Как преодолеть стереотипы в лечении сердечно-сосудистой патологии Ключевые сообщения для терапевтов

ОБЩАЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ПО ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ Классы болезнейВзрослыеАбсолютное число заболеваний 2007 г г.2009 г г г.2009 г. Болезни системы кровообращения 310,6 299,9290, Болезни органов дыхания286,1 297,3303, Болезни органов пищеварения110,8 107,5103, Болезни костно-мышечной системы 170,0 168,2161, Болезни мочеполовой системы111,2 107,3112, Болезни эндокринной системы64,9 68,1163, Больные люди ничего произвести не смогут. Ухудшающееся здоровье требует все больше ресурсов общества.

СТРУКТУРА БОЛЕЗНЕЙ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ НозологииВсегоВпервые Острая ревматическая лихорадка44 Хронические ревматические болезни сердца Повышенное кровяное давление Ишемическая болезнь сердца (включая острые состояния) ХИБС Эндокардит, миокардит7542 Кардиомиопатии Нарушения ритма и проводимости Легочное сердце3921

Состав больных в стационаре, сроки и исходы лечения Нозологиивсегодоставлены ск. пом. умерлопроведено к\дней Артериальная гипертония ИБС Кардиомиопатии

Цереброваскулярные болезни Нозологиивсегоумерлопроведено койкодней Субарахноидальное кровоизлияние Внутримозговое кровоизлияние Инфаркт мозга Инсульт, неуточненный

Смертность взрослых по причине на : "доминирующее положение в структуре причин смерти" занимают болезни системы кровообращения. (20-59 лет) Сердечно-сосудистая250,9 Органы дыхания36,7 Органы пищеварения73,7 (60 и старше) Сердечно-сосудистая4006,7 Органы дыхания138,6 Органы пищеварения185,8 "Одна из вызывающих особую озабоченность проблем – сверхвысокая смертность населения, причем более 30 процентов умерших составляют граждане в трудоспособном возрасте"

Скорая помощь Всего АГ Впервые 5038 «Д» учет Вызова по поводу АГ по отношению к сердечно-сосудистой патологии – 62%, Сердечно-сосудистые заболевания всего вызовов (для сравнения хирургические вызова – ) Ежегодно количество вызовов по поводу сердечно-сосудистой патологии растет. Одно обращение в Скорую медицинскую помощь стоит в 10 раз дороже амбулаторного посещения и в 5 раз дороже одного дня пребывания в больнице.

«Доминирующее положение в структуре причин смерти" занимают болезни системы кровообращения. Во всех развитых странах доказательная медицина заявила о себе как государственная политика в области здравоохранения. Академик Е.И.Чазов: "Несмотря на появление новых методов диагностики, колоссальный арсенал ЛС, хирургических и эндоваскулярных методов, эффективность лечения не только не увеличивается, но, судя по росту больничной летальности, даже уменьшается". Из-за недостатка знаний, считает академик Евгений Чазов, врачи первичного звена выявляют меньше трети больных, нуждающихся в высокотехнологичной помощи. Академик Лео Бокерия утверждает: сегодня лечатся абсолютно все виды сердечных аритмий. Член-корр. РАМН Е.В.Шляхто: «Какими бы темпами ни развивалась высокотехнологичная кардиохирургия, какими бы ни были виртуозами кардиохирурги и квалифицированными специалистами кардиологи, за наше здоровое сердце в ответе вовсе не они, а мы сами.»

I стереотип

Артериальная гипертония является причиной 54% инсультов и 47% случаев ишемической болезни сердца в мире

Программа лечения пациента с артериальной гипертонией А – программа по изменению образа жизни В – коррекция АД С – нормализация липидного спектра (статины)

ФОРМУЛА ЭФФЕКТИВНОГО КОНТРОЛЯ АГ Снижение риска ССО Целевые уровни АД = + коррекция ФР (нормализация веса, снижение уровня холестерина, отказ от курения, Физические упражнения, снижение потребления соли и др.)

АД 180 мм рт. ст. систолическое и/или 110 мм рт. ст. диастолическое Систолическое АД >160 мм рт. ст. и низкое диастолическое АД (

ОТКАЗ ОТ КУРЕНИЯ Снижение массы телаОграничение потребления: алкоголя (-2-4 мм рт. ст.) натрия (-2-8 мм рт. ст.) жиров холестерина Увеличение физической активности Увеличение потребления: калий кальций магний (-5-20 мм рт. ст./10 кг) (-8-14 мм рт. ст.) (-4-9 мм рт. ст.) ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ

* все показатели даны в сравнении с никогда не курившими Dagenais G.R., Yi Q., Lonn E. et al. Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. 2005; 12: КУРЕНИЕ, КАК МОЩНЫЙ ФАКТОР РИСКА ССЗ

Частота (%) р КурильщикиНе курят Неконтролируемое САД72,868,9

ЕВРОПЕЙСКАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТЫХ ФАКТОРОВ РИСКА (SCORE) 1 Риск по шкале SCORE считается: Очень высоким, если при проекции данных пациента на карту SCORE он > 10%; Высоким если располагается в пределах 5-10% и Низким, если

СТРАТИФИКАЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА РЕКОМЕНДАЦИИ ESC И ESH, 2007 Категория АД, мм рт. ст. нет 1–2 ФР 3 ФР, МС, ПОМ или СД ССЗ или заболевания почек Нормальное САД , ДАД Высокое нормальное, САД , ДАД Степень 1 САД , ДАД Степень 2 САД , ДАД Степень 3 180/110 незначимый риск незначимый риск низкий риск низкий риск низкий риск средний риск средний риск средний риск высокий риск высокий риск высокий риск высокий риск средний риск очень высокий риск очень высокий риск очень высокий риск очень высокий риск очень высокий риск очень высокий риск очень высокий риск

Риск по шкале SCORE считается: Очень высоким, если при проекции данных пациента на карту SCORE он > 10%; Высоким если располагается в пределах 5-10% и Низким, если

КОНТРОЛЬ МНОЖЕСТВА СС ФАКТОРОВ РИСКА ПРИВОДИТ К РЕЗКОМУ СНИЖЕНИЮ ССЗ 10% Снижение АД 10% Снижение ХС 45% Снижение ССЗ Следует уделять внимание не столько уровню АД и ХС, сколько изучению абсолютного СС риска и определяющих его факторов. – J. Emberson et al and Jackson et al Emberson J et al. Eur Heart J. 2004;25: Jackson R et al. Lancet. 2005;365:

У пациентов с дополнительными факторами риска даже на фоне терапии ГБ сохраняется повышенный риск ССО Терапия статином может снизить частоту ССО у проходящих лечение пациентов с обычными факторами риска, наблюдавшимися у многих пациентов ASCOT: возраст не менее 55 лет мужчина курение семейный анамнез преждевременной ИБС диабет избыточный вес нормальный или слегка повышенный уровень холестерина КАКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИМЕЕТ ТЕРАПИЯ МНОЖЕСТВЕННЫХ ФАКТОРОВ РИСКА ДЛЯ ПОВСЕДНЕВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКИ?

Субклиническое поражение органов-мишеней Гипертрофия левого желудочка: ЭКГ – признак Соколова-Лайона >38 мм; Корнелльское произведение >2440 мм*мс или ЭхоКГ – ИММЛЖ M 125 г/м², Ж 110 г/м² Утолщение стенки сонной артерии (интима/медиа >0,9 мм) или атеросклеротические бляшки Скорость пульсовой волны на каротидно-феморальном сегменте >12 м/с Небольшое повышение уровня сывороточного креатинина: М: мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл); Ж: мкмоль/л (1,2-1,4 мг/дл) Снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации ( 5,0 ммоль/л 190 мг/дл) Низкий холестерин ЛПВП (м < 1 ммоль/л, < 40 мг/дл, ж< 1,2 ммоль/л, < 48 мг/дл) Высокий холестерин ЛПНП (>3,0 ммоль/л, 115 мг/дл) Высокие ТГ ( > 1,7 ммоль/л 150 мг/дл) Глюкоза натощак 5,6-6,9 ммоль/л Нарушенный ГТТ Диабет (тощаковый > 7 ммоль/л, 126 мг/дл, постпрандиальный > 11 ммоль/л 198 мг/дл) Ожирение абдоминальный вариант (ОТ м> 102 см, ж > 88 см) Семейный анамнез ССЗ (генетическая предрасположенность для мужчин < 55 лет, для женщин < 65 лет) Высокий фибриноген С-реактивный белок > 1 мг/дл Малоподвижный образ жизни Высокий этнический, социально-экономический, географический риск Guidelines 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension The Taks Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)

Адаптировано Kannel. Am J Hypertens. 2000;13:3S-10S. Особенно у мужчин старше 45 лет % вероятности развития жизнеугрожающих состояний в течение 10 лет Систолическое АД мм рт.ст. Холестерин 6,2-6,7 ммоль/л Систолическое АД мм рт.ст. Холестеринl 6,2-6,7 ммоль/л Х-ЛПВП 0,84-0,90 ммоль/л Систолическое АД мм рт.ст. Холестерин 6,2 – 6,7 ммоль/л Х-ЛПВП 0,84-0,90 ммоль/л Диабет Систолическое АД мм рт.ст. Холестерин 6,2 – 6,7 ммоль/л Х-ЛПВП 0,84-0,90 ммоль/л Диабет Курение Систолическое АД мм рт.ст. Холестерин 6,2-6,7 ммоль/л Х-ЛПВП 0,84-0,90 ммоль/л Диабет Курение ЭКГ-ГЛЖ Факторы риска по Фрамингемской шкале: КОМБИНАЦИЯ ВЫСОКОГО АД И ФАКТОРОВ РИСКА ПОВЫШАЕТ ВЕРОЯТНОСТЬ РАЗВИТИЯ ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИХ СОСТОЯНИЙ

Уровень доказательности лечебных рекомендаций А -основаны на многих крупных многоцентровых рандомизированных клинических исследованиях с вовлечением большого числа больных В -основаны на отдельных рандомизированных иследованиях с ограниченным числом больных С -основаны на нерандомизированных клинических исследованиях Д -основаны на согласованном во время дискуссии (консенсусе) мнении экспертов Е -авторитарная уверенность в правоте

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Препараты с доказанной эффективностью в предотвращении сердечно- сосудистых осложнений Антиагреганты Антикоагулянты Бета-адреноблокаторы Гиполипидемические средства Ингибиторы АПФ Препараты с доказанной клинической эффективностью, устраняющие, облегчающие симптомы сердечно-сосудистых заболеваний Нитраты Антагонисты кальция Цитопротекторы Препараты, не обладающие ни клинической, ни профилактической эффективностью при сердечно- сосудистой патологии Нитраты при отсутствии стенокардии Витамины Антиоксиданты Препараты АТФ Анаболические средства

II стереотип В настоящее время интерес к психосоматической проблеме велик, поскольку со второй половины XX в. резко возросла нагрузка на нервную систему человека, его психику. С учетом классических психосоматических заболеваний общее число собственно психосоматических заболеваний среди населения трудоспособного возраста колеблется в пределах от 50 – 70%. (Смулевич А.Б., 2006) Основную роль в лечении играет медикаментозная терапия!

В терапии и кардиологии: НЦД, кардиалгии, стенокардия напряжения І-ІІ функциональный класс, климактерические дистрофии миокарда, в лечении болевого синдрома при инфаркте миокарда, реабилитация больных после инфаркта миокарда

Конкурентный анализ

Позиционирование Для врачебной аудитории : АДАПТОЛ – дневной транквилизатор–адаптоген с ноотропным компонентом, обладающий выраженными вегетостабилизирующими, стресспротективными и антиоксидантными свойствами, уникальным профилем безопасности и уникальной широтой клинического применения. Препарат выбора в лечении психосоматозов. Для пациентов: АДАПТОЛ – универсальное успокаивающее средство, улучшает адаптационные способности организма в условиях стресса. Для женщин с ПМС: АДАПТОЛ – высокоэффективный и безопасный препарат для лечения предменструального синдрома. Помогает женщине быть активной каждый день. Можно принимать не прекращая любого вида деятельности. Можно назначать больным с тяжелыми соматическими заболеваниями и людям старческого возраста. Можно комбинировать с другими лекарственными препаратами. Можно принимать профилактически здоровым людям при повышенных психоэмоциональных нагрузках.

