КАФЕДРА ПАТОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА ФППО врачей Первого МГМУ имени И.М.Сеченова «Синдром полиорганной недостаточности» д.м.н., проф. Войнов Владимир Антипович

Виды СПОН (по причине) Инфекционный / Септический (~ 90% всех видов СПОН) Постравматический; Постгеморрагический; Послеожоговый; Постреанимационный; Панкреатогенный Ятрогенный и др. Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) СПОН - это типовая системная неспецифическая форма патологии, закономерно развивающаяся при различных критических состояниях организма. Основу патогенеза СПОН составляетСиндром системной воспалительной реакции СПОН характеризуется множественным (одновременным или последовательным) тяжелым поражением жизненно-важных органов и систем, которое не может быть ликвидировано без врачебного вмешательства (на долю СПОН приходится ~ 75 –80% общей летальности). Исходная (преморбидная) индивидуальная реактивность организма Этиологические факторы СПОН Квалификация врача (своевременность выявления состояний, инициирующих СПОН; адекватность лечебно – профилактических мероприятий, предупрежда- ющих и/или останавливающих развитие СПОН) Патогенные факторы : Инфекция/сепсис; Тяжелая травма; Выраженная кровопотеря; Обширные ожоги; Панкреатит; Опухолевые заболевания; Радиацинные повреждения; Тяжелые иммунодефициты…. Исходный гомеостаз Поведение гомео- статических параметров в переходномпериоде: I – адекватное; II, III -неадекватное Восстановленный гомеостаз (выздоровление) Полиорганная дисфункция/ недостаточность I II III Переходный период

Синдром полиорганной недостаточности Эндотелиальная дисфункция. Нарушения микроциркуляции Синдром «гиперметаболизма» Синдром энтеральной недостаточности-motor СПОН Острая дыхательная недостаточность РДС – pace - maker синдрома полиорганной недостаточности Синдром системной воспалительной реакции - SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) Патогенный фактор Локальное повреждение ткани, органа Генерализованное поражение организма: септицемия/ эндотоксинемия, значительная кровопотеря, обширные ожоги... Чрезмерный синтез и выброс в системный кровоток про- воспалительных медиаторов ЦИТОКИНЫ !!! Простагландины.Кинины. Биогенные амины. NO. Фибронектин.Факторы роста. Энзимы. Активные формы О 2 … Повреждение альвеоло- капиллярных мембран РДС Расстройства системной гемодинамики, системы гемостаза Воспаление (неадекватное) Чрезмерный синтез и выброс в системный кровоток противо- воспалительных медиаторов Компенсаторный системный противо- воспалительный ответ - СARS (Compensatory Anti - Inflammatory Response Syndrome)

IFN – α IFN – β M- CSF G- CSF GM- CSF Растворимые рецепторы противо- воспалительных цитокинов Про - и противовоспалительные цитокины в патогенезе СПОН Сбалансированность про- и противовоспалительных возможностей мира цитокинов ( Le Monde des Cytokines) - одно из условий адекватности системного (генерализованного) ответа организма на экстремальные воздействия экзогенных инфекционных и неинфекционных факторов, а также – на тяжелые повреждения органов и тканей в условиях развития различных заболеваний. ПРОвоспалительный потенциал (+) ПРОТИВОвоспалительный потенциал (-) IL –4 IL –8 IL –13 TNF-β IFN-γ Растворимые рецепторы про- воспалительных цитокинов TNFα IL-1 IL-6 IL-10 TGF-β IL-1Rа СПОН (Multiple Organ Failure) SIRS

II. Фаза метаболического ответа Формирование развернутой клинической картины СПОН,включающей: респираторный дистресс синдром, синдром почечной недостаточности, синдром печеночной недостаточности, ДВС –синдром, энцефалопатический синдром, синдром вторичного иммунодефицита, интоксикационный синдром….. Фазы развития СПОН Болезнетворные факторы Повреждение тканей Гуморальный компонент системного ответа организма (Ответ острой фазы:выброс в кровоток цитокинов -медиаторов SIRS и CARS) Нейро-гормональный компонент системного ответа организма (Стресс- реакция:активация системы гипофиз - надпочечники) I. Фаза индукции Синдром гиперметаболизма ( гиперкатаболизма) : мобилизация энергетических ресурсов, «пластических» субстратов организма и их перемещение, прежде всего, в костный мозг, печень, лимфоидную ткань с целью создания неблагоприятных условий для действия патогенных ( в т.ч. инфекционных ) факторов и сдерживания масштаба повреждения. Синдром "аутоканнибализма" : переход на эндогенные источники энергии с целью экономии на работе ЖКТ путем ингибирования аппетита, подавления процессов всасывания, секреции, перева- ривания в кишечнике; снижения интестинального кровообращения; структурных изменений щеточной каймы ( включая апоптоз энтероцитов). Синдром кишечной аутоинтоксикации (результат дисбактериоза и нарушения барьерной функции кишечной стенки) III.Фаза вторичной аутоагрессии Синдром мальабсорции ИнфекционныеНеинфекционные + - +

Отрицательный азотистый баланс. * Усиленный катаболизм мышечных и висцеральных белков для глюконеогенеза и синтеза «острофазных» белков в печени. * Мобилизация амино- кислот для глюконеогене- за приводит к гипераланин- емии и гиперглутаминемии в течение первых трех-четырех суток рвзвития СПОН. * Снижение синтеза альбуминов в печени. * Азотурия (выделение с мочой остаточного азота превышает 15 г. в сутки). Липиды: Повышенная мобилизация жира сопровождается толерантностью тканей к свободным жирным кислотам вследствие подавления ФНОα и ИЛ-6 экспрессии липопротеинлипазы. * Усиление глюконеогенеза, который оказывается рефрактер- ным к гипергликемии,и гликогенолиза. * *Возникающая при этом гипер- г гликемия сочетается с р р развитием толерантности п п периферических тканей к и и инсулину и глюкозе. * *Усиление процессов а анаэробного гликолиза ( (развитие гиперлактат и - п пируватемии; из-за подавления активности п пируватдегидрогеназы соотношения лактат/пируват увеличивается). Особенности обмена веществ при СПОН Сочетание гипер- потребности организма в различных субстратах с толерантностью тканей к этим же субстратам. Углеводы Белки Основной обмен увелич. более чем в 2 раза. Дыхательный коэфф.= 0,80 -0,85

Синдром кишечной аутоинтоксикации ( Бактериальная и эндотоксиновая транслокация, прежде всего, в направлении мезентериальных лимфоузлов: посевы крови часто негативны) Роль кишечника в патогенезе СПОН Компенсаторная «централизация кровообращения» Выключение кишечника из сферы интересов организма вследствие компенсаторного перехода на эндогенные источники питания («синдром аутоканнибализма») Эндотелиальная дисфункция с нарушением микроциркуляции Обширное отмирание слизистой кишечника (апоптоз + некроз + нарушение регенерации эпителия) Портальная бактерио - токсинемия (одна из причин печеночной недостаточности) Повышение проницаемости кишечного барьера Транслокация микрофлоры и токсинов в брюшную полость Синдром мальабсорбции Активации циркулирующих нейтрофилов и,соответ- ственно, интенсивное образования активных форм О 2 в условиях повреждения кишечника. Отсроченные повреждения различных органов ЭНДОТОКСИНЕМИЯ «Мотор СПОН» Сиcтемный ответ организма в условия развития SIRS Гипоперфузия слизистой кишечника

Оценка полиорганной недостаточности (ПОН) по шкале SOFA Шкала оценки последовательной органной недостаточности ( Sequential Organ Failure Assessment ) - SOFA разработана Рабочей группой Европейского общества Интенсивной терапии на согласительной конференции в Париже (1994 г.) с целью объективизации диагностики, оценки динамики развития (в течение определенного периода) и прогноза ПОН как в клинических исследованиях, так и в рутинной клинической практике у постели больного. Шкала SOFA позволяет оценивать (в баллах) недостаточность органов – почек и печени, а также – функциональных систем:респираторной, сердечно-сосудистой,ЦНС, гемостатической (всего-6). При разработке шкалы SOFA использован метод регрессивного анализа данных о пациентах, находившихся в отделениях интенсивной терапии 137 больниц 12 стран Европы и Северной Америки ( больных кардиологического профиля и пациентов с ожоговой травмой в исследование не включали). Методика использования шкалы SOFA: 1.Информация об органах и системах собирается в течение суток и оценивается по 4-х балльной шкале. 2. Чем выше балл, тем больше недостаточность оцениваемой системы / органа. 3. SOFA индекс равен сумме всех 6 баллов; чем он выше – тем тяжелее ПОН. Оценка полиорганной недостаточности по шкале SOFA в отделениях интенсивной терