Современные рекомендации по рациональному лечению ИБС Доцент М.Л. Максимов Кафедра клинической фармакологии ММА имени И.М. Сеченова

Цели лечения улучшить прогноз и предупредить возникновение ОИМ или ВС, и, соответственно, увеличить продолжительность жизни уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии для улучшения КЖ

Выбор метода лечения Немедикаментозное лечение Фармакотерапия Реваскуляризация миокарда (коронарное шунтирование, коронарная ангиопластика)

Немедикаментозное лечение Информирование и обучение пациента. Индивидуальные рекомендации по допустимой физической активности. Индивидуальные рекомендации по питанию. Рекомендации курильщикам отказаться от курения; при необходимости назначение специального лечения

Тактические задачи терапии устранение боли; предупреждение острого инфаркта миокарда; предупреждение внезапной коронарной смерти.

Лекарственные препараты, используемые для лечения стенокардии Антитромбоцитарные препараты Бета-адреноблокаторы Нитраты БМКК Миокардиальные цитопротекторы Гиполипидемические средства Ингибиторы АПФ

Антитромбоцитарные препараты Ацетилсалициловая кислота, Клопидогрель Длительный регулярный прием АСК больными стенокардией, особенно перенесшими ИМ, снижает риск развития повторного ИМ в среднем на 30%. Отмечена высокая эффективность как средних (325 мг), так и малых доз ( мг) АСК. При невозможности по каким-либо причинам назначения АСК может использоваться клопидогрель как средство с доказанными эффективностью и безопасностью.

Антитромбоцитарные препараты Длительное применение антиагрегантов оправдано у всех больных, не имеющих очевидных противопоказаний к препаратам данного ряда – язвенной болезни желудка, болезней системы крови, гиперчувствительности и др. Профилактическое назначение ингибиторов протонного насоса или цитопротекторов, используемых обычно для лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, больным, принимающим АСК в дозах мг/сут, не рекомендуется.

Антитромбоцитарные препараты Действующее веществоПрепаратОбычная дозировка Ацетилсалициловая кислота, в т.ч.: Аспирин, Ацетилсалициловая кислота мг/сут - покрытая кишечнорастворимой оболочкой Аспирин кардио, Тромбо АСС мг/сут - АСК + гидроксид магния Кардиомагнил мг/сут Клопидогрель Плавикс 75 мг/сут

Бета-адреноблокаторы всем больным после перенесенного ОИМ рекомендуется назначение β-адреноблокаторов β-адреноблокаторы способны уменьшать адренергическое влияние на сердце, благодаря чему снижаются ЧСС, САД, реакция сердечно- сосудистой системы на ФН и эмоциональный стресс. β-адреноблокаторы снижают потребление кислорода миокардом и устраняет дисбаланс между его потребностью и доставкой к ишемизированной зоне миокарда

Бета-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности –Метопролол –Бисопролол –Пропранолол –Атенолол –Бетаксолол, Тимолол, Надолол с дополнительными вазодилатирующими свойствами –Небиволол –Карведилол

Бета-адреноблокаторы предпочтение при лечении больных ИБС следует отдавать селективным β 1 -адреноблокаторам, не имеющим собственной симпатомиметической активности, обладающим значительным периодом полувыведения назначать в дозах, дающих явный эффект β 1 -блокады. критерием блокады β 1 -адренорецепторов служит отчетливое урежение ЧСС в покое

Бета-адреноблокаторы Действующее вещество ПрепаратОбычная дозировка Метопролол Атенолол Бисопролол Бетаксолол Небиволол Карведилол Беталок-ЗОК, Эгилок Тенормин, Атенолол Конкор, Конкор Кор Локрен, Бетоптик Небилет Дилатренд, Акридилол мг* 2 / сутки мг*1-2 / сутки 10 мг/сут мг/сут 2,5-5 мг/сут мг *2 / сутки

Бета-адреноблокаторы Абсолютным противопоказанием к назначению β- адреноблокаторов является бронхиальная астма. ХОБЛ служат относительным противопоказанием; в этих случаях можно с осторожностью использовать высокоселективные β 1 -адреноблокаторы СД 2 типа не является противопоказанием к назначению β 1 -адреноблокаторов при СД 1 типа β 1 -адреноблокаторы следует назначать с осторожностью

Нитровазодилататоры /Нитраты венодилатация, в результате чего уменьшается венозный возврат к сердцу, снижается преднагрузка и потребность миокарда в кислороде. умеренно расширяют артериолы в большом и малом кругах кровообращения, что снижает посленагрузку на оба желудочка сердца. уменьшают степень вазоконстрикции и устраняют спазм коронарных артерий. вазодилатирующий эффект органических нитратов реализуется за счет метаболической трансформации их в NO – эндотелий-зависимый фактор релаксации.

Нитраты всасывающиеся через слизистую оболочку рта – таблетки нитроглицерина для приема под язык, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата; всасывающиеся в ЖКТ – таблетки и капсулы изосорбида динитрата, изосорбида-5-мононитрата, нитроглицерина пролонгированногодействия; для накожного применения – мази, пластыри с нитроглицерином; для внутривенного введения – растворы нитроглицерина и изосорбида динитрата

Нитраты продолжительность действия: препараты короткого действия – продолжительность эффекта < 1 часа, предназначенные для быстрого купирования ангинозного приступа; умеренно пролонгированного действия – длительность эффекта 1-6 часов; значительно пролонгированного действия – продолжительность эффекта > 6 часов.

Нитраты Побочные эффекты головной боли развитие привыкания (толерантности) к ним при регулярном приеме; Для предотвращения риска развития привыкания к нитратам их назначают прерывисто с целью создать в течение суток период, свободный от действия нитрата. Продолжительность такого периода должна быть не менее 6-8 часов. возможность возникновения синдрома рикошета при резком прекращении поступления препарата в организм.

Нитраты I ФК – прерывисто, в лекарственных формах короткого действия, обеспечивающих короткий и выраженный эффект – буккальные таблетки, пластинки, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата. Такие формы следует применять за 5-10 мин до предполагаемой ФН II ФК – прерывисто, перед предполагаемыми ФН. Наряду с формами короткого эффекта можно использовать формы умеренно пролонгированного действия. III ФК – постоянно в течение дня – асимметричный прием с безнитратным периодом в 5-6 часов. Для этого используют современные 5-мононитраты пролонгированного действия. IV ФК, когда приступы стенокардии могут возникать и в ночное время, нитраты следует назначать так, чтобы обеспечить их круглосуточный эффект и, как правило, в комбинации с другими антиангинальными препаратами, в первую очередь β- адреноблокаторами.

Нитратоподобные препараты Нитратоподобным действием, и, следовательно, антиангинальным эффектом, обладает молсидомин Препарат может быть использован для профилактики приступов стенокардии

Нитровазодилататоры Действующее вещество ПрепаратОбычная дозировка Нитроглицерин (глицерил тринитрат) Изосорбида динитрат Изосорбида мононитрат Молсидомин Нитроминт, Нитрокор, Нитронг форте Изокет-спрей Кардикет, Изо-мак, Нитросорбид Моночинкве, Оликард ретард, Пектрол Диласидом, Диласидом-ретард 0,3-1,5 мг п/я при приступах 6,5-13мг*2-4/сутки 1,25-3,75 мг п/я мг/сут мг/сут 2-8мг* 2-3 / сутки

Блокаторы медленных кальциевых каналов Дигидропиридиновые нифедипин никардипин амлодипин фелодипин Недигидропиридиновые верапамил дилтиазем

Дигидропиридиновые БМКК В фамакодинамике дигидропиридинов преобладает эффект периферической вазодилатации, что повышает симпатический тонус и способствует развитию тахикардии Дигидропиридины не влияют на сократимость миокарда и атриовентрикулярную проводимость, поэтому их можно назначать больным с синдромом слабости синусового узла, нарушенной атриовентрикулярной проводимостью, выраженной синусовой брадикардией.

Недигидропиридиновые БМКК В фармакодинамике недигидропиридиновых БМКК преобладают отрицательные инотропное и хронотропное эффекты, способность замедлять атриовентрикулярную проводимость. Эти свойства сближают их с β-адреноблокаторами. Недигидропиридиновые препараты обладают антиаритмическими свойствами в отношении наджелудочковых аритмий.

Блокаторы медленных кальциевых каналов Действующее вещество ПрепаратОбычная дозировка Нифедипин пролонгированный Амлодипин Дилтиазем Верапамил Адалат SL, Кордафлекс ретард, Осмо-Адалат, Кордипин XL, Нифекард XL Норваск,Нормодипин, Амловас Кардизем, Дилтиазем ТЕВА Изоптин, Финоптин, Верапамил мг/сут мг/сут 5-10 мг/сут мг/сут мг/сут

Блокаторы медленных кальциевых каналов БМКК оказывают достаточно выраженный антиангинальный эффект. Действие дигидропиридиновых БМКК имеет определенное сходство с эффектом нитратов; их можно использовать тогда, когда нитраты плохо переносятся больными. Недигидропиридиновые БМКК часто назначают в тех случаях, когда прием β 1 -адреноблокаторов противопоказан.

Миокардиальные цитопротекторы. наиболее изученным препаратом с доказанными антиангинальным и антиишемическим действиями, является триметазидин Подавляет бетаокисление ЖК и усиливает окисление пирувата в условиях ишемии, что помогает сохранить в кардиомиоцитах необходимый уровень АТФ, снизить внутриклеточный ацидоз и избыточное накопление ионов кальция. Триметазидин модифицированного высвобождения (триметазидин МВ) может быть назначен в дозе 35 мг 2 раза в день на любом этапе терапии стабильной стенокардии для усиления антиангинальной эффективности β-адреноблокаторов, БМКК и нитратов.

Гиполипидемические средства назначаются в тех случаях, когда строго соблюдаемая диета и коррекция образа жизни не приводят к тем целевым показателям липидов крови, которые желательны для больных стабильной стенокардией по данным динамического ангиографического контроля при длительном лечении доказано свойство этих препаратов приостанавливать прогрессирование атеросклероза и вызывать частичное обратное развитие атеросклеротических бляшек

Гиполипидемические средства ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы (статины); производные фиброевой кислоты (фибраты); никотиновую кислоту и ее современные лекарственные формы; секвестранты желчных кислот или анионообменные смолы; полиненасыщенные ЖК (рыбий жир).

Статины оказывают наиболее выраженный гипохолестеринемический эффект безопасны при длительном применении хорошо переносятся их удобно принимать (один раз в день) доказан антиатерогенный эффект статинов, и отмечено снижение смертности от ССЗ при их назначении как средства для первичной и вторичной профилактики увеличивают продолжительность жизни, улучшая при этом КЖ Симвастатин - Зокор, Вазилип мг/сут

Ингибиторы АПФ снижают заболеваемость, общую и сердечно- сосудистую смертность, а также необходимость реваскуляризации миокарда. значительно снижают риск смерти от сердечно- сосудистых причин, нефатального ОИМ и остановки сердца, а также риск развития ХСН. ИАПФ + антиагреганты + β-адреноблокаторы + гиполипидемические средства – должны применяться у всех больных стенокардией для улучшения прогноза.

Комбинированная антиангинальная терапия β-адреноблокаторы + нитраты β-адреноблокаторы + БМКК (дигидропиридины) нитраты + АК Триметазидин МВ следует назначать по мере необходимости в любой комбинации для усиления антиангинальной эффективности.