III СТЕРЕОТИП

Простой отказ от курения снижает смертность даже больше, чем снижение холестерина или АД 2. Адаптировано из Unal B et al. BMJ. 2005;331:1–6. Отказ от курения Снижение холестерина Снижение АД

Отказ от курения улучшает прогноз Ваших пациентов Функция легких улучшается. Уменьшается кашель, отек слизистых пазух, одышка снижается утомляемость 4 3 месяца Риск рака легких составляет 30-50% риска курильщика 5 Отказ от курения ИБС: повышенный риск снижается на 50% 4 Риск сердечно-сосудистого заболевания такой же, как у никогда не куривших 4,5 Риск инсульта снижается до уровня никогда не куривших людей 4 1 год 5 лет 10 лет 15 лет 3. CDC. Surgeon General Report 2004: 4. American Cancer Society. Guide to Quitting Smoking. Available at: Accessed June US Department of Health & Human Services. The Health Benefits of Smoking Cessation: A Report of the Surgeon General. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Office on Smoking and Health Available at: Accessed July 2006.

Курение вредит не только курящим, но и окружающим их людям Каждого второго курящего убивает его привычка 6,7 Курение сокращает продолжительность жизни в среднем на 15 лет 7 Каждые 8 секунд кто-то умирает от болезни, связанной с курением 8 В России 30% смертей мужчин и 4% смертей женщин вызваны курением 9 Пассивное курение может повысить риск развития ишемической болезни сердца на 25-30% 10 Почти половина детей в мире вынуждены страдать от пассивного курения World Health Organization. Tobacco Free Initiative. Why is tobacco a public health priority? Available online at URL: Last accessed February 2007http:// 7. WHO report on the global tobacco epidemic, 2008: the MPOWER package. Geneva, World Health Organization, Адаптировано из WHO (2002). Fact sheets: Smoking statistics. Available online at URL: 9. Н.Ф.Герасименко, Д.Г. Заридзе, Г.М. Сахарова.Здоровье или табак, цифры и факты. / Москва 2007, с Whincup, P et al, Passive smoking and risk of coronary heart disease and stroke: prospective study with cotinine measurement. BMJ 329: , June 30, Also available online at URL: Last accessed February World Health Organization. International Consultation on Environmental Tobacco Smoke (ETS) and Child Health. January 11-14, (WHO/NCD/TFI/99.10). ИЗВЕСТНО ЛИ ЭТО КУРИЛЬЩИКАМ?

Чампикс – это: ПРЕПАРАТ НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ БЕЗ НИКОТИНА 22 КУРС 12 НЕДЕЛЬ 22 ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ 9 МИЛЛИОНОВ ПАЦИЕНТОВ ПО ВСЕМУ МИРУ Инструкция по медицинскому применению препарата Чампикс. ЛСР / от IMS Health data, 2008

Чампикс – это курс 12 недель 22. Инструкция по медицинскому применению препарата Чампикс. ЛСР / от

Полный отказ от курения Здоровое питание Достаточная физическая активность (ежедневно не менее 3 км обычной ходьбы пешком или 30 мин любой умеренной активности) Индекс массы тела < 25 кг/м2, отсутствие центрального ожирения Артериальное давление (АД) < 140/90 мм рт. ст. Уровень общего холестерина в крови < 5 ммоль/л (190 мг/дл) Уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) < 3 ммоль/л (115 мг/дл) Концентрация глюкозы в крови < 6 ммоль/л (110 мг/дл) КЛЮЧЕВЫЕ ЦЕЛИ ПРОФИЛАКТИКИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СОГЛАСНО РЕКОМЕНДАЦИЯМ ESC (2007)

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ *