Харьковская медицинская академия последипломного образования ПРИМЕНЕНИЕ МЕМБРАННОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА В ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ВЯЛЫХ ПАРАЛИЧЕЙ У ДЕТЕЙ Харьковская медицинская академия последипломного образования ПРИМЕНЕНИЕ МЕМБРАННОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА В ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ВЯЛЫХ ПАРАЛИЧЕЙ У ДЕТЕЙ д.мед. н., профессор Георгиянц М.А., к.мед.н., доцент Одинец И.Ю. Харьков2007

ПРИМЕНЕНИЕ ЛЕЧЕБНОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ В последние десятилетия в клиническую практику стремительно внедряются новые физические методы, используемые для улучшения качества терапии различных заболеваний. Мы считаем перспективным применение мембранного плазмафереза у детей при патологических состояниях, где необходимо проведение детоксикации, коррекции состава плазмы, ее белков, иммунных нарушений. Применение мембранного плазмафереза в комплексе лечебных мероприятий позволяет предотвратить катастрофическое течение патологического процесса, повысить эффективность медикаментозной терапии. В последние десятилетия в клиническую практику стремительно внедряются новые физические методы, используемые для улучшения качества терапии различных заболеваний. Мы считаем перспективным применение мембранного плазмафереза у детей при патологических состояниях, где необходимо проведение детоксикации, коррекции состава плазмы, ее белков, иммунных нарушений. Применение мембранного плазмафереза в комплексе лечебных мероприятий позволяет предотвратить катастрофическое течение патологического процесса, повысить эффективность медикаментозной терапии.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Острые вялые параличи (ОВП) – это тяжелые заболевания центральной нервной системы, сопровождающиеся регрессирующей мышечной слабостью и параличами, в том числе и дыхательных мышц. Патогенез данных заболеваний до конца не ясен, связь с хроническими демиелинизирующими заболеваниями дискутируется, но роль иммунной системы несомненна. Острые вялые параличи (ОВП) – это тяжелые заболевания центральной нервной системы, сопровождающиеся регрессирующей мышечной слабостью и параличами, в том числе и дыхательных мышц. Патогенез данных заболеваний до конца не ясен, связь с хроническими демиелинизирующими заболеваниями дискутируется, но роль иммунной системы несомненна. Нередко ОВП предшествуют вирусные инфекции (энтеровирусные, герпес- вирусные инфекции, инфекция, вызванная Campylobacter jejuni), вакцинации. Нередко ОВП предшествуют вирусные инфекции (энтеровирусные, герпес- вирусные инфекции, инфекция, вызванная Campylobacter jejuni), вакцинации. Обнаружение антиганглиозных антител указывает на возможную молекулярную мимикрию между эпитомами инфекционного агента и элементами периферических нервов, что и определяет патогенез этого синдрома. Обнаружение антиганглиозных антител указывает на возможную молекулярную мимикрию между эпитомами инфекционного агента и элементами периферических нервов, что и определяет патогенез этого синдрома.

Эпидемиология ОВП наблюдается во всех частях земного шара как у взрослых, так и у детей, с незначительным преобладанием лиц мужского пола. ОВП наблюдается во всех частях земного шара как у взрослых, так и у детей, с незначительным преобладанием лиц мужского пола. Частота встречаемости составляет в среднем 1- 2 человека на 100 тыс. населения. Частота встречаемости составляет в среднем 1- 2 человека на 100 тыс. населения. В 30% случаев развиваются нарушения дыхания, требующие проведения ИВЛ. В 30% случаев развиваются нарушения дыхания, требующие проведения ИВЛ. У 5-22% пациентов отмечаются остаточные явления. У 5-22% пациентов отмечаются остаточные явления. В 3-10% случаев наблюдаются рецидивы. В 3-10% случаев наблюдаются рецидивы. От 5 до 33% больных с тяжелыми формами заболевания умирают. От 5 до 33% больных с тяжелыми формами заболевания умирают. (Layperson. – ) (Layperson. – )

Синдром Гийена - Барре Синдром Гийена - Барре (СГБ) - одно из наиболее тяжелых заболеваний периферической нервной системы и самая частая причина острых периферических параличей. СГБ в трети случаев требует проведения всего комплекса мероприятий интенсивной терапии, включая ИВЛ. Это заболевание - одно из немногочисленных среди тяжелых поражений нервной системы, при правильном лечении позволяющее добиваться полного восстановления у подавляющего большинства больных, многие из которых в течение недель и месяцев находились на ИВЛ и/или были прикованы к постели вследствие тотальных параличей мышц тела. Синдром Гийена - Барре (СГБ) - одно из наиболее тяжелых заболеваний периферической нервной системы и самая частая причина острых периферических параличей. СГБ в трети случаев требует проведения всего комплекса мероприятий интенсивной терапии, включая ИВЛ. Это заболевание - одно из немногочисленных среди тяжелых поражений нервной системы, при правильном лечении позволяющее добиваться полного восстановления у подавляющего большинства больных, многие из которых в течение недель и месяцев находились на ИВЛ и/или были прикованы к постели вследствие тотальных параличей мышц тела.

