Медицина, основанная на доказательствах Иерархия клинических доказательств Ора Палтиел, 9 июля, 2004

Что такое доказательство? Определение То, что - 1. Служит для доказательства или опровержения чего-либо; то, что используется для демонстрации истины или ошибочности чего- либо, поддержка, доказательство 2. Служит в качестве основания для уверенного знания чего-либо или для убежденной веры во что-либо 3. Должным образом представлены перед «судьями» как средства установления или опровержения чего-либо приписываемого или предполагаемого Standard CollegeDictionary Canadian Edition

Формы очевидности. Зачем нас нужно убеждать? Является ли А причиной В? ПРОФИЛАКТИКА – какие профилактические меры имеют смысл? ТЕРАПИЯ Может ли лечение работать? (теоретическая эффективность) Срабатывает ли лечение? (эффективность) Подходит ли это моему пациенту?

ПОЧЕМУ необходимы клинические испытания? Учитывая сомнительные представления/знания о течении заболевания и, обычно, сильные различия в биологических измерениях, часто трудно сказать на основании неконтролируемого клинического наблюдения, повлияло ли новое вмешательство на результат и, если да, то насколько

Идеальное клиническое испытание – рандомизированное и двойное слепое Не проведение соответствующих клинических испытаний в надлежащее время грозит серьезными и дорогостоящими последствиями Промывание желудка ледяной водой Имплантанты эмбриональных клеток при Паркинсонизме Гормонально-заместительная терапия

Когда необходимы клинические испытания? Прежде, чем терапия станет стандартной После того, как будут затронуто10, 100, 1000, или миллионы людей? Дигиталис 200 лет Эстрогены 50 лет Область терапии изобилует примерами новых решений, которые были восприняты с энтузиазмом и показали свою никчемность только с результатами, после многолетних пустых трат и страданий

Лечение Неконтролируемого испытание Применить лечение к группе лиц и наблюдать результаты Проблема Выводы об эффективности лечения, основанные на этом подходе, не всегда являются точными

Непредсказуемое развитие болезни: естественное течение красной волчанки у пациента до начала лечения иммуносупрессантами

Прослушивание классической музыки в течение 6-ти месяцев – может ли привести к снижению уровня холестерина?

Особенности диеты и обусловленные диетой показатели крови – часто меняются в течение года

Пример: уровень холестерина возрастает зимой в связи с особенностями зимней диеты и отпусками и понижается летом (климатические изменения, диета) Можно сделать неверные выводы при начале исследования в январе после периода отпусков и окончании в июле при максимальном потреблении фруктов и овощей

Эффект Хаторна Субъекты исследования Повышает их осведомленность об изучаемом предмете Выбирают модели поведения, которые они ранее не практиковали.

Сравнение групп При описании лечения как эффективного необходимо задать себе вопрос: «А по сравнению с чем ? Плацебо-контролируемый эксперимент – исследование включающее две группы – группу, получающих лечение, и контрольную группу

Исторический контроль Преимущества: 1. Дешевле 2. Быстрее 3. Нет необходимости отказываться от нового эффективного лечения (более этично) Источники: 1. Литература 2. Предшествующие больничные серии случаев 3. Предшествующие клинические испытания

Мета-анализ исследований с историческим контролем, посвященных химиотерапии цисплатиной при раке пищевода Мета-анализ рандомизированных клинических исследований посвященных химиотерапии цисплатиной при раке пищевода

Как насчет сравнения опытной группы с удобной выборкой – выборкой, отобранной не посредством формального отбора, а по принципу удобства ? Например, воскресенье, вторник, четверг, понедельник, среда, пятница Осторожно: исследовательское смещение

Объекты исследования как собственные контрольные объекты Не редко можно увидеть, как объектов из контрольной группы исключают из исследования для удобства. Фраза, которая должна вызывать настороженность: объекты исследования использовались в качестве контрольных объектов самого себя.

