Терапевтическое обучение пациентов как инструмент контроля хронических заболеваний Профессор Л.Г. Стронгин НижГМА

Из отчета рабочей группы ВОЗ (1998 г.) 80% заболеваний являются хроническими 80% заболеваний являются хроническими При большинстве хронических заболеваний разработаны терапевтические меры, позволяющие замедлять прогрессирование патологии, предотвращать обострения При большинстве хронических заболеваний разработаны терапевтические меры, позволяющие замедлять прогрессирование патологии, предотвращать обострения Правильно проводят назначенное лечение менее 50% пациентов Правильно проводят назначенное лечение менее 50% пациентов Установлено, что пациенты не владеют необходимыми знаниями для повседневного «управления» своим заболеванием и не осознают свою ответственность за это Установлено, что пациенты не владеют необходимыми знаниями для повседневного «управления» своим заболеванием и не осознают свою ответственность за это

Терапевтическое обучение Предназначено для выработки у пациентов навыков самоуправления конкретно их хронического заболевания Предназначено для выработки у пациентов навыков самоуправления конкретно их хронического заболевания Отличается от предшествующих форм медицинского просвещения пациентов нацеленностью на превращение его в активного участника лечебного процесса и включением в стандарты лечения Отличается от предшествующих форм медицинского просвещения пациентов нацеленностью на превращение его в активного участника лечебного процесса и включением в стандарты лечения Вызвано к жизни возникновением новых эффективных, но часто требующих подготовки пациента технологий лечения хронических заболеваний Вызвано к жизни возникновением новых эффективных, но часто требующих подготовки пациента технологий лечения хронических заболеваний

Сахарный диабет Проблема всех возрастов и всех стран 160 млн. 380 млн г.2006 – 230 млн г г.2006 – 230 млн г. Каждые 21 секунду в мире заболевает 1 человек

Сахарный диабет повышает риск фатальных осложнений: ИБС 2-6 раз ИБС 2-6 раз Инсульт 2-3 раза Инсульт 2-3 раза Слепота раз Слепота раз Уремия раз Уремия раз Гангрена 20 раз Гангрена 20 раз W.Kramer, Exp. Clin. Endocr. Diab.

Непролиферативная диабетическая ретинопатия: кольцевидные экссудаты

Ишемическая диабетическая стопа: гангрена I пальца

Нейропатическая диабетическая стопа: нейропатическая язва

DCCT, Diabetes Control and Complications Trial. 1. Adapted from Skyler JS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25: DCCT. N Engl J Med. 1993;329: DCCT. Diabetes. 1995;44: Относительный риск A1C (%) НвA1с и относительный риск осложнений: результаты DCCT Ретинопатия Нефропатия Нейропатия Микро-альбуминурия 20

Критерии компенсации углеводного обмена при СД 1 и 2 типов Показатели Компенса ция Субкомпен сация Декомпен сация НВА 1с (%) 7,5 Самоконтроль глюкозы в капиллярной крови (ммоль/л) Натощак5,0-6,06,1-6,5>6,5 Через 2 час после еды 7,5-8,08,1-9,1>9,0 Перед сном 6,0-7,07,1-7,5>7,5

Технологическая революция 80-х годов прошлого столетия в диабетологии Создание генно-инженерных инсулинов человека и совершенствование методов очистки (потенциально неограниченное количество, отсутствие угрозы заражения вирусами животных, низкие антигенные свойства) Создание генно-инженерных инсулинов человека и совершенствование методов очистки (потенциально неограниченное количество, отсутствие угрозы заражения вирусами животных, низкие антигенные свойства) Создание нового инъекционного инструментария (атравматичность, простота подготовки) Создание нового инъекционного инструментария (атравматичность, простота подготовки) Доступность и качество индивидуальных глюкометров Доступность и качество индивидуальных глюкометров

Шприц - ручки - основа интенсифицированной инсулинотерапии Легко и Просто научиться пользоваться держать в руке заменить картридж различать цифры корректировать дозу

Взятие крови прибором «Акку - чек Гоу»

Принципы интенсифицированной инсулинотерапии у пациентов с СД 1 и 2 типов Время (часы) Прием пищи ИКД НПХНПХ

Структура прямых затрат на лечение СД в России Прямые затраты включают: Прямые затраты включают: – стационарное лечение – амбулаторное лечение – лекарственные средства – средства контроля – обучение Средняя стоимость лечения больного диабетом в России - $ в год Средняя стоимость лечения больного диабетом в России - $ в год – Основные затраты приходятся на лечение осложнений – Доля стоимости инсулинов в прямых затратах на диабет составляет около 1% И.И. Дедов и др., Сахарный Диабет 3/2000 Средняя стоимость лечения одного больного в год ($)

Смертность россиян по причинам смерти

Основные этапы развития сердечно-сосудистого заболевания Dzou VJ. Arch Intern Med. 1993

Повышенное артериальное давление у 40 миллионов россиян

Влияние диастолического АД на риск инсульта и инфаркта миокарда

Влияние систолического АД на смертность

Уровень АД и частота инсультов Снижение ДАД при АГ на 5 мм рт. ст. достоверно уменьшает риск инсульта на 38%

Снижение в популяции уровня артериального давления на 14 мм и уровня общего холестерина на 0,6 ммоль/л уменьшает риск развития катастроф в последующие 10 лет на 45%!

