ПРИМЕНЕНИЕ ЛЕЧЕБНОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Одинец И.Ю. – к.м.н., доцент кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии Харьковской. - презентация

1 ПРИМЕНЕНИЕ ЛЕЧЕБНОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Одинец И.Ю. – к.м.н., доцент кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии Харьковской медицинской академии последипломного образования YALTA 2006

2 ПРИМЕНЕНИЕ ЛЕЧЕБНОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ В последние десятилетия в клиническую практику стремительно внедряются новые физические методы, используемые для улучшения качества терапии различных заболеваний. Среди них в педиатрической практике начинают широко использоваться метод мембранного плазмафереза при патологических состояниях, где необходимо проведение детоксикации, коррекции состава плазмы, ее белков, иммунных нарушений. Применение мембранного плазмафереза в комплексе лечебных мероприятий позволяет предотвратить катастрофическое течение патологического процесса, направить его в благоприятное русло, предотвратить рефрактерность или повысить эффективность медикаментозной терапии. В последние десятилетия в клиническую практику стремительно внедряются новые физические методы, используемые для улучшения качества терапии различных заболеваний. Среди них в педиатрической практике начинают широко использоваться метод мембранного плазмафереза при патологических состояниях, где необходимо проведение детоксикации, коррекции состава плазмы, ее белков, иммунных нарушений. Применение мембранного плазмафереза в комплексе лечебных мероприятий позволяет предотвратить катастрофическое течение патологического процесса, направить его в благоприятное русло, предотвратить рефрактерность или повысить эффективность медикаментозной терапии.

3 В настоящее время исследователями определены общие показания к проведению мембранного плазмафереза в лечении ряда заболеваний и патологических состояний детского возраста при которых необходимы: -удаление из циркуляции различных патологических веществ (антител, иммунных комплексов, токсинов, продуктов паракоагуляции, медиаторов воспаления и др.); -удаление из циркуляции различных патологических веществ (антител, иммунных комплексов, токсинов, продуктов паракоагуляции, медиаторов воспаления и др.); - замена «дефектной плазмы», в которой имеется либо дефицит нормальных компонентов (иммуноглобулины, факторы свертывания), либо избыток патологических иммуноглобулинов; - замена «дефектной плазмы», в которой имеется либо дефицит нормальных компонентов (иммуноглобулины, факторы свертывания), либо избыток патологических иммуноглобулинов; -нормализация объема циркулирующей плазмы (ОЦП) и коррекции ее реологиеских свойств, прежде всего вязкости текучести с последующим улучшением микроциркуляции. -нормализация объема циркулирующей плазмы (ОЦП) и коррекции ее реологиеских свойств, прежде всего вязкости текучести с последующим улучшением микроциркуляции.

4 Мембранный плазмаферез эффективен в комплексной терапии различных заболеваний у детей: - сепсиса и токсико-септических состояний, - сепсиса и токсико-септических состояний, -острых вялых аличей (полирадикулонейропатий), -острых вялых аличей (полирадикулонейропатий), -синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома), -синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома), -острого респираторного дистресс-синдрома, -острого респираторного дистресс-синдрома, -отравлений, -отравлений, -диффузных заболеваний соединительной ткани, -диффузных заболеваний соединительной ткани, -аутоиммунных форм гемолитической анемии, -аутоиммунных форм гемолитической анемии, -тромбоцитопенической пурпуры, -тромбоцитопенической пурпуры, -геморрагических васкулитов, -геморрагических васкулитов, -ингибиторной форме гемофилии, -ингибиторной форме гемофилии, -гломерулонефрита, -гломерулонефрита, -острых аллергозов, -острых аллергозов, -для лечения сахарного диабета, в частности, диабетической триглицеридемии, -для лечения сахарного диабета, в частности, диабетической триглицеридемии, -билиарном циррозе печени и печеночной коме. -билиарном циррозе печени и печеночной коме.

