МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГБОУ ВПО «ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ Учебное пособие. Лекция Зав.каф., проф., д.м.н. Голуб И.Е. Доц., к.м.н. Сорокина Л.В. Иркутск, 2011 г. Острая почечная недостаточность

Тема. Лекарственные средства для инфузионной терапии Тема. Лекарственные средства для инфузионной терапии Цель: разобрать цели инфузионной терапии, классификацию кровезаменителей, показания и противопоказания к назначению инфузионных средств, осложнения. Цель: разобрать цели инфузионной терапии, классификацию кровезаменителей, показания и противопоказания к назначению инфузионных средств, осложнения. Студент должен знать: показания и противопоказания к назначению инфузионных средств Студент должен знать: показания и противопоказания к назначению инфузионных средств Студент должен уметь: назначить лечение, провести инфузионную терапию, составить программу инфузионной терапии. Студент должен уметь: назначить лечение, провести инфузионную терапию, составить программу инфузионной терапии.

Актуальность: В настоящее время частота острой почечной недостаточности (ОПН) в популяции приближается к 200 на 1 млн. В настоящее время частота острой почечной недостаточности (ОПН) в популяции приближается к 200 на 1 млн. населения, и она возникает в 5 раз чаще у пожилых, чем у молодых. населения, и она возникает в 5 раз чаще у пожилых, чем у молодых.

Острая почечная недостаточность ОПН – внезапное, потенциально обратимое нарушение фильтрационной, экскреторной и секреторной функции почек вследствие патологического воздействия на паренхиму различных экзогенных и эндогенных факторов. Различают следующие виды Различают следующие виды А. изолированная 1. Преренальную (40-60%), 2. Ренальную (35-55%), 3. Постренальтную (около 5%). В Компонент СПОН

Острая почечная недостаточность (ОПН) – внезапное нарушение фильтрационной, экскреторной и секреторной функции почек вследствие патологического воздействия на паренхиму различных экзогенных и эндогенных факторов. Этиологическиефакторы Преренальные Преренальные Ренальные Ренальные Постренальные Постренальные Аренальные Аренальные

Преренальная ОПН Основные причины преренальной ОПН 1. Состояния, сопровождаемые снижением сердечного выброса (кардиогенный шок, аритмии, сердечная недостаточность, ТЭЛА) 2. Вазодилатация (сепсис, анафилаксия) 3. Уменьшение объема внеклеточной жидкости (ожоги, кровопотеря, диарея, цирроз печени с асцитом, нефротический синдром, перитонит) Данные причины ведут к снижению перфузии и шунтированию почечного кровотока, ишемии коркового слоя почки и СКФ.

Ренальная ОПН Основные причины ренальной ОПН 1. Ишемия (шок гиповолемический, кардиогенный, септический, анафилактический, дегидратация) 2. Воздействие нефротоксинов (антибиотики, тяжелые металлы, орг. растворители, ренгеноконтрастные вещества) 3. Воздействие пигментов (травматический и нетравматический рандомиолиз, внутрисосудистый гемолиз) 4. Воспаление (острый гломерулонефрит, интерстициальный нефрит) 5. Смешанные (васкулиты, тромбозы, блокада канальцев уратами, сульфаниламидами)

Патогенез ишемии почек Шоковая перестройка кровотока Спазм приносящих артериол и ток кро- ви по юкстогломе- сулярным сосудам Выброс катехоламинов, активация РААС, выброс АДГ Снижение реабсорбции Na и его поступление к Macula densa Ишемия канальцев Повреждение мембран канальцевых клеток проницаемости мембран для Ca Снижение синтеза АТФ и некроз клеток После восстановления Кровотока кислородных радикалов активности фосфолипаз Стаз и переполнение прямых сосудов

Токсическое поражения почек 1. Поражение аминогликозидами. Они поглоща-ются пиноцитозом в просвете канальцев. 2. Поражение мембран аминными фосфолипидами (фосфотидилинозиталами). 3. Повреждаются и мембраны митохондрий и дефицит энергии 4. Потенцируют это действие цефалоспорины, нефротоксические препараты, гипокалиемия 5. Кальций препятствует связыванию аминогликозидов.