Только 10% больных артериальной гипертонией получает адекватное лечение

Причина – отсутствие мотивации к выполнению рекомендаций врача в силу недостаточного знания сущности болезни и современных подходов к лечению

Йоддефицитные заболевания (ВОЗ, 1994) Группа заболеваний, которые развиваются при систематической нехватке йода в организме человека и могут быть предотвращены приемом профилактических доз йода

Причины природного йодного дефицита Йод преимущественно содержиться в морской воде, откуда попадает в морепродукты, воздух и почву приморских территорий. Йод преимущественно содержиться в морской воде, откуда попадает в морепродукты, воздух и почву приморских территорий. Континентальные районы, пресные водоемы, горные территории бедны йодом и также бедны местные растения и разводимый на местных кормах скот. Континентальные районы, пресные водоемы, горные территории бедны йодом и также бедны местные растения и разводимый на местных кормах скот.

Спектр йоддефицитных заболеваний Спектр йоддефицитных заболеваний (ВОЗ, 2001) Период жизни Потенциальные нарушения Плод Аборты, мертворождения Аборты, мертворождения Врожденные нарушения Врожденные нарушения Повышенная перинательная смертность Повышенная перинательная смертность Эндемический кретинизм (неврологический и микседематозный) Эндемический кретинизм (неврологический и микседематозный) Неонатальный период, раннее детство Неонатальный зоб Неонатальный зоб Явный и субклинический гипотиреоз Явный и субклинический гипотиреоз Детский и подростковый период Эндемичемкий зоб Эндемичемкий зоб Ювенильный гипотиреоз Ювенильный гипотиреоз Нарушения умственного и физического развития Нарушения умственного и физического развития Взрослые Зоб и его осложнения Зоб и его осложнения Умственные нарушения Умственные нарушения Снижение плодовитости Снижение плодовитости Йод-индуцированный тиреотоксикоз Йод-индуцированный тиреотоксикоз Любой возраст Нарушение когнитивной функции Нарушение когнитивной функции Повышение захвата радиоактивного йода при ядерных катастрофах Повышение захвата радиоактивного йода при ядерных катастрофах

(ВОЗ, 2001) Нормы ежедневного потребления йода (ВОЗ, 2001) 90 мкг – для детей от 0 до 6 лет; 90 мкг – для детей от 0 до 6 лет; 120 мкг – для детей от 7 до 12 лет; 120 мкг – для детей от 7 до 12 лет; 150 мкг – для взрослых и подростков; 150 мкг – для взрослых и подростков; 200 мкг –беременных и кормящих 200 мкг –беременных и кормящих женщин. женщин.

Республика Тыва (2000г. данные ЭНЦ РАМН) Степень йодной эндемии – тяжелая Частота зоба % по данным УЗИ – 45-80% (в том числе узловой зоб у девочек подростков –10%) Эндемический кретинизм – 3,5%

Йоддефицитные заболевания Одни из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний человека (ВОЗ) Одни из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний человека (ВОЗ) В целом на земле: В целом на земле: 1,5 млрд. людей проживают в регионах с недостаточностью йода 1,5 млрд. людей проживают в регионах с недостаточностью йода 600 млн. имеют эндемический зоб 600 млн. имеют эндемический зоб 40 млн. имеют выраженную умственную недостаточность в результате йодного 40 млн. имеют выраженную умственную недостаточность в результате йодного дефицита дефицита

50% территории России, на которой проживает около 80% населения относится к йоддефицитным регионам 50% территории России, на которой проживает около 80% населения относится к йоддефицитным регионам Реальное потребление йода в России мкг в сутки Реальное потребление йода в России мкг в сутки Йоддефицитные заболевания в России

Показатели йодной обеспеченности Нижегородской области Показатель Значение показателя Оценка степени дефицита йода Частота зоба (пальпация) 19%легкая Объем щитовидной железы (> 97 – й перцентили – сонография) 10%легкая Медиана экскреции йода, мкг/л 46умеренная ТТГ > 5 мЕ /л (при неонатальном скрининге) 9%легкая

Значения коэффициента IQ в кластерах с разной степенью йодного дефицита

Профилактика йоддефицитных заболеваний Популяционная йодная профилактика Популяционная йодная профилактика Групповая йодная профилактика Групповая йодная профилактика Индивидуальная йодная Индивидуальная йодная профилактика профилактика

Преимущества йодированной соли для популяционной профилактики Соль потребляется всеми людьми практически в одинаковом количестве в течение всего года (5-10г) Соль потребляется всеми людьми практически в одинаковом количестве в течение всего года (5-10г) Добавление йодата калия не придает соли необычного вкуса и запаха Добавление йодата калия не придает соли необычного вкуса и запаха Технология йодирования соли проста и доступна по крайне низкой цене всем производителям Технология йодирования соли проста и доступна по крайне низкой цене всем производителям Йодирование увеличивает цену соли не более чем на 5-10% Йодирование увеличивает цену соли не более чем на 5-10% Контроль качества йодированной соли легко осуществлять на уровне производства, поставок, торговли, хранения и потребления Контроль качества йодированной соли легко осуществлять на уровне производства, поставок, торговли, хранения и потребления

Фактическое потребление йодированной соли В России – 25% В России – 25% В Нижегородской области не более 10% В Нижегородской области не более 10% В Сербии - 100% В Сербии - 100%

Потребность и поставки йодированной соли в Нижегородскую область Потребность в йодированной соли (с точки зрения профилактики йодного дефицита) в Нижегородской области Потребность в йодированной соли (с точки зрения профилактики йодного дефицита) в Нижегородской области 6500 тонн По данным ЦГСЭН в 2003 году в область поступило По данным ЦГСЭН в 2003 году в область поступило 420 тонн

«ЙОДНУЮ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТАК ЛЕГКО ПРЕДОТВРАТИТЬ, ЧТО РОЖДЕНИЕ ДАЖЕ ОДНОГО РЕБЁНКА С УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТЬЮ ВСЛЕДСТВИЕ НЕХВАТКИ ЙОДА – ПРЕСТУПЛЕНИЕ» Детский фонд ООН (ЮНИСЕФ)

1,7 млрд человек в мире имеют ожирение или избыточную массу тела К 2025 году в мире от ожирения будут страдать 40% мужчин и 50% женщин

Избыточный вес приводит к социальным, психологическим и медицинским проблемам Изоляция в обществе Ограничения продвижения по службе Низкая самооценка Потливость Одышка Храп Низкое качество жизни

-9% -20% -37% -44% -50% -45% -40% -35% -30% -25% -20% -15% -10% -5% 0% Снижение массы тела 5-10% от исходной приводит к существенному снижению смертности Сердечно- сосудистая От всех причин Онкологи- ческая Связанная с диабетом n= t= 12 лет Williamson DF, Pamuk E, Thun M et al. Am J Epidemiol 1995; 141(12): Смертность * Снижение смертности %

Для снижения веса необходимо снизить поступление увеличить расход энергии Прием пищи Расход энергии Бессен Д.Г., Кушнер Р., Избыточный вес и ожирение, Москва, Бином, 2004, стр.16

Избыточный вес Методы контроля ДИЕТА Поведенческая терапия Фармакотерапия Физические нагрузки Хирург. методы

Диета при ожирении Ограничение калорийности пищи до 1600 – 1800 килокалорий Ограничение калорийности пищи до 1600 – 1800 килокалорий Ограничение алкоголя Ограничение алкоголя Ограничение соли Ограничение соли Достаточное количество жидкости (до 2х литров ) Достаточное количество жидкости (до 2х литров ) Частый прием пищи Частый прием пищи Исключение перекусов Исключение перекусов

Пирамида рационального питания

Для реализации терапевтического обучения необходимы: Программы терапевтического обучения для конкретных заболеваний, или даже для вариантов этих болезней Программы терапевтического обучения для конкретных заболеваний, или даже для вариантов этих болезней Методическое обеспечение занятий Методическое обеспечение занятий Подготовленный персонал Подготовленный персонал

Потенциал медицинских сестер в терапевтическом обучении пациентов В России опыт привлечения медицинских сестер для терапевтического обучения ограничен В России опыт привлечения медицинских сестер для терапевтического обучения ограничен В ряде стран, в частности в Финляндии, напротив, эта роль велика и подготовка такого персонала налажена В ряде стран, в частности в Финляндии, напротив, эта роль велика и подготовка такого персонала налажена В ходе выполнения проекта Евросоюза разработаны программы и начата подготовка сестринского персонала в области терапевтического обучения В ходе выполнения проекта Евросоюза разработаны программы и начата подготовка сестринского персонала в области терапевтического обучения

Главный задача сегодня – определить фронт работ для таких специалистов в учреждениях практического здравоохранения

Благодарю за внимание!