ИСТОРИЯ И ТЕРМИНОЛОГИЯ Заболевание впервые было описано французским неврологом Ландри в 1859 году, а впоследствии детально исследовано его соотечественниками Гийеном, Барре и Штролем в 1916 году. Исторически сложившиеся терминологические разногласия, как более корректно называть данное заболевание, привели к тому, что в настоящее время существует не менее восьми названий болезни. При этом следует подчеркнуть, что синдром Ландри, синдром Гийена - Барре, синдром Гийена - Барре - Штроля, синдром Ландри - Гийена - Барре, синдром Ландри - Гийена - Барре - Штроля, острый полирадикулоневрит, острая постинфекционная полинейропатия, острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия - синонимы одного заболевания. Заболевание впервые было описано французским неврологом Ландри в 1859 году, а впоследствии детально исследовано его соотечественниками Гийеном, Барре и Штролем в 1916 году. Исторически сложившиеся терминологические разногласия, как более корректно называть данное заболевание, привели к тому, что в настоящее время существует не менее восьми названий болезни. При этом следует подчеркнуть, что синдром Ландри, синдром Гийена - Барре, синдром Гийена - Барре - Штроля, синдром Ландри - Гийена - Барре, синдром Ландри - Гийена - Барре - Штроля, острый полирадикулоневрит, острая постинфекционная полинейропатия, острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия - синонимы одного заболевания.

ИСТОРИЯ И ТЕРМИНОЛОГИЯ Имевшиеся ранее представления о том, что синдром Ландри - заболевание с обязательно неблагоприятным течением, связанное с поражением бульбарной и дыхательной мускулатуры, а синдром Гийена - Барре - "доброкачественный" вариант синдрома Ландри без вовлечения в процесс дыхательной мускулатуры, в настоящее время пересмотрены, и эти состояния признаются как единое по своей природе заболевание. Имевшиеся ранее представления о том, что синдром Ландри - заболевание с обязательно неблагоприятным течением, связанное с поражением бульбарной и дыхательной мускулатуры, а синдром Гийена - Барре - "доброкачественный" вариант синдрома Ландри без вовлечения в процесс дыхательной мускулатуры, в настоящее время пересмотрены, и эти состояния признаются как единое по своей природе заболевание. В МКБ X пересмотра (1995г.) заболевание входит как синдром Гийена - Барре и именно так его необходимо обозначать при постановке диагноза В МКБ X пересмотра (1995г.) заболевание входит как синдром Гийена - Барре и именно так его необходимо обозначать при постановке диагноза

ПАТОГЕНЕЗ СГБ В основе заболевания, по-видимому, лежат аутоиммунные процессы, где роль пускового фактора отводят вирусной инфекции. В основе заболевания, по-видимому, лежат аутоиммунные процессы, где роль пускового фактора отводят вирусной инфекции. Аутоиммунная природа заболевания проявляется в близком морфологическом сходстве с экспериментальным аллергическим невритом, в клеточной иммунной реакции против специфических миелинпротеинов наряду с серологическими изменениями в виде антимиелиновых антител. Этим обосновано применение плазмафереза (ПФ) у таких больных. Аутоиммунная природа заболевания проявляется в близком морфологическом сходстве с экспериментальным аллергическим невритом, в клеточной иммунной реакции против специфических миелинпротеинов наряду с серологическими изменениями в виде антимиелиновых антител. Этим обосновано применение плазмафереза (ПФ) у таких больных.

РОЛЬ ПФ В ЛЕЧЕНИИ СГБ Отмечается, что синдром Гийена-Барре, по- видимому, единственное из заболеваний нервной системы аутоиммунного генеза, при котором ПФ используется как монотерапия без "прикрытия" кортикостероидами. Курс сеансов. Отмечается, что синдром Гийена-Барре, по- видимому, единственное из заболеваний нервной системы аутоиммунного генеза, при котором ПФ используется как монотерапия без "прикрытия" кортикостероидами. Курс сеансов. Среди плазмаферезов, проводимых ежегодно в США, около половины выполняется при заболеваниях нервной системы. Одним из наиболее частых показаний к применению ПФ в неврологии считается СГБ. Среди плазмаферезов, проводимых ежегодно в США, около половины выполняется при заболеваниях нервной системы. Одним из наиболее частых показаний к применению ПФ в неврологии считается СГБ. (R.Hughes, F. van der Meche, 2003). (R.Hughes, F. van der Meche, 2003).

Основные протоколы лечебного ПФ (Петров М.М. и соавт., 2005 ) I категория - Лечебный гемаферез является стандарт- ной и законно утвержденной проце- дурой. Может рассматриваться как ос- новной метод лечения ной и законно утвержденной проце- дурой. Может рассматриваться как ос- новной метод лечения II категория - Лечебный гемаферез является общепри- нятым и может применяться как метод комплексного лечения комплексного лечения

Основные протоколы лечебного ПФ (Петров М.М. и соавт., 2005 ) III категория - Эффективность гемафереза является недостаточно доказанной, требуются дополнительные научные исследования IV категория - Лечебный гемаферез имеет частичный эффект, нет научных протоколов эффект, нет научных протоколов

Эффективность лечебного ПФ (2005 г.) I категория I категория 1.Гломерулонефрит ( мембр.АТ) 2.Болезнь накопления фитановой кислоты 3.Тромботическая тромбоцитопе- ническая пурпура 4.Хр. восп. демиелинизирующая полинейропатия 5.Синдром Гийенна-Барре 6.Миастения 7.Посттрансфузионная пурпура 8.Гипервискозная полинейропатия 9.Полинейропатия с ув. IgA,G II категория 1.Злокач. гломерулонефрит 2.Насл. гиперхолестеринемия 3.Ревматоидный артрит 4.Идиопатическая тромбоцитопени- ческая пурпура 5.Ингибиторы к факторам сверт. 6.С-м Ламберта 7.Полинейропатия с ув. Ig M 8.Хорея Sydenham 9. PANDAS

Эффективность лечебного ПФ (2005 г.) III категория III категория 1.Апластическая анемия и парциальная красноклеточная анемия 2.Гемолитико-уремический с-м 3.Гломерулосклероз 4.Отторжение сердечного транс- плантата 5.Острая печен. недостаточность 6.Передозировка медикаментов 7.Васкулит 8. Аутоиммунная гемолитическая анемия 9.Склеродермия10.СКВ 11.Гемолитическая б-нь ново- рожденных 12.Иммунизация к тромбоцитам 13.Рассеянный склероз 14.Полинейропатия миеломная IV категория 1.Дерматомиозит 2.Псориаз 3.Системный амилоидоз 4.Отторжение почечного транс- плантата

Проведение мембранного плазмафереза в лечении ряда заболеваний и патологических состояний детского возраста позволяет решить следующие задачи: удаление из циркуляции различных патологических веществ (антител, иммунных комплексов, токсинов, продуктов паракоагуляции, медиаторов воспаления и др.); удаление из циркуляции различных патологических веществ (антител, иммунных комплексов, токсинов, продуктов паракоагуляции, медиаторов воспаления и др.); замена «дефектной плазмы», в которой имеется либо дефицит нормальных компонентов (иммуноглобулины, факторы свертывания), либо избыток патологических иммуноглобулинов; замена «дефектной плазмы», в которой имеется либо дефицит нормальных компонентов (иммуноглобулины, факторы свертывания), либо избыток патологических иммуноглобулинов; нормализация объема циркулирующей плазмы (ОЦП) и коррекции ее реологиеских свойств, прежде всего вязкости текучести с последующим улучшением микроциркуляции. нормализация объема циркулирующей плазмы (ОЦП) и коррекции ее реологиеских свойств, прежде всего вязкости текучести с последующим улучшением микроциркуляции.

Объем заполнения экстракорпорального контура и плазмофильтра составляет всего мл, а переменный объем – 9мл, создаются возможности для применения аппаратного метода даже у грудных детей с нестабильной гемодинамикой. Объем заполнения экстракорпорального контура и плазмофильтра составляет всего мл, а переменный объем – 9мл, создаются возможности для применения аппаратного метода даже у грудных детей с нестабильной гемодинамикой. Пациентам с массой тела более 40 кг плазмаферез проводится также как и взрослым. Пациентам с массой тела более 40 кг плазмаферез проводится также как и взрослым. Абсолютных противопоказаний для процедуры мембранного плазмафереза нет. Абсолютных противопоказаний для процедуры мембранного плазмафереза нет. Не имеется также и возрастных противопоказаний. Не имеется также и возрастных противопоказаний.

