Профессор ТГМУ им. И.Я.Горбачевского Кафедра внутренней медицины с аллергологией и иммунологией Хроническая почечная недостаточность: современные взгляды на патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения Профессор О.И. Бакалюк

клинико-лабораторный комплекс Под термином хроническая почечная недостаточность (ХПН) понимают клинико-лабораторный комплекс, который возникает при любом заболевании почек в резуль- тате уменьшения количества функ- ционирующих нефронов до 25-30%. Клинически синдром ХПН возни- кает при потере экскреторной, метаболической и инкреторной функций почек в пределах 50%.

Этиология ХПН (1) 1. Первично-клубочковые поражения почек (хронический ГН, быстропрогрессирующий ГН). 2. Первично-канальцевые поражения (хрони- ческий ПН, туберкулез почек, лучевой неф- рит, токсические, медикаментозные нефропатии). 3. Сосудистые заболевания (злокачественная АГ, гипертоническая болезнь, стеноз почеч- ных артерий, тромбоз почечных вен, эмболия почечных артерій, системные васкулиты). 4. Системние заболевания соединительной ткани (СКВ, системная склеродермия, синдром Шарпа).

Этиология ХПН (2) 5. Болезни обмена веществ (СД, амилоидоз почек, подагра, первичный гиперпаратиреоз, другие нарушения метаболизма кальция (миэломная болезнь, карциноматоз, саркоидоз, интоксикация витамином Д). 6. Обструктивные нефропатии (мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли мочеполовой системы, хвороба Ормонда). 7. Врожденные аномалии почек і мочевых путей (поликистоз почек, гипоплазия почек, синдром Альпорта, рефлюкс-нефропатии).

Ведущие причины развития ХПН 7 0-е годы – хронический ГН (36-79 %), хронический ПН (6-51%); 90-е годы – хронический ГН (25-55 %), гипертензивный нефросклероз (11-24 %), сахарный диабет ( %). У США – сахарный диабет (34 %), гипертензивный нефроангиосклероз (29 %), ГН (14 %). У детей наиболее частой причиной ХПН есть врожденная патология почек и иммунозапальные заболевания (ГН).

Независимо от этиологического фактора изменения в почках при развитии ХПН есть однотипными. Они заключаются в замещении функционирующих нефронов соединительной тканью (гломеру- лосклероз) с одновременной компенсаторной гипертрофией и гиперфункцией действующих нефронов.

Наиболее аргументированная теория возникновения и прогрес- сирования ХПН связана з именами W.Brenner et al (1982), которые соз- дали экспериментальную модель ХПН и довели, что гемодина- мические изменения в неповреж- денных нефронах способны стиму- лировать последующее развитие гломерулосклероза в тех же регионах.

Ведущий фактор – вазодилятация афферентной артерии для поддержания гомеостаза путем повышения внутриклубочкового давления, увеличения клубочковой фильтрации и гипертрофия неповрежденных нефронов.

Повышение внутриклубочкового давления -- возникновение допол- нительных пор в БМ -- повышение проницаемости БМ капилляров клу- бочка для макромолекул белка – осаж- дение последних в БМ --инфильтрация мезангія, гломерул макрофагами и усиленная аггрегация тромбоцитов (микротромбирование капилляров) -- склерозирование стенки капилляра -- уменьшение и прекращение клубоч- ковой фильтрации.

До последнего времни считали, что клиника ХПН обуславливается задержкой в организме конечных продуктов азотистого обмена, в частности, мочевины и креатинина. Однак позже было доказано, что клиника ХПН у пациентов с одина- ковым сивороточным содержанием мочевины и креатинина – различ- ная за проявлениями и степенем виражения.

Мочевина, с которой связывают тошноту, рвоту, головную боль, ки- шечные кровотечения, есть наименее токсический продукт белкового мета- болизма. Относительно мало аргумен- тов и на счет високой токсичности креатинина. Ихний токсический эффект сейчас связывают с накоплением в крови продуктов их нарушенного метаболизма (цитруллина, метилгуанидина, креа- тина, моноаминооксидазы).

Идентифицировано более 200 соединений, которые накапли- ваются в крови при ХПН, однак попытки связать возникновение отдельных симптомов ХПН с определенным соединением к успеху не привели, и определить специфический уремический токсин не удалось.