Эффект плацебо Изменение исхода, поскольку что-то принималось больным (вера в эффективность какого угодно средства) Эта проблема обсуждалась в недавнем мета-анализе (NEJM 2001;344:1954) Доказательства существования клинических исследований боли и хронических симптомов

Общий эффект лечения является совокупностью эффектов от спонтанного улучшения, неспецифических реакций и эффектов специфической терапии

Г-жа XX, 56 лет, юрист Инфаркт миокарда нижней стенки – год назад С тех пор прекратила курить В настоящий момент – приливы жара, ощущение сухости В семейном анамнезе – нет истории рака молочной железы Плотность кости – ниже нормы для возраста больной Принимает аспирин и B-блокатор Спрашивает о целесообразности назначения гормонозаместительной терапии

Гормонозаместительная терапия и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний доказательства до 1998-наблюдательные исследования 1Bush Участвовало 2270 женщин. Отношение рисков по смерти от ССЗ на фоне ГЗТ, исключались женщины с ССЗ в анамнезе 2Sullivan Участвовали 2268 женщин с коронарной патологией (из них 1178 принимали ГЗТ). ГЗТ увеличивает выживаемость среди женщин с ССЗ

Гормонозаместительная терапия и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: доказательства до наблюдательные исследования 3Henderson женщин пенсионного возраста. На 20% снижение смертности среди принимающих эстроген 4OBrien женщин после операций ангиопластики и атерэктомии. Прием эстрогенов был связан со уменьшением снижения диаметра просвета сосудов, снижением частоты повторных стенозов после выполнения атерэктомии, но не ангиопластики

5Newton женщин наблюдались в ретроспективной когорте после первого ИМ. Период наблюдения составил 2-13 лет. ОР повторного ИМ – 0,64 (95% CI 0,3-1,3). 6Sullivan женщин после АКШ. Прогнозируемая выживаемость на фоне приема эстрогенов ОР = 0,38 7OKeefe Элективной операции Ретроспективное исследование г.г. 337 женщин после элективной ЧТКА - ОР 0,38 ( ) для развития эстроген смерти, не- фатального инсульта на фоне ИМ среди женщин, принимиающих Гормонозаместительная терапия и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: доказательства до наблюдательные исследования

Ложные надежды

Исследование HERS: Рандомизированное исследование по использованию эстрогена+прогестерон для вторичной профилактики атеросклероза коронарных аретрий у женщин в постменопаузе Hulley et al JAMA 1998;280:605 Рандомизированное, плацебо-контролируемое, двойное слепое исследование 2763 женщин с ССЗ (ИМ, АКШ в анамнезе, ангиопластика, стеноз коронарных сосудов >50%) в 20 клиниках Основные результаты: в среднем период налюдения 4,1 лет, нет различий в исходах ССЗ ОР (95% CI )

Рандомизированное исследование по использованию эстрогена+прогестерон для вторичной профилактики атеросклероза коронарных аретрий у женщин в постменопаузе JAMA. 1998;280:605

Несоответствие Только ли ошибка в смещении выборки является причиной этого? Г-жа XX в растерянности, а вы?

А что же в отношении первичной профилактики?

Эстрогены и деменция «Здоровье женщин Америки» Inc Issue 65, 2001 Эстроген положительно воздействует на клетки мозга женщин в постменопаузе – неожиданно низкая заболеваемость болезнью Альцгеймера У женщин с б-знью Альцгеймера, принимающих эстрогены, менее выражены симптомы и медленнее развивается умственная деградация

Эстроген и деменция: новости по РКИ (Shumaker, JAMA 2003;289:2651) 4532 женщин, не страдающих деменцией, участвовали в исследовании WHIMS У 61-ой развилась возможная деменция 40 (66%) находились в группе, принимающей эстроген и 21 (34%) – в группе плацебо ОР ( ) У 6.7% наблюдалось существенное снижение когнитивных функций по сравнению с группой плацебо (4.8%)

Два вопроса Могу ли я верить фактам? (можно ли верить наблюдателям) Могу ли я применять результатам исследований в моей клинической практике?