5 Абсолютных противопоказаний для процедуры мембранного плазмафереза нет. Не имеется также и возрастных противопоказаний. Однако с учетом технического несовершенства аппаратуры для проведения мембранного плазмафереза у новорожденных используют методику с применением плазмофильтра «Роса» и шприца, причем эта методика может применяться и у новорожденных недоношенных с массой тела 700г. Однако с учетом технического несовершенства аппаратуры для проведения мембранного плазмафереза у новорожденных используют методику с применением плазмофильтра «Роса» и шприца, причем эта методика может применяться и у новорожденных недоношенных с массой тела 700г. Так как объем заполнения экстракорпорального контура и плазмофильтра составляет всего мл, а переменный объем – 9мл создаются возможности для применения аппаратного метода даже у грудных детей с нестабильной гемодинамикой. Под понятием «ребенок» подразумевается пациент с массой тела от 10 до 40 кг. Пациентам с массой тела более 40 кг плазмаферез проводится также как и взрослым. Так как объем заполнения экстракорпорального контура и плазмофильтра составляет всего мл, а переменный объем – 9мл создаются возможности для применения аппаратного метода даже у грудных детей с нестабильной гемодинамикой. Под понятием «ребенок» подразумевается пациент с массой тела от 10 до 40 кг. Пациентам с массой тела более 40 кг плазмаферез проводится также как и взрослым.

6 Не показано проведение мембранного плазмафереза при: -аллергических реакциях на белковые препараты и кровезаменители, -аллергических реакциях на белковые препараты и кровезаменители, - артериальной гипотензии, - артериальной гипотензии, -выраженной гиповолемии, -выраженной гиповолемии, -тромбоцитопении со снижением уровня тромбоцитов ниже 40-50*10 9 /л, -тромбоцитопении со снижением уровня тромбоцитов ниже 40-50*10 9 /л, -выраженной гипопротеинемии. -выраженной гипопротеинемии.

7 Перед проведением мембранного плазмафереза целесообразно проведение эхокардиоскопии с определением показателей центральной гемодинамики (ударного объема (УО), фракции выброса (ФВ), сердечного индекса (СИ), общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС), конечного диастолического размера (КДР)), измерение АД, частоты сердечных сокращений, если катетеризирована центральная вена – измеряется центральное венозное давление. Подготовка к плазмаферезу включает проведение больному клинических анализов крови и мочи, определении гематокрита, протеинограммы, электролитов, коагулограммы и аутокоагуляционного теста (АКТ), мочевины, креатинина, билирубина, трансаминаз, группы крови и резус-фактора. Перед проведением мембранного плазмафереза целесообразно проведение эхокардиоскопии с определением показателей центральной гемодинамики (ударного объема (УО), фракции выброса (ФВ), сердечного индекса (СИ), общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС), конечного диастолического размера (КДР)), измерение АД, частоты сердечных сокращений, если катетеризирована центральная вена – измеряется центральное венозное давление. Подготовка к плазмаферезу включает проведение больному клинических анализов крови и мочи, определении гематокрита, протеинограммы, электролитов, коагулограммы и аутокоагуляционного теста (АКТ), мочевины, креатинина, билирубина, трансаминаз, группы крови и резус-фактора.

8 Желательно, особенно у детей с аутоиммунными и иммунокомплексными заболеваниями, при подготовке к плазмаферезу предварительное определение в крови -иммуноглобулинов, -иммуноглобулинов, -циркулирующих иммунных комплексов, -циркулирующих иммунных комплексов, -средних молекул, -средних молекул, -комплемента и его компонентов, -комплемента и его компонентов, -специфических антител. -специфических антител.

9 В зависимости от возраста и тяжести состояния больного осуществляется катетеризация одной центральной (подключичной вены) или одной периферической вены. В зависимости от возраста и тяжести состояния больного осуществляется катетеризация одной центральной (подключичной вены) или одной периферической вены. Перед проведением плазмафереза пациентам с малой массой тела, нестабильными гемодинамическими показателями поводят внутривенное капельное введение плазмозамещающего раствора в объеме мл/кг с целью создания «гемодинамического подпора» во избежание гипотензивных реакций. Опережающие плазмовозмещение стараемся сохранить, как правило, в течении всего сеанса плазмафереза. Тактику «гемодинамического подпора» в случаях выраженной гипертензии и гиперволемии не используем. Перед проведением плазмафереза пациентам с малой массой тела, нестабильными гемодинамическими показателями поводят внутривенное капельное введение плазмозамещающего раствора в объеме мл/кг с целью создания «гемодинамического подпора» во избежание гипотензивных реакций. Опережающие плазмовозмещение стараемся сохранить, как правило, в течении всего сеанса плазмафереза. Тактику «гемодинамического подпора» в случаях выраженной гипертензии и гиперволемии не используем.