Роль средних молекул (СМ) в патогенезе ХПН. СМ - это продукты нормальной жизне- деятельности организма. Содержание СМ значительно повышается при нарушении виделительной функции почек. ЭТо вещества с более высокой молекулярной массой, нежели мочевина и креатинин (с пиком дальтон). Они не имеют корре- ляционной связи с уровнем креати- нина и мочевины и плохо выво- дятся путем гемодиализа.

К ним принадлежат более 30 веществ з определенной биологи- ческой активностью - вазопрессин, окситоцин, глюкагон, нейротензин, АКТГ, глюкагон, кальцитонин, секретин, мотилин, эндорфини, эенкефалини, паратгормон, пред- сердный гормон, гормоны щито- видной железы, гормон роста, интерлейкини.

Нарушения эндокринного обмена при ХПН: - повышение сивороточного содер- жания гормона роста, фоллику- лостимулирующего гормона, кальцитонина, глюкагона, инсу- лини, лютеинизирующего гормона, пролактина, тироксина, трийод- тироніна и снижение – тестотерона.

Дополнительные звенья патогенеза ХПН: расстройства электролитного баланса; - расстройства КОР (ацидоз); - нарушение процессов ПОЛ и активности АОСЗ; - нарушение системы гемостаза (гипер-, гипокоагуляция); - нарушение системы эритропоэза (анемия нормохромная); -нарушение функциональной активности тромбоцитов (повышенная аггрегация); - нарушение реологических свойств крові (повышенная вязкость).

Таким образом, при развитии ХПН в патогенез втягиваются все без исклю- чения органы и системы, однако каждый пациент приходит к ней своим путем

Клиника ХПН зависит от стадии (степени). Определение стадии производят с учетом степени виражения кли- нических показателей и отклонения параметров гомеостаза. Классификация стадий ХПН в Ук- раине (Л. Пыриг, 1995) базируется на оценке содержания креатинина, кальцию, магнию в крови и показателя гемоглобина.

ХПН І стадии 1. Креатинин крови – 0,176-0,352 ммоль/л (норма - 0,08-0,175 ммоль/л). (0,123-0,176 ммоль/л, КФ мл/мин). (2. Кальций крови – 2,24-2,01 ммоль/л (норма – 2,25-2,75 ммоль/л). 3. Магний крови –1,10-1,19 ммоль/л (норма- 0,9- 1,09 ммоль/л). 4. Гемоглобин – до 119 г/л ( норма – более 120 г/л).

ХПН ІІ стадии 1. Креатинин крови – 0,353-0,701 ммоль/л (0,177-0,352 ммоль/л, КФ мл/мин) 2. Кальций крови – 2,00-1,94 ммоль/л. 3. Магний крови –1,20-1,35 ммоль/л. 4. Гемоглобин – г/л.

ХПН ІІІ стадии 1. Креатинин крови – 0,702-1,055 ммоль/л (0,353-0,558 ммоль/л, КФ мл/мин). 2. Кальций крови – 1,93-1,85 ммоль/л. 3. Магний крови –1,36-1,59 ммоль/л. 4. Гемоглобин – г/л.

ХПН ІV стадии 1. Креатинин крови – более 1,055 ммоль/л (более 0,558 ммоль/л, КФ - меньше 15 мл/мин). 2. Кальций крови – менше 1,85 ммоль/л. 3. Магний крови –понад 1,59 ммоль/л. 4. Гемоглобин – меньше 66 г/л.

Клинические проявления ХПН Со стороны с/с системи: -гипертрофия левого желудочка; -ИБС; -систолическая и диастолическая дисфункции ЛЖ; -АГ, гипертензивное сердце; -миокардиодистрофия, кардиомегалия; перикардит (сухой, екссудативный); -аритмии; -хроническая сердечная недостаточность; -быстропрогрессирующий атеросклероз; -левожелудочковая недостаточность (с/астма).

Клинические проявления ХПН Со стороны системы органов дыхання: - нефрогенный отек легких (уремическое легкое); -плевриты; -уремический бронхит с синдромом бронхиальной обструкции;

Клинические проявления ХПН Со стороны системы органов пищеварения: -поражение слизистых (глоссит, эзофагит, гастроэнтероколит, язвы); -функциональные нарушения (запо- ры, поноси, метеоризм, тошнота, рвота, динамическая непроходи- мость); -холецисто-, гепатопатии; -органические поражения желез (паротит, панкреатит).

