ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ Профессор В.В.Щекотов

История ОКС Термин "острый коронарный синдром" (ОКС) был предложен новозеландским клиницистом Harvey White в 1996–1997 гг.

История ОКС Только в 1998 г. Всемирной федерацией кардиологии в Каннах (Франция) было проведено первое международное совещание по этому вопросу.

История ОКС Первоначально ОКС объединял нестабильную стенокардию, Q- и не Q-инфаркты миокарда, острые осложнения интервенционного вмешательства на коронарных артериях и даже внезапную смерть.

История ОКС В 2005 г. К.Кэннон и Ю.Браунвальд предложили включать в рубрику "острый коронарный синдром" лишь больных с инфарктом миокарда, имеющих подъем интервала ST на электрокардиограмме (STEMI– ST elevated myocardial infarction) и больных с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема ST (NSТEMI-non–ST- segment elevation myocardial infarction). Eugene Braunwald

История ОКС Под термином "нестабильная стенокардия" предлагалось понимать те ситуации, которые характеризовались возникновением: стенокардии или эпизода эквивалентного дискомфорта за грудиной, которые возникали в покое или при минимальной нагрузке и продолжались более 10 мин, а также проявлялись в виде выраженного болевого ощущения за грудиной или же в виде повторяющихся болевых приступов, имеющих тенденцию к усилению как по продолжительности, так и по интенсивности.

История ОКС При этом грань между нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST оказалась стертой. И это следует признать справедливым, так как ориентироваться только на степень подъема кардиоспецифических ферментов достаточно сложно.

История ОКС Сегодня ОКС представляет собой определенный спектр клинических проявлений одного и того же процесса в коронарных артериях где происходит формирование обструкции коронарной артерии различной степени выраженности, вплоть до ее полной окклюзии. Эту обструкцию осуществляет тромбоцитарно-фибриновый тромб, который накладывается на место разрыва или только надрыва атеросклеротической бляшки.

История ОКС Данное предположение получило подтверждение в ходе ангиографических и ангиоскопических исследований коронарных артерий. Ангиоскопия коронарных артерий обнаружила тромботические формирования в 20% случаев даже стабильной (!) стенокардии.

История ОКС Многочисленные наблюдения и исследования артерий, доставляющих кровь к головному мозгу, нижним конечностям, почкам и другим органам и системам, привели к созданию нового медицинского понятия "атеротромбоз".

Первое описание клинических проявлений тромбоза коронарных сосудов Василий Парменович Образцов Николай Дмитриевич Стражеско 1 съезд российских врачей – 1909 Zeitschrift fur klinische Medizin –

История ОКС Термин "атеротромбоз", отражающий новую концепцию в клинической медицине, официально был провозглашен в начале 1998 г. в г. Фениксе (Аризона, США), где прошла первая конференция, посвященная этому вопросу.

История ОКС Создание этой концепции четко обосновал известный патолог П.Морено (P.Moreno). Он обобщил известные факты, сказав следующее: "...атеросклероз – системное заболевание, которое поражает артериальные сосуды во всем организме…Фактически атеросклероз является доброкачественным заболеванием до тех пор, пока он не осложнится тромбозом".

История ОКС По данным Американской ассоциации сердца, только в США в 1998 г. 1,1 млн человек были госпитализированы с ОКС и около 30% из них погибли.

История ОКС тромботический процесс начинается с прилипания тромбоцитов к местам поврежденной атеросклеротической бляшки. При этом наиболее ранимыми являются молодые бляшки с тонкой поверхностной оболочкой.

Роль тромбоцитов в ОКС

Повреждение стенки сосуда

Агрегация тромбоцитов на поврежденный эндотелий

История ОКС Разрыв бляшки выявляется в 75% случаев острого коронарного тромбоза. Фиброзная оболочка может истончаться вследствие воздействия воспалительных цитокинов и протеолитических энзимов – металлопротеиназ.

История ОКС Существуют предположения о влиянии на прочность фиброзной оболочки атеросклеротической бляшки может оказать влияние инфекционный фактор (вирусы, HP, но чаще хламидийные микробы).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Термин используется при первом контакте с пациентами, подразумевая необходимость их лечения (ведения) как больных с ИМ или НС.

ЛЕТАЛЬНОСТЬ смертельных случаев ежегодно вызваны ИБС в США. 33% пациентов с ОКС умирает в течение 24 часов после начала ишемии. 50% из них погибает на догоспитальном этапе. 10 % из них в течение ближайшего года.

ФАКТОРЫ РИСКА ИМ И СМЕРТИ ПРИ ОКС возраст, мужской пол, тяжелая и длительно существующая стенокардия, ранее перенесенный ИМ, нарушения функции левого желудочка, застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертония, сахарный диабет, травма сердца, васкулит, кокаинизм

КЛИНИКА ОКС

Подозрение на ОКС возникает при наличии у больного загрудинной боли длительность ю более мин.

КЛИНИКА Типичная ангинозная боль – боль, дискомфорт, жжение за грудиной при нагрузке.

КЛИНИКА Атипичная картина включает в себя боль, возникающая в покое, боль в эпигастрии, остро появившиеся расстройства пищеварения, колющую боль в грудной клетке, боль с признаками, присущими поражению плевры, или нарастание одышки.

КЛИНИКА Атипичная ангинозная боль чаще отмечается у молодых (25-40 лет) и пожилых (>75 лет) больных, больных диабетом и женщин.

КЛИНИКА Болевой синдром может сопровождаться вегетативными и психоэмоциональными проявлениями.

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ОКС

ЭКГ покоя - основной метод оценки больных с ОКС

ЭКГ ЭКГ-признаки нестабильности состояния: смещение ST и изменения зубца T, появление остро развившейся БЛНПГ,

ЭКГ Нормальная ЭКГ у больных с симптомами, заставляющими подозревать ОКС, не исключает его наличия. Если во время сильной боли регистрируется нормальная ЭКГ, следует искать другие возможные причины жалоб больного. Зубцы Q не свидетельствуют о нестабильности состояния.

ЭКГ Если во время сильной боли регистрируется нормальная ЭКГ, следует упорнее искать другие возможные причины жалоб больного.

Исходя из прогноза и эффективности лечения ОКС целесообразно выделение 2 групп пациентов

Острый коронарный синдром с подъемами сегмента ST. Больные с наличием боли в грудной клетке и стойкими подъемами сегмента ST или "новой" (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) БЛНПГ на ЭКГ. Целью лечения в данной ситуации является быстрое и стойкое восстановление просвета сосуда. В данной группе больных наибольшая эффективность лечения достигнута при использовании тромболитиков или ангиопластика.

32-летний мужчина обратился через 2 часа после начала ангинозного приступа в груди. АД 200/100 мм.рт.ст. Повышение ST в V1-V4. Боль появилась после использования кокаина, который вызван вазоспазмом. Это было его пятым обращением в больницу, все случаи имели подобные клинические симптомы. Намек: для атеротромбоза пациент слишком молод.

Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST Больные с наличием боли в грудной клетке и стойких или преходящих депрессий ST изменениями на ЭКГ, но без подъемов сегмента ST. В лечении данной группы больных тромболитики не эффективны и не используются.

Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST У больных с депрессией ST риск ИМ и смерти выше, чем у больных, у которых единственным изменением является инверсия зубца Т. Последние имеют больший риск осложнений по сравнению с больными с нормальной ЭКГ.

БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА Сердечные тропонины Т и I, миоглобин более специфичны и надежны чем КФК и ее МВ- формы.

БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА Повышенный уровень тропонинов T или I отражает некроз клеток миокарда. Определение тропонинов позволяет обнаружить повреждение миокарда примерно у трети больных, не имеющих повышения МВ-КФК.

БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА Для выявления или исключения повреждения миокарда необходимы повторные взятия крови и измерения в течение 6-12 ч после поступления и после любого эпизода сильной боли в грудной клетке. Повышенные уровня тропонинов делает прогноз неблагоприятным. При наличии симптомов ОКС и нормальном уровне тропонинов на протяжении 12 часов на 100% исключает ИМ.

БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА Нормальный уровень тропонинов делает прогноз более благоприятным. Риск смерти у больных ОКС коррелирует со степенью повышения уровня тропонина. Тропонины могут оставаться повышенными в течение одной - двух недель, что затрудняет диагностику повторного некроза у больных с недавним ИМ.

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ Во время ишемии миокарда может быть выявлена локальная гипокинезия или акинезия стенки левого желудочка с восстановлением нормальной сократимости после исчезновения ишемии.

КОРОНАРОГРАФИЯ Дает информацию о наличии стенозирующих изменений коронарных артерий и их тяжести. Пациенты с многососудистым поражением и со стенозом ствола левой коронарной артерии имеют более высокий риск серьезных осложнений заболевания.

Высокий риск Промежуточный риск Низкий риск Должен быть один из следующих признаков. Не должно быть признаков высокого риска, но должен быть один из приведенных ниже Нет признаков высокого и промежуточного риска, но может быть один из следующих Длительные (более 20 мин) боли в покое Возникшая в течение последних 2 недель стенокардия 3-4 функционального масса Вновь возникшая стенокардия 2-4 недели назад Боли сопровождают ся кардиальной астмой Увеличение тяжести стенокардии до 3-4 функционального класса в течение последних 2 недель Увеличение тяжести стенокардии напряжения до 3-4 функционального класса более 2х недель назад Определение кратковременного риска фатального или неокончательного инфаркта миокарда (Braunwald E, 1994).

Высокий риск Промежуточный риск Низкий риск Должен быть один из следующих признаков. Не должно быть признаков высокого риска, но должен быть один из приведенных ниже Нет признаков высокого и промежуточного риска, но может быть один из следующих Появление или усугубление шума митральной регургитации Ночная стенокардия Вновь возникшая стенокардия напряжения 1 -2 функционального класса Появление III сердечного тона или хрипов в легких Боли в покое со смещением сегмента ST на 1 мм или более Гипотензия при ангинозном приступе Стенокардия с динамикой Т волны Определение кратковременного риска фатального или неокончательного инфаркта миокарда (Braunwald E, 1994).

ЛЕЧЕНИЕ ОКС

АСПИРИН Снижает смертность на 35%. Взрослым внутрь мг (первая доза - разжевать таблетку, не покрытую оболочкой); затем по мг, 1 раз в сут. Для детей доза не установлена. При продолжении приема аспирина после стабилизации состояния больных достигается отдаленный положительный профилактический эффект.

АСПИРИН Аспирин рекомендуется всем больным с подозрением на острый коронарный синдром при отсутствии явных противопоказаний.

клопидогрель (антагонист аденозиндифосфата) целесообразно использовать для лечения больных, которым по каким-то причинам не может быть назначен аспирин. Первая доза клопидогреля мг, последующие - 75 мг, 1 раз в сут. Эффективен при длительном применении (до 1 г.) вместе с аспирином в впервые 24 ч ОКС в отношении предупреждения осложнений КБС (случаи сердечно-сосудистой смерти, ИМ, инсульты). Снижает смертность при ОКС на 50% в сочетании с АСК.

НИТРОГЛИЦЕРИН Снижает смертность на 35%. При боли, сохраняющейся после 3 х кратного (с 5 мин. интервалом) применения нитроглицерина (в виде аэрозоля) показано использование нитроглицерина ввенно до исчезновения симптомов или ограничения побочными эффектами (головная боль, гипотензия с систолическим давлением менее 90 мм рт.ст. или снижение АД более чем на 30% у лиц с артериальной гипертензией).

НИТРОГЛИЦЕРИН Рекомендуется не допускать снижения систолического давления ниже 90 мм рт.ст. и увеличения частоты сердечных сокращении больше 110 ударов в 1 минуту.

МОРФИЙ Используется только внутривенно. Показан при некупирующимся нитроглицерином ангинозном приступе или при отеке легких или при шоке.

b-блокаторы b-блокаторы рекомендуются применять у всех больных с ОКС. У пациентов ОКС с высоким риском терапия b-адреноблокаторами начинается с внутривенного введения насыщающей дозы, затем переходят на прием поддерживающих доз внутрь. У пациентов группы промежуточного или низкого риска, терапия b-адреноблокаторами сразу начинается с приема внутрь.

b-блокаторы Эталоном терапии является пропранолол. Пропранолол вводится в дозе 0,5-1 мг в/в медленно (0,1 мг в минуту!). Обязателен контроль ЭКГ и АД.

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ Используются при противопоказаниях к b- блокаторам. Этот класс препаратов не предотвращает развитие острого ИМ и не снижает смертность.

КИСЛОРОД Не влияет на смертность. Показан всем больным с ОКС, особенно при наличии гипоксемии, цианозе, дыхательной недостаточности, шоке или насыщенности кислорода менее 90%.

ГЕПАРИН гепарин не разрушает имеющийся тромб в коронарном сосуде. препятствует образованию новых тромбов снижает смертность на 15%.

ГЕПАРИН Внутривенное введение гепарина показано: при подъемах ST и давности ангинозного приступа более 6 часов, при депрессии ST гепарин независимо от давности ангинозного приступа.

ГЕПАРИН Подкожное введение гепарина показано: при депрессиях ST при изменениях Т уверенности в отсутствии некардиальных причин развившегося состояния. Длительность введения составляет до 8 суток (соответствует острой фазе болезни) Продолжение введения гепарина после 8 сут не повышает эффективности лечения ОКС.

Стрептокиназа При наличии ОКС с подъемом ST и давностью до 6 часов использование стрептокиназы оказалось эффективным. Это сопровождается снижем смертности и даже полным исчезновений изменений ST. При наличии ОКС без подъема ST использование стрептокиназы или урокиназы приводило к увеличению риска смерти и ИМ.

ВЕДУЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ПРИ ОКС НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Боль в груди у транспортируемых пациентов должна быть купирована, несмотря на причину. При наличии сердечной, дыхательной недостаточности, гемодинамических нарушений необходимо принять меры к их устранению.

ВЕДУЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ПРИ ОКС НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Если есть возможность необходимо транспортировать пациентов с неустойчивой гемодинамикой или дыхательной недостаточностью. Необходимо информировать стационар о прибытии больного с ОКС. Это позволяет сократить время оказания помощи в стационаре на мин. и сократить время оказания тромболитической терапии пациенту.

ЭТАПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПРИ ОКС Постельный режим с приподнятым головным концом; Нитраты; Аспирин; Внутривенный доступ; Морфий; B-блокаторы; Кислород; Тромболитики и гепарин; Срочная госпитализация.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОКС Острый инфаркт миокарда Кардиогенный шок Аритмии А-В блокада. Разрыв межжелудочковой перегородки (90 % смертность).

Коронарная реваскуляризация ЧКВ или аортокоронарное шунтирование (АКШ) при ОКС выполняется для лечения повторяющиейся (рецидивирующей) ишемии и для предотвращения ИМ и смерти.

Коронарная реваскуляризация Смертность, связанная с процедурами ЧКВ, в учреждениях с большим объемом выполняемых процедур низка.

После имплантации стента больные должны принимать аспирин и в течение месяца клопидогрель. Комбинация аспирин + клопидогрель лучше переносится и более безопасна.

Коронарное шунтирование Операционная смертность и риск развития инфаркта при коронарном шунтировании (КШ) в настоящее время низки.

Прогноз ОКС Факторы влияющие на прогноз: Прием аспирина Прием бета- блокаторов Хирургическое лечение ИБС мужской пол пожилой возраст прием кокаина сахарный диабет АГ.

ПРОГНОСТИЧЕСКИ ВАЖНЫМИ ДЛЯ БОЛЬНОГО ОКС ЯВЛЯЮТСЯ время, прошедшее после последнего эпизода ишемии, наличие стенокардии покоя ответ на медикаментозное лечение.