Не показано проведение мембранного плазмафереза при: аллергических реакциях на белковые препараты и кровезаменители, аллергических реакциях на белковые препараты и кровезаменители, артериальной гипотензии, артериальной гипотензии, выраженной гиповолемии, выраженной гиповолемии, тромбоцитопении со снижением уровня тромбоцитов ниже 40-50*10 9 /л, тромбоцитопении со снижением уровня тромбоцитов ниже 40-50*10 9 /л, выраженной гипопротеинемии. выраженной гипопротеинемии.

У детей, находящихся в отделениях интенсивной терапии, перед проведением мембранного плазмафереза целесообразно: Проведение эхокардиоскопии с определением показателей центральной гемодинамики (ударного объема, фракции выброса, сердечного индекса, общего периферического сопротивления сосудов, конечного диастолического размера ), измерение АД, частоты сердечных сокращений, если катетеризирована центральная вена – измеряется центральное венозное давление. Проведение эхокардиоскопии с определением показателей центральной гемодинамики (ударного объема, фракции выброса, сердечного индекса, общего периферического сопротивления сосудов, конечного диастолического размера ), измерение АД, частоты сердечных сокращений, если катетеризирована центральная вена – измеряется центральное венозное давление. Проведение клинических анализов крови и мочи, определение гематокрита, протеинограммы, электролитов, коагулограммы и аутокоагуляционного теста, мочевины, креатинина, билирубина, трансаминаз, группы крови и резус-фактора. Проведение клинических анализов крови и мочи, определение гематокрита, протеинограммы, электролитов, коагулограммы и аутокоагуляционного теста, мочевины, креатинина, билирубина, трансаминаз, группы крови и резус-фактора.

Рекомендуется, особенно у детей с аутоиммунными и иммунокомплексными заболеваниями, при подготовке к плазмаферезу предварительное определение в крови иммуноглобулинов, иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, циркулирующих иммунных комплексов, средних молекул, средних молекул, комплемента и его компонентов, комплемента и его компонентов, специфических антител. специфических антител.

Мы изучали эффективность мембранного плазмафереза при лечении ОВП у 10 детей в возрасте от 9 до 15 лет. Мы изучали эффективность мембранного плазмафереза при лечении ОВП у 10 детей в возрасте от 9 до 15 лет. У 5 из 10-ти детей была диагностирована тяжелая форма энцефалополинейропатии – синдром Гийена –Барре, этиология которого в остром периоде не была расшифрована У 5 из 10-ти детей была диагностирована тяжелая форма энцефалополинейропатии – синдром Гийена –Барре, этиология которого в остром периоде не была расшифрована У 3-х пациентов -ОВП, энцефаломиелополирадикуло- нейропатия, тяжелая форма, обусловленная герпес- вирусами (ЦМВ и ВЭБ) У 3-х пациентов -ОВП, энцефаломиелополирадикуло- нейропатия, тяжелая форма, обусловленная герпес- вирусами (ЦМВ и ВЭБ) У 1-го ребенка - острый энцефаломиелит (ветряночный) на уровне С5 – Th7 c тазовыми нарушениями по центральному типу, тяжелая форма, У 1-го ребенка - острый энцефаломиелит (ветряночный) на уровне С5 – Th7 c тазовыми нарушениями по центральному типу, тяжелая форма, У 1-го больного - ОВП, полирадикулонейропатия с синдромом чувствительных нарушений У 1-го больного - ОВП, полирадикулонейропатия с синдромом чувствительных нарушений СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В зависимости от возраста и тяжести состояния больного осуществляли катетеризацию центральной (подключичной вены) или периферической вены. В зависимости от возраста и тяжести состояния больного осуществляли катетеризацию центральной (подключичной вены) или периферической вены. Перед проведением плазмафереза пациентам с малой массой тела, нестабильными гемодинамическими показателями поводили внутривенное капельное введение плазмозамещающего раствора в объеме мл/кг с целью создания «гемодинамического подпора» во избежание гипотензивных реакций. Опережающее плазмовозмещение старались сохранить, как правило, в течение всего сеанса плазмафереза. Тактику «гемодинамического подпора» в случаях выраженной гипертензии и гиперволемии не использовали. Перед проведением плазмафереза пациентам с малой массой тела, нестабильными гемодинамическими показателями поводили внутривенное капельное введение плазмозамещающего раствора в объеме мл/кг с целью создания «гемодинамического подпора» во избежание гипотензивных реакций. Опережающее плазмовозмещение старались сохранить, как правило, в течение всего сеанса плазмафереза. Тактику «гемодинамического подпора» в случаях выраженной гипертензии и гиперволемии не использовали. МЕТОДИКА

Показаниями к проведению мембранного плазмафереза служили: тяжесть состояния и рефрактерность к медикаментозной терапии, тяжесть состояния и рефрактерность к медикаментозной терапии, степень неврологического дефицита, наличие параличей, мышечной слабости, включая несостоятельность дыхательной мускулатуры, наличие бульбарных расстройств. степень неврологического дефицита, наличие параличей, мышечной слабости, включая несостоятельность дыхательной мускулатуры, наличие бульбарных расстройств.