10 ЛЕЧЕБНЫЙ МЕМБРАННЫЙ ПЛАЗМАФЕРЕЗ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ВЯЛЫХ ПАРАЛИЧЕЙ (ОВП) У ДЕТЕЙ. Острые вялые параличи – это тяжелые заболевания центральной нервной системы, сопровождающиеся регрессирующей мышечной слабостью и параличами, в том числе и дыхательных мышц, что нередко требует длительной искусственной вентиляции легких. Патогенез данных заболеваний до конца не ясен, связь с хроническими демиелинизирующими заболеваниями дискутируется, но роль иммунной системы несомненна. Нередко ОВП предшествуют вирусные инфекции (энтеровирусные, герпес- вирусные инфекции, инфекция вызванная Campylobacter jejuni), вакцинации. Острые вялые параличи – это тяжелые заболевания центральной нервной системы, сопровождающиеся регрессирующей мышечной слабостью и параличами, в том числе и дыхательных мышц, что нередко требует длительной искусственной вентиляции легких. Патогенез данных заболеваний до конца не ясен, связь с хроническими демиелинизирующими заболеваниями дискутируется, но роль иммунной системы несомненна. Нередко ОВП предшествуют вирусные инфекции (энтеровирусные, герпес- вирусные инфекции, инфекция вызванная Campylobacter jejuni), вакцинации. Обнаружение антиганглиозных антител указывает на возможную молекулярную мимикрию между эпитомами инфекционного агента и элементами периферических нервов, что и определяет патогенез этого синдрома. Обнаружение антиганглиозных антител указывает на возможную молекулярную мимикрию между эпитомами инфекционного агента и элементами периферических нервов, что и определяет патогенез этого синдрома. Среди больных этим заболеванием имеется большая гетерогенность неврологических нарушений по тяжести мышечной слабости, степени сенсорных расстройств. Среди больных этим заболеванием имеется большая гетерогенность неврологических нарушений по тяжести мышечной слабости, степени сенсорных расстройств. Широко распространенное ранее использование кортикостероидов при ОВП оказалось неэффективным и, было практически повсеместно оставлено. В настоящее время методами выбора являются плазмаферез и внутривенное введение иммуноглобулинов. Широко распространенное ранее использование кортикостероидов при ОВП оказалось неэффективным и, было практически повсеместно оставлено. В настоящее время методами выбора являются плазмаферез и внутривенное введение иммуноглобулинов.

11 Мы изучали эффективности мембранного плазмафереза при лечении ОВП у 5 детей в возрасте от 9 до 15 лет. Мы изучали эффективности мембранного плазмафереза при лечении ОВП у 5 детей в возрасте от 9 до 15 лет. У 2-х из 5-ти детей была диагностирована тяжелая форма энцефалополинейропатия – синдром Гийена –Барре, этиология которого в остром периоде не была расшифрована, У 2-х из 5-ти детей была диагностирована тяжелая форма энцефалополинейропатия – синдром Гийена –Барре, этиология которого в остром периоде не была расшифрована, у 1-го ОВП, энцефаломиелополирадикулонейропатия, тяжелая форма, обусловленная герпес- вирусами (ЦМВ и ВЭБ), у 1-го ОВП, энцефаломиелополирадикулонейропатия, тяжелая форма, обусловленная герпес- вирусами (ЦМВ и ВЭБ), у 1-го ребенка острый энцефаломиелит(ветряночный) на уровне С5 – Th7 c тазовыми нарушениями по центральному типу, тяжелая форма, у 1-го ребенка острый энцефаломиелит(ветряночный) на уровне С5 – Th7 c тазовыми нарушениями по центральному типу, тяжелая форма, у 1-го ребенка ОВП, полирадикулонейропатия с синдромом чувствительных нарушений у 1-го ребенка ОВП, полирадикулонейропатия с синдромом чувствительных нарушений

12 Показаниями к проведению мембранного плазмафереза служили: -тяжесть состояния и рефрактерность к медикаментозной терапии, -тяжесть состояния и рефрактерность к медикаментозной терапии, -степень неврологического дефицита, наличие параличей, мышечной слабости, включая дыхательную мускулатуру, бульбарные расстройства. -степень неврологического дефицита, наличие параличей, мышечной слабости, включая дыхательную мускулатуру, бульбарные расстройства.

13 Процедуры мембранного плазмафереза проводили на аппарате «ГЕМОФЕНИКС» с использованием плазмофильтра ПФМ -ТТ «Роса» с удалением за один сеанс до 50-70% должного объема циркулирующей плазмы (ДОЦП), замещая ее эквивалентными объемами 5 или 10% раствора альбумина, 5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида в соотношениях 1:1:1 или гелофузина, 5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида в соотношениях 1:1:1. Курс лечения заключался в проведении 4-5 процедур с интервалами в 3 дня с удалением за курс 3 – 4 ДОЦП. У 2-х больных проводили «напоминающие» 3-4 сеанса с интервалом в 7-10 дней. Масса тела пациентов соствлял от 37 до 55 кг. Доза гепаринизации составляла Ед гепарина/кг. У трех детей применяли сочетание плазмафереза с внутривенным введением иммуноглобулина в дозе 0,3-0,4 мл/кг. Иммуноглобулин вводили сразу после окончания сеанса плазмафереза. Процедуры мембранного плазмафереза проводили на аппарате «ГЕМОФЕНИКС» с использованием плазмофильтра ПФМ -ТТ «Роса» с удалением за один сеанс до 50-70% должного объема циркулирующей плазмы (ДОЦП), замещая ее эквивалентными объемами 5 или 10% раствора альбумина, 5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида в соотношениях 1:1:1 или гелофузина, 5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида в соотношениях 1:1:1. Курс лечения заключался в проведении 4-5 процедур с интервалами в 3 дня с удалением за курс 3 – 4 ДОЦП. У 2-х больных проводили «напоминающие» 3-4 сеанса с интервалом в 7-10 дней. Масса тела пациентов соствлял от 37 до 55 кг. Доза гепаринизации составляла Ед гепарина/кг. У трех детей применяли сочетание плазмафереза с внутривенным введением иммуноглобулина в дозе 0,3-0,4 мл/кг. Иммуноглобулин вводили сразу после окончания сеанса плазмафереза.

14 Анализ результатов показал наличие отчетливой положительной клинической динамики после первых сеансов лечебного плазмафереза и ее нарастание после последующих сеансов: -у больных с бульбарными расстройствами и слабостью дыхательной мускулатуры после первого второго сеанса плазмафереза уменьшались проявления гипоксии, дыхательной недостаточности, нормализовались показатели КЩС и газового состава крови, что позволило избежать искусственной вентиляции легких; -у больных с бульбарными расстройствами и слабостью дыхательной мускулатуры после первого второго сеанса плазмафереза уменьшались проявления гипоксии, дыхательной недостаточности, нормализовались показатели КЩС и газового состава крови, что позволило избежать искусственной вентиляции легких; -повышалась двигательная активность и мышечная сила; -повышалась двигательная активность и мышечная сила; -уменьшались чувствительные и двигательные нарушения. -уменьшались чувствительные и двигательные нарушения. Об уменьшении активности процесса свидетельствовали также : Об уменьшении активности процесса свидетельствовали также : -снижение СОЭ от 20,8 ± 4,8 до 9,2 ± 0,3 мм/час; -снижение СОЭ от 20,8 ± 4,8 до 9,2 ± 0,3 мм/час; -снижение циркулирующих иммунных комплексов от 48 ± 3,5 до 11 ± 0,5 -снижение циркулирующих иммунных комплексов от 48 ± 3,5 до 11 ± 0,5 -снижение молекул средней массы с 0,72 ± 0,02 до 0,22 ± 0,25 усл.ед. -снижение молекул средней массы с 0,72 ± 0,02 до 0,22 ± 0,25 усл.ед.

15 Положительный эффект достигнут у всех детей с ОВП. Таким образом, применение мембранного плазмафереза является мощным средством в терапии острых вялых параличей у детей, позволяющим предотвратить осложнения, связанные с нарушением витальных функций и добиться полной неврологической и социальной реабилитации пациента. Положительный эффект достигнут у всех детей с ОВП. Таким образом, применение мембранного плазмафереза является мощным средством в терапии острых вялых параличей у детей, позволяющим предотвратить осложнения, связанные с нарушением витальных функций и добиться полной неврологической и социальной реабилитации пациента.

16 Лечебный плазмаферез при гнойно- септических заболеваниях у детей Мембранный плазмаферез оказывает выраженный детоксикационный эффект, что позволяет рекомендовать его применение в комплексе лечебных мероприятий при гнойной интоксикации различной этиологии. При пневмониях с гнойными осложнениями, сепсисе и др. положительный эффект мембранного плзмафереза связан с элиминацией циркулирующих в плазме бактерий и их токсинов, медиаторов и белков острой фазы воспаления, продуктов распада тканей и тканевых протеаз, патологических иммунных комплексов, нормализацией других параметров гомеостаза. Мембранный плазмаферез оказывает выраженный детоксикационный эффект, что позволяет рекомендовать его применение в комплексе лечебных мероприятий при гнойной интоксикации различной этиологии. При пневмониях с гнойными осложнениями, сепсисе и др. положительный эффект мембранного плзмафереза связан с элиминацией циркулирующих в плазме бактерий и их токсинов, медиаторов и белков острой фазы воспаления, продуктов распада тканей и тканевых протеаз, патологических иммунных комплексов, нормализацией других параметров гомеостаза. Показаниями являются: -выраженная эндогенная интоксикация, -выраженная эндогенная интоксикация, -значительные микроциркуляторные расстройства, -значительные микроциркуляторные расстройства, -генерализация и прогрессирование гнойно- септического процесса, -генерализация и прогрессирование гнойно- септического процесса, -резистентность к проводимым традиционным методам терапии. -резистентность к проводимым традиционным методам терапии.

17 Методика: Плазмаферез проводится аппаратным способом с использованием одноразового комплекта магистралей с объемом заполнения 60мл у детей в возрасте от 1 года до 7лет и 125мл у детей старше 7 лет. Гепаринизацию больного осуществляют из расчета 100 Ед/кг массы тела больного. Плазмоэкстракцию проводят в объеме ДОЦП с возмещением 1,2-1,5мл раствора (кристаллоидные, коллоидные, альбумин, СЗП) на 1 мл удаляемой плазмы. Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов 1:1, 1:2. Плазмаферез проводится аппаратным способом с использованием одноразового комплекта магистралей с объемом заполнения 60мл у детей в возрасте от 1 года до 7лет и 125мл у детей старше 7 лет. Гепаринизацию больного осуществляют из расчета 100 Ед/кг массы тела больного. Плазмоэкстракцию проводят в объеме ДОЦП с возмещением 1,2-1,5мл раствора (кристаллоидные, коллоидные, альбумин, СЗП) на 1 мл удаляемой плазмы. Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов 1:1, 1:2.

18 После одного двух сеансов у больных детей После одного двух сеансов у больных детей -снижалась или нормализовалась температура тела, -снижалась или нормализовалась температура тела, -достоверно уменьшались тахикардия, тахипноэ, ОПСС, -достоверно уменьшались тахикардия, тахипноэ, ОПСС, -увеличивались УО и СИ. -увеличивались УО и СИ. После второго сеанса обычно наблюдается не только клиническое улучшение, но и После второго сеанса обычно наблюдается не только клиническое улучшение, но и -рентгенологические признаки регрессии воспалительного процесса в легких и плевре -рентгенологические признаки регрессии воспалительного процесса в легких и плевре -достоверно уменьшаются показатели лейкоцитоза, СОЭ, -достоверно уменьшаются показатели лейкоцитоза, СОЭ, -циркулирующих иммунных комплексов. -циркулирующих иммунных комплексов. -уменьшались показатели уровня средних молекул, -уменьшались показатели уровня средних молекул, -улучшались показатели коагулологического и агрегатного состояния крови. -улучшались показатели коагулологического и агрегатного состояния крови. 3-й и 4-й сеансы: 3-й и 4-й сеансы: Обеспечивают стабилизацию положительной динамики у детей с гнойно-септическими процессами. Обеспечивают стабилизацию положительной динамики у детей с гнойно-септическими процессами.

19 Мебранный плазмаферез при иммунокомплексных заболеваниях у детей. Патологические иммунные комплексы длительно циркулируют в кровотоке и депонируются в органах и тканях, что вызывает местный воспалительный процесс с аккумуляцией полиморфноядерных лейкоцитов с последующей пролиферацией клеток и некрозов тканей. Патологические иммунные комплексы длительно циркулируют в кровотоке и депонируются в органах и тканях, что вызывает местный воспалительный процесс с аккумуляцией полиморфноядерных лейкоцитов с последующей пролиферацией клеток и некрозов тканей.

