазмолитики Антихолинергические препараты Блокаторы опиоидных рецепторов Селективные блокаторы Na/Са++ каналов L-типа Na/Са++ каналов L-типа Блокаторы ионных каналов / фосфодиэстеразы 4 типа

Селективность действия Двойной эффект: коррекция нарушений моторики (не угнетает пропульсивную активность кишечника) и висцеральной гиперчувствительности Минимальная степень абсорбции препарата из ЖКТ (

Клиническая эффективность дицетела и дюспаталина в терапии СРК Lu C.L. et al. Effect of a Calcium Channel Blocker and Antispasmodic in Diarrhoea-predominant Irritable Bowel Syndrome // Journal of Gastroenterology and Hepatology 2000; 15, 925–930 СРК, вариант с запоромСРК, вариант с диареей

Спазмолитики в терапии СРК (профиль безопасности) Мета-анализ 26 двойных слепых рандомизированных, плацебо контролируемых исследований Увеличение риска возникновения побочных эффектов Poynard et al., Aliment. Pharmacol Ther 1994

Заключение болевой абдоминальный синдром требует дифференциальной диагностики и патогенетическиориентированной медикаментозной терапии высокий клинический эффект селективных спазмолитиков (дицетел, дюспаталин) диктует их широкое применение при различных функциональных и органических заболеваниях органов пищеварения