Современные подходы к лечению хронического гепатита В с точки зрения AASLD practice guidelines Доцент В.П. Шипулин

Вирус гепатита В Baruch S. Blumberg Нобелевская премия 1976г. за открытие Hbs-антигена

Диагностические критерии ХГВ HbsAg + > 6 месяцев HBV ДНК > МЕ/мл ( коп/мл); уровень МЕ/мл ( коп/мл чаще встречается при HbeAg-негативном ХГВ) Постоянная или периодически повышенная активность АлАТ/АстАТ

Диагностические критерии ХГВ Биоптаты имеют признаки хронического гепатита с умеренным или выраженным некрозом и воспалением

Критерии Hbs-носительства HbsAg + > 6 месяцев HbeAg -, anti HbeAg+ HBV ДНК < 2000 МЕ/мл(10000 коп/мл) Постоянно нормальная активность АлАТ/АсАТ Биоптаты печени не имеют признаков воспаления

Факторы риска развития цирроза печени Пожилой возраст(более длительная персистенция инфекции) Генотип С HBV Высокий уровень вирусной нагрузки Злоупотребление алкоголем Ко-инфекция HCV,HDV,HIV

Факторы риска развития ГЦК Мужской пол Пожилой возраст Реверсия от анти-HBe до HBeAg Наличие цирроза печени Генотип С HBV Соre мутация Ко-инфекция HCV

Показания к терапии ХГВ Активность АлАТ выше нормальной в 2 раза и более; Титр ДНК НВV более 2000МЕ/мл Данные биопсии печени свидетельствуют об умеренных или значительных признаках воспаления

Лечение ХГВ у детей Показано при увеличении активности АлАТ более чем в 2 раза на протяжении 6 и более месяцев. Лечение может быть начато с α-интерферона или ламивудина

Рекомендации по лечению больных ХГВ Рекомендованы 6 препаратов: Рекомендованы 6 препаратов: - интерферон(стандартный и пегилированный) - ламивудин - телбивудин - адефовир - энтекавир

Продолжительность лечения аналогами нуклеозидов HbeAg-позитивные пациенты: Лечение должно быть продолжено до достижения HbeAg сероконверсии и завершено через 6 месяцев после появления анти- HbeAg HbeAg сероконверсии и завершено через 6 месяцев после появления анти- HbeAg

Продолжительность лечения аналогами нуклеозидов HbeAg-негативные пациенты Лечение должно быть продолжено до исчезновения HbsAg Лечение должно быть продолжено до исчезновения HbsAg

Возможна любым из 6 рекомендуемых препаратов, но предпочтительны Пегилированный интерферон Пегилированный интерферонАдефовирЭнтекавир Индуциирующая терапия

Показана HbeAg –позитивные пациенты HbeAg- негативные пациенты

Продолжительность терапии Hbe- позитивного ХГВ: стандартным интерфероном недели ( доза 5-10 МЕ трижды в неделю) Пегилированным- 48 недель

Продолжительность терапии Hbe-негативного ХГВ Для обоих типов интерферонов определена в 48 недель

Пациентам, у которых не достигнуто достаточного РВО (снижение концентрации вирусной ДНК более чем на 2log) должны быть переведены на альтернативную терапию аналогами нуклеозидов

При резистентности к ламивудину Добавить адефовир(тенофовир) Перейти на энтекавир Перейти на Truvada( тенофовир+эмтрицитабин )

При резистентности к адефовиру Добавить ламивудин Перевести(добавить) энтекавир Перейти на Truvada( тенофовир+эмтрицитабин )

При резистентности к энтекавиру Перевести(добавить) адефовир(тенофовир)

При резистентности к телбивудину Добавить адефовир(тенофовир) Перейти на энтекавир (Truvada)

Nota bene к терапии пациентов с ламивудин(телбивудин) резистентностью При переводе на адефовир, прерывать лечение ламивудином(телбивудином) не рекомендуется, ввиду возможного развития устойчивости к адефовиру

Nota bene к терапии пациентов с ламивудин (телбивудин) резистентностью При переводе таких пациентов на энтекавир, рекомендуется отмена ламивудина(телбивудина), ввиду предотвращения развития устойчивости к энтекавиру

Лечение больных с компенсированным циррозом печени Показано лечение адефовиром или энтекавиром при условии повышении активности АлАТ в два и более раза, либо при нормальной АлАТ и уровне вирусной ДНК, превышающей 2000 МЕ/мл

Лечение больных с декомпенсированным ЦП Лечение следует проводить аналогами нуклеозидов. В качестве инициирующей терапии рекомендуются ламивудин или адефовир. Ламивудин может заменен телбивудином

Продолжительность лечения аналогами нуклеозидов При компенсированном ЦП: Пациенты должны получать долговременную терапию. Терапия может быть остановлена у HbeAg- позитивных пациентов, при достижении HbeAg сероконверсии; у HbeAg- негативных пациентов – при исчезновении HbsAg. Пациенты должны получать долговременную терапию. Терапия может быть остановлена у HbeAg- позитивных пациентов, при достижении HbeAg сероконверсии; у HbeAg- негативных пациентов – при исчезновении HbsAg.

Продолжительность лечения аналогами нуклеозидов При декомпенсированном ЦП и возникшем после трансплантации гепатите В- рекомендована пожизненная терапия

Страна Дата введения Первая линия Схема лечения США Ноябрь 2007 НетДа Германия Июнь 2007 ДаДа Канада ДаДа Латинская Америка Сентябрь 2007 ДаДа Тихоокеанск ий регион Май 2008 ДаДа Италия TBD - 08 ДаДа Бельгия ДаДа Место телбивудина в лечении ХГВ