Токсическое поражение почек 6-8% ОПН обусловлено поражение НПВП 6-8% ОПН обусловлено поражение НПВП Изменяют внутрипочечную гемодинамику, индуцирует интерстициальные нефрит. Изменяют внутрипочечную гемодинамику, индуцирует интерстициальные нефрит. Снижают синтез ПГ, почечный кровоток. А как итог вызывают азотемию. Снижают синтез ПГ, почечный кровоток. А как итог вызывают азотемию. Этот эффект четко прослеживается после предшествующего спазма почечных сосудов Этот эффект четко прослеживается после предшествующего спазма почечных сосудов Данная форма поражения чаще проявля- ется у больных с СН, ЦП, нефротическим синдромом. Данная форма поражения чаще проявля- ется у больных с СН, ЦП, нефротическим синдромом.

Поражение почек при рентгеноконтрастном исследовании у 5% больных. Поражение почек при рентгеноконтрастном исследовании у 5% больных. При нарушении функции почек до 76%, у больных с сах. диабетом до %. При нарушении функции почек до 76%, у больных с сах. диабетом до %. Рентгеноконтрасные вещества после периода вазодилатации при участи РААС приводит к спазму приносящих артериол. Рентгеноконтрасные вещества после периода вазодилатации при участи РААС приводит к спазму приносящих артериол. Повышают вязкость крови, нарушают микроциркуляцию, повреждают канальце- вый эпителий, путем генерализации свободных радикалов. Повышают вязкость крови, нарушают микроциркуляцию, повреждают канальце- вый эпителий, путем генерализации свободных радикалов. Токсическое поражение почек

Причины миоглобинурии I. Травматическая: синдром раздавливания (краш-синдром) экстремальные физические нагрузки судороги, включая столбняк ишемия мышц ожоги II. Нетравматическая: грипп миопатии дефицит фосфолипазы (синдром McArdle) дефицит фосфофруктокиназы (синдром Taruis) дефицит карнитинпальмитилтрансферазы длительные комы: алкоголь, наркотики, седативные средства геперосмолярная кома

Причины миоглобинурии Гиперпирексия Отравление окисью углерода Выраженная гипокалиемия Выраженная гипофосфатемия Идиопатическая пароксизмальная миоглобинурия III. Токсическая диуретики (гипокалиемия) салнцилаты амфетамины Теофиллин

ОПН при остром гломерулонефрите 1. Отек интерстициальной ткани 2. Повышение гидростатического давления в канальцах и клубочках 3. И снижение фильтрационного давления 4. Обтурация канальцев белковыми массами и кровяными сгустками 5. Пролиферация в клубочках со сдавлением капиллярных петель и/или тубулоинтерстициальными изменениями 6. Высвобождение вазоактивных веществ из моноцитов и др. клеток

Основные причины постреналыюй ОПН Механические Механические 1. Камни мочеточников 2. Опухоли 3. Обструкция катетера 4. Окклюзия мочеточников кровяными 5. сгустками 6. Ретроперитонеальный фиброз 7. Стриктуры мочеточников 8. Гипертрофия простаты 9. Врожденные аномалии 10. Воспалительный отек 11. Обструкция шейки мочевого пузыря

Основные причины постреналыюй ОПН Функциональные Функциональные 1. Заболевания головного мозга 2. Диабетическая нейропатия 3. Беременность 4. Длительное применение ганглио- блокаторов

Фазы течения ОПН I. Начальная фаза II. Олигурическая фаза III. Фаза восстановления диуреза IV. Фаза полного выздоровления

Начальная фаза 1. Состояние больного и продолжительность фазы зависит не столько от уремической интоксикации, сколько от причины, выз- вавшей заболевание. 2. Общим клиническим симптомом этого периода является циркуляторный коллапс различной продолжительности.