Процедуры мембранного плазмафереза проводили на аппарате «ГЕМОФЕНИКС» с использованием плазмофильтра ПФМ -ТТ «Роса» с удалением за один сеанс до 50-70% должного объема циркулирующей плазмы (ДОЦП), замещая ее эквивалентными объемами 5 или 10% раствора альбумина, 5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида в соотношениях 1:1:1 или «Гелофузина», 5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида в соотношениях 1:1:1. Процедуры мембранного плазмафереза проводили на аппарате «ГЕМОФЕНИКС» с использованием плазмофильтра ПФМ -ТТ «Роса» с удалением за один сеанс до 50-70% должного объема циркулирующей плазмы (ДОЦП), замещая ее эквивалентными объемами 5 или 10% раствора альбумина, 5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида в соотношениях 1:1:1 или «Гелофузина», 5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида в соотношениях 1:1:1. МЕТОДИКА

Курс лечения составлял 4-5 процедур с интервалами в 3 дня с удалением за курс 3 – 4 ДОЦП. Курс лечения составлял 4-5 процедур с интервалами в 3 дня с удалением за курс 3 – 4 ДОЦП. 2-м больным проводили «напоминающие» 3-4 сеанса с интервалом в 7-10 дней. 2-м больным проводили «напоминающие» 3-4 сеанса с интервалом в 7-10 дней. Масса тела пациентов составляла от 37 до 55 кг. Доза гепарина составляла ЕД гепарина/кг. Масса тела пациентов составляла от 37 до 55 кг. Доза гепарина составляла ЕД гепарина/кг. У трех детей применяли сочетание плазмафереза с внутривенным введением иммуноглобулина в дозе мг/кг. У трех детей применяли сочетание плазмафереза с внутривенным введением иммуноглобулина в дозе мг/кг. Иммуноглобулин вводили сразу после окончания сеанса плазмафереза. Иммуноглобулин вводили сразу после окончания сеанса плазмафереза. МЕТОДИКА

Анализ результатов показал наличие отчетливой положительной клинической динамики после первых сеансов лечебного плазмафереза и ее нарастание после последующих сеансов: у больных с бульбарными расстройствами и слабостью дыхательной мускулатуры после первого - второго сеанса плазмафереза уменьшались проявления гипоксии, дыхательной недостаточности, нормализовались показатели КОС и газового состава крови, что позволило избежать искусственной вентиляции легких; у больных с бульбарными расстройствами и слабостью дыхательной мускулатуры после первого - второго сеанса плазмафереза уменьшались проявления гипоксии, дыхательной недостаточности, нормализовались показатели КОС и газового состава крови, что позволило избежать искусственной вентиляции легких; повышалась двигательная активность и мышечная сила; повышалась двигательная активность и мышечная сила; уменьшались чувствительные и двигательные нарушения. уменьшались чувствительные и двигательные нарушения. об уменьшении активности процесса свидетельствовали также : об уменьшении активности процесса свидетельствовали также : снижение СОЭ от 20,8 ± 4,8 до 9,2 ± 0,3 мм/час; снижение СОЭ от 20,8 ± 4,8 до 9,2 ± 0,3 мм/час; снижение циркулирующих иммунных комплексов от 148 ± 3,5 до 65 ± 0,5; снижение циркулирующих иммунных комплексов от 148 ± 3,5 до 65 ± 0,5; снижение молекул средней массы с 0,72 ± 0,02 до 0,22 ± 0,25 усл.ед. снижение молекул средней массы с 0,72 ± 0,02 до 0,22 ± 0,25 усл.ед.

Положительный эффект достигнут у всех детей с ОВП. Положительный эффект достигнут у всех детей с ОВП. Таким образом, применение мембранного плазмафереза является мощным средством в терапии острых вялых параличей у детей, позволяющим предотвратить осложнения, связанные с нарушением витальных функций и добиться полной неврологической и социальной реабилитации пациента. Таким образом, применение мембранного плазмафереза является мощным средством в терапии острых вялых параличей у детей, позволяющим предотвратить осложнения, связанные с нарушением витальных функций и добиться полной неврологической и социальной реабилитации пациента.

СПАСИБОЗАВНИМАНИЕ