20 Согласно классификации ВОЗ, болезни иммунных комплексов могут быть сгруппированы в 3 основные группы: 1.Болезни, вызываемые эндогенными антигенами (аутоиммунные): 1.Болезни, вызываемые эндогенными антигенами (аутоиммунные): а) антигены иммуноглобулинов (ревматоидный артрит, синдром Шагрена, гипергаммаглобулинемическая пурпура); а) антигены иммуноглобулинов (ревматоидный артрит, синдром Шагрена, гипергаммаглобулинемическая пурпура); б)ядерные антигены (системная красная волчанка); б)ядерные антигены (системная красная волчанка); в)специфические клеточные антигены (тиреоидит Хашимото, орхит, злокачественные образования); в)специфические клеточные антигены (тиреоидит Хашимото, орхит, злокачественные образования); 2. Болезни, вызываемые экзогенными антигенами: 2. Болезни, вызываемые экзогенными антигенами: а) антигены, вводимые с терапевтическими целями (сывороточная и лекарственная болезнь); а) антигены, вводимые с терапевтическими целями (сывороточная и лекарственная болезнь); б)антигены окружающей среды (экзогенный альвеолит, герпетиформный дерматит); б)антигены окружающей среды (экзогенный альвеолит, герпетиформный дерматит); в) антигены при инфекционных заболеваниях (гепатит, малярия, энтеровирусные инфекции, герпес-вирусные инфекции и др.) в) антигены при инфекционных заболеваниях (гепатит, малярия, энтеровирусные инфекции, герпес-вирусные инфекции и др.) 3. Болезни, вызываемые неизвестными антигенами: 3. Болезни, вызываемые неизвестными антигенами: Хронический нефрит, васкулит, криоглобулинемия. Хронический нефрит, васкулит, криоглобулинемия.

21 Терапевтический эффект плазмафереза при иммунокомплексных заболеваниях определяется: элиминацией из кровотока циркулирующих антител, иммунных комплексов, компонентов комплимента, кининов и других медиаторов воспаления; элиминацией из кровотока циркулирующих антител, иммунных комплексов, компонентов комплимента, кининов и других медиаторов воспаления; плазмаферез способствует деблокаде РЭС и повышает ее функциональную способность по удалению оставшихся иммунных комплексов. плазмаферез способствует деблокаде РЭС и повышает ее функциональную способность по удалению оставшихся иммунных комплексов.

22 Показаниями к проведению плазмафереза при иммунокомплексных заболеваниях являются: - при геморрагическом васкулите (ГВ) - при геморрагическом васкулите (ГВ) – хроническое рецидивирующее течение, – хроническое рецидивирующее течение, -тяжесть состояния и рефрактерность к комплексной базовой терапии, -тяжесть состояния и рефрактерность к комплексной базовой терапии, -раннее поражение почек и развитие нефрита, -раннее поражение почек и развитие нефрита, -высокая активность процесса с крапивницей, отеками Квмнке, поажением ЖКТ, -высокая активность процесса с крапивницей, отеками Квмнке, поажением ЖКТ, -выраженные нарушения аутокоагуляционного теста, -выраженные нарушения аутокоагуляционного теста, -выраженная гиперкоагуляция; -выраженная гиперкоагуляция; -при гломерулонефрите(ГН) -при гломерулонефрите(ГН) -подострый злокачественный нефрит, -подострый злокачественный нефрит, -смешанная форма ГН со злокачественной гипертензией и тяжелыми нарушениями гомеостаза (гиперлипидемия, гиперфибриногенемия, гиперазотемия и др.), -смешанная форма ГН со злокачественной гипертензией и тяжелыми нарушениями гомеостаза (гиперлипидемия, гиперфибриногенемия, гиперазотемия и др.), -нефротическая форма ГН с манифестным течением и рефрактерностью к медикаментозной терапии с появлением кортикостероидорезистентности и кортикостероидозависимости; -нефротическая форма ГН с манифестным течением и рефрактерностью к медикаментозной терапии с появлением кортикостероидорезистентности и кортикостероидозависимости; - при СКВ и других диффузных заболеваниях соединительной ткани - при СКВ и других диффузных заболеваниях соединительной ткани -активность процесса IIIст., -активность процесса IIIст., -лихорадка, полисерозиты, полиорганность поражения, -лихорадка, полисерозиты, полиорганность поражения, -прогрессирующий волчаночный нефрит, -прогрессирующий волчаночный нефрит, -количество люпус-клеток более 5%. -количество люпус-клеток более 5%.

23 методика Плазмаферез проводится аппаратным способом с использованием одноразового комплекта магистралей с объемом заполнения 60мл у детей в возрасте от 1 года до 7лет и 125мл у детей старше 7 лет. Гепаринизацию больного осуществляют из расчета 150 Ед/кг массы тела больного. Плазмоэкстракцию проводят в объеме 75–1,0 ДОЦП с возмещением 1,2-1,5мл раствора (кристаллоидные, коллоидные, альбумин, СЗП) на 1 мл удаляемой плазмы. При ГВ соотношение кристаллоидных и коллоидных растворов 2:1, 3:1. Аналогичным образом подбор плазмовозмещающих средств проводится и при СКВ, за исключением случаев тяжелого волчаночного нефрита с нефротическим синдромом или нефротическим синдромом и гипертензией. При таких вариантах СКВ увеличивается количество коллоидов до соотношения с кристаллоидными растворами 1:1 или 1:2 с использованием концентрированных белковых растворов (10 или 20% раствора альбумина), что повышает онкотическое давление белков сосудистого русла и предотвращает экстравазацию жидкости. Плазмаферез проводится аппаратным способом с использованием одноразового комплекта магистралей с объемом заполнения 60мл у детей в возрасте от 1 года до 7лет и 125мл у детей старше 7 лет. Гепаринизацию больного осуществляют из расчета 150 Ед/кг массы тела больного. Плазмоэкстракцию проводят в объеме 75–1,0 ДОЦП с возмещением 1,2-1,5мл раствора (кристаллоидные, коллоидные, альбумин, СЗП) на 1 мл удаляемой плазмы. При ГВ соотношение кристаллоидных и коллоидных растворов 2:1, 3:1. Аналогичным образом подбор плазмовозмещающих средств проводится и при СКВ, за исключением случаев тяжелого волчаночного нефрита с нефротическим синдромом или нефротическим синдромом и гипертензией. При таких вариантах СКВ увеличивается количество коллоидов до соотношения с кристаллоидными растворами 1:1 или 1:2 с использованием концентрированных белковых растворов (10 или 20% раствора альбумина), что повышает онкотическое давление белков сосудистого русла и предотвращает экстравазацию жидкости.

24 методика При преобладании рефрактерной артериальной гипертензии соотношение кристаллоидных и коллоидных растворов можно не менять. Однако в таких случаях в процессе проведения плазмафереза не создают «гемодинамического подпора», а при гиперволемии количество плазмоэксфузии превышает плазмовозмещение. При преобладании рефрактерной артериальной гипертензии соотношение кристаллоидных и коллоидных растворов можно не менять. Однако в таких случаях в процессе проведения плазмафереза не создают «гемодинамического подпора», а при гиперволемии количество плазмоэксфузии превышает плазмовозмещение.

25 Накопленный практический опыт проведения плазмаферезов у детей с иммунокомплексными заболеваниями указывает на наличие в подавляющем большинстве наблюдений отчетливой положительной динамики после первых сеансов лечебного плазмафереза и ее нарастание после последующих процедур: -уменьшалась интоксикация, -уменьшалась интоксикация, -нормализовалась температурная реакция, -нормализовалась температурная реакция, -угасал геморрагический, кожно-суставной и абдоминальный синдромы при ГВ, -угасал геморрагический, кожно-суставной и абдоминальный синдромы при ГВ, -уменьшались признаки активности СКВ, -уменьшались признаки активности СКВ, У больных с ГН: У больных с ГН: -достоверно увеличивался диурез, -достоверно увеличивался диурез, -ликвидировались отеки, -ликвидировались отеки, -снижались или нормализовались показатели АД, ОПСС, -снижались или нормализовались показатели АД, ОПСС, -после нескольких сеансов нередко регистрировалось повышение эффективности базисной медикаментозной терапии (антикоагулянтов, кортикостероидов цитостатиков, гипотензивных и диуетических средств). Что, очевидно связано с элиминацией белков острой фазы воспаления, токсических субстанций и деблокадой клеточных рецепторов. -после нескольких сеансов нередко регистрировалось повышение эффективности базисной медикаментозной терапии (антикоагулянтов, кортикостероидов цитостатиков, гипотензивных и диуетических средств). Что, очевидно связано с элиминацией белков острой фазы воспаления, токсических субстанций и деблокадой клеточных рецепторов.