Олугурическая фаза Развивается на 3-й день после травмы (операции), при сепсисе на день. Длительность варьирует от 5 до 11 сут. Если длится > 4 нед. (двусторонний кортикальный некроз) У 3-10% развивается анурия (диурез отек легких, мозга, левожелудочковая недостаточность) Резкая утомляемость, слабость, сильная головная боль Потливость, заторможенность, кома, судороги, психозы типичны для больных с сепсисом и др. тяжелых состояний

Олугурическая фаза Анорексия, тошнота, рвота, вздутие живота, поносы, запоры Анорексия, тошнота, рвота, вздутие живота, поносы, запоры Сухая зудящая кожа с коричневым оттенком Сухая зудящая кожа с коричневым оттенком Одышка => отек легких (крылья бабочки, крылья ангела смерти), абсцессы и пневмония Одышка => отек легких (крылья бабочки, крылья ангела смерти), абсцессы и пневмония Гиперкалиемия (ползание мушек в полости рта, зева, чувство одеревенения конечностей, исчезновение сухожильных рефлексов, паралич дыхательной мускулатуры и аритмии сердца на фоне брадикардии) Гиперкалиемия (ползание мушек в полости рта, зева, чувство одеревенения конечностей, исчезновение сухожильных рефлексов, паралич дыхательной мускулатуры и аритмии сердца на фоне брадикардии) Желудочно-кишечные кровотечения при уремическом гастроэнтероколите, эрозии и язвы слизистой кишечника в следствии гемолиза. Желудочно-кишечные кровотечения при уремическом гастроэнтероколите, эрозии и язвы слизистой кишечника в следствии гемолиза. Нарушение коагуляции, снижение продукции эритропоэтина, задержка созревания эритроцитов, тромбоцитопения. Нарушение коагуляции, снижение продукции эритропоэтина, задержка созревания эритроцитов, тромбоцитопения. Выраженное угнетение иммунной системы (нарушение фагоцитарной функции и хемотаксиса лейкоцитов) Выраженное угнетение иммунной системы (нарушение фагоцитарной функции и хемотаксиса лейкоцитов) Острые бактериальные и грибкове инфекции у 30-70% больных Острые бактериальные и грибкове инфекции у 30-70% больных

Фаза восстановления диуреза I. Ранняя диуретическая стадия (диурез > 500 мл) – продолжается 4 – 5 дней. Происходит постепенное восстановление концентрацион- ной функции почек, суточный диурез достигает нормальных величин, уровень азотемии снижается, но плотность мочи низкая II. Стадия полиурии (диурез > 1800 мл) – диурез достигает 8-10 л. Относительная плотность мочи низкая, большие потери электролитов могут вызвать нарушения ритма сердца или тяж. гипогидратацию Полностью функция почек восстанавливается в течение 6 – 12 месяцев.

Диагностика ОПН: 1. Необходимо убедиться в проходимости мочевыводящих путей с помощью мочевого катетера и отсутствии в мочевом пузыре мочи (перкуссия, УЗИ). 2. Биохимический анализ крови (гиперкреатининемия с повышением мочевины, гиперфосфатемия, К плазмы крови-гиперкалиемия, гиперурикемия). 3. УЗС, Рентген- и эндоскопические методы исследования для определения проходимости мочевых путей. 4. Общий анализ мочи (снижение плотности, щелочная реакция, эритроцитурия, лейкоцитурия, возможна пиурия, цилиндрурия, протеинурия). 5. Исследование кислотно-щелочного состояния (метаболический алкалоз, реже ацидоз). 6. Проба Зимницкого – снижение максимальной относительной плотности мочи. 7. Выпадение пробы с водной нагрузкой

Диагностика ОПН Показатель Преренальная ОПН Ренальная ОПН Концентрация Na, ммоль/л20 Крм/Крп>20

Дифференциальная лабораторная диагностика видов ОПН Показатели Норма Острая почечная недостаточность преренальнаяренальнапостренальная Диурез (мл/сутки) Мочевина моча/плазма 20:1>10:1