Клинические проявления ХПН Со стороны органов кроветворения: - анемия; -лімфопения; -лейкопения; -геморрагический диатез; -тромбоцитопатия.

Клинические проявления ХПН Со стороны кожи: -гиперпигментация; -бледность с желтушным оттенком; -сухость; -расчесы; -геморрагические высыпания; - уремический мороз (frost).

Клинические проявления ХПН Проявления эндокринных нарушений: -гиперпаратиреоидизм; -гипер-, гипогликемии; -импотенция; -гинекомастия; -бесплодие; -олиго-, аменоррея.

Клинические проявления ХПН Проявления метаболіческих нарушений: -гипотермия; -боль и слабость скелетных мышц; - судороги; -миопатии; -оссалгии и переломы костей; -асептические некрозы костей; -подагра; -кальцинаты в коже и под кожей; -аммиачный запах изо рта; -гиперлипидемия, гипертриглицеридемия.

Клинические проявления ХПН Со стороны центральной н/с: -астения (утомляемость, нарушение кон- центрации, внимания, памяти, роздражи- тельность, нарушение сна); -симптомы депрессии (угнетенное настро-ение, суицидальные мысли, фобии (тана-тофобия); -параноидные состояния; -эмоциональная холодность и безраз-личие; -эксцентрическое поведение; -нарушения сознания (ступор, кома); -сосудистые осложнения (инсульты, тромбозы).

Клинические проявления ХПН Со стороны периферической н/с: -уремическая полинейропатия; -параличи, парезы.

Клинические проявления ХПН Имунные нарушения: -спленомегалия и гиперспленизм; -гипокомплементемия; - склонность до инфицирования; -снижение противоопухолевого иммунитета.

Диагностика ХПН При типичных проявлениях диагностика несложна. Сложнее определить причину воз- никновения ХПН, особенно, когда пациент обращается впервые в терминальной стадии или при отсутствии указаний на перенесенное раньше заболевание почек. Правило : Для диагностики начальных стадий ХПН наибольшее значение следует придавать уменьшению величины КФ (меньше 80 мл/мин) и относительной плотностии мочи (меньше 1,018 в пробе Зимницкого), а также возник- новению никтурии.

Диагностика ХПН Правило (продолжение): Зато во всех последующих стадиях ХПН креатининемия и анемия за диагностической информа- тивностью превышают все другие критерии.

Инструментальная диагностика ХПН 1. Ультрасонография. 2. Допплерография почечных сосудов. 3.Термография. 4.Обзорная рентгенография. 5. Экскреторная урография. 6. Компъютерная томография. 7. Ядерномагнитная томография. 8. Трансфеморальная ангиография. 9. Изотопная ренография. 10. Биопсия почек.

Принципы лечения ХПН. Лечение основного заболевания! Диетотерапия! Главный принцип диеты при ХПН – ограничение в рационе белка. Проблемы – необходимость выключения продуктов, которые содержат белок и замена их угле- водами и жирами для пополнения калоража.

Продукты: манна каша, молоко, сахар, масло сливочное, варенье, сметана, картошка отварная, томаты, лук, морква, буряк, капуста, петрушка, вермішель, кисель со свежих яблок, тушеная капуста, картофельное пюре, гречневая каша, мед. Рекомендуют безбелковий хлеб, соеєвой изолят (Supro-760) из расчета 0,3 г/кг маси тела/сутки, пшеничный зародыш, кетостерил.

Другие варианты диеты при ХПН Картофельно-яичная (вариант: завтрак– рисовая каша, компот из яблок; обед – буряковий борщ, картофельные оладки, молочная сиворотка; второй обед – кекс из крахмала, чай; ужин – яичница с салом, апельсины.

Расчет (Л.Пыриг и с/а., 2004): КФ мл/мин – 1 г белка /кг массы тела/сутки; КФ мл/мин – 0,5-0,6 г белка/кг массы тела/сутки; КФ 5-10 мл/мин – 0,3-0,4 г белка/кг массы тела/сутки.

Медикаментозное лечение при ХПН Осторожно, поскольку при ХПН резко меняется фармако- динамика препарата, скорость его элиминации, токсичность.

Медикаментозное лечение при ХПН (1) У неизмененных дозах выводятся: фуросемид, допегит, бета-блокатори, гепарин, клофеллин; У сниженых дозах – сердечные гликозиды, хинидин, новокаинамид, инсулин, маннитол, метотрексат, азатиоприн, циклофосфан, атропин, пенициллины, макролиды.

Медикаментозное лечение при ХПН (2) Практически не используются: верошпирон, триамтерен, барбитураты, купренил, невиграмон, кортикостероиды, НПВП.

Лечение АГ при ХПН Цель – медленно (!) снизить до нормы или максимально приблизить к ней уровень АД. Препараты (группы) : -ингибиторы АПФ (осторожно!); -!!! блокаторы рецепторов к АТ-ІІ; -диуретики (арифон, урегит, торасемид); -селективные бета-блокаторы; -антагонисты кальцию ІІІ поколения.

Лечение отеков при ХНН Ограничение солі в рационе до 2-4 г/сутки. Количество жидкости = диурезу! Диуретики – фуросемид ( мг/сутки, іногда до мг/сутки); -арифон (индапамид (2,5 мг/сутки), -урегит ( мг/сутки). Назначения верошпирона, амилорида следует избегать!

Лечение гиперкалиемии при ХПН (1) *Ограничить употребление смородини, помидор, апельсин, вишен, абрикос, изюма, урюка. *Слабительные средства (сорбит, вазелиновое масло, сернокислая магнезия). * Назначение антагонистов альфа-адренорецепторов (сальбутамол)

Лечение гиперкалиемии при ХПН (2) -однократное в/в введение мл гипертонического раствора хлористого натрія; -глюкозо-инсулиновая смесь с глюконатом кальція: Sol. Glucosae 25 % - 400,0 Insulini 40 OD Natrii bicarbonicі 25 % - 50,0 Sol. Calcii gluconici 10% - 100,0 MDS. В/в, 25 мл/час

Лечение ренальной остеодистрофии при ХПН *Диета, содержащая соли кальция. *Препараты кальция с витамином Дз (миакальцик, кальцемин, каль- цийДз-никомед), бисфосфонати (фосамакс, алендронат). *Анаболические стероиды (ретаболил, феноболил, нераболил)

Коррекция ацидоза при ХПН Назначают 3-5 % раствор натрия гидрокарбонат ( мл/сутки), чаще – мл/сутки) или 10 % раствор натрия лактат ( мл/сутки), или реосорбилакт (200 мл/сутки).

Коррекция анемии при ХПН Проводят при уровне гемоглобина 80 г/л и ниже. Назначают препараты железа (тардиферон, фенюльс- редко), андрогены (метилтестостерон), витамины группы В, фолиевою кислоту (препарат ранферорон); в тяжелых случаях – переливание отмытых эритроцитов. Показано применение рекомпбинантного эритропоетина ( Эпрекса ). Его вводят по ОД/кг массы тела 2-3 раза в неделю п/к или в/в.; коррекцию дозы проводят не раньше 2-3 недель. Уровень гемоглобинау должен удерживаться в границах г/л.

Коррекция дерматологических осложнений при ХПН (зуд кожи) - УФ облучение кожи субэритемными дозами; - в/в введение лидокаина; - пероральное употребление холестирамина; -сублингвально – метандростенолон; - гемосорбция; -ванни с крохмалом.

Коррекция азотемии при ХПН (1) Умеренная азотемия (креатинин - до 0,3 ммоль/л) – леспенефрил (леспефлан), 3-6 чайных ложек за 15 мин до еды, поддерживающие дозы – 1-2 чайние ложки /день.

Коррекция азотемии при ХПН (2) Вираженная азотемия: – дуфалак (30 мл трижды в день пер- орально на протяжении 2-3 недель) и хофитол (в/в по 5-10 мл дважды в сутки на протяжении дней; - энтеросорбенты (акт. уголь, энтеродез, энтеросгель, силлард Р, фибрабет, микотон). Лечение сор- бентами абсолютно показано при КФ в пределах мл/мин.

Коррекция азотемии при ХПН (3) Вираженная азотемия: – Гемодиализ; -Перитонеальный диализ; -Трансплантация почки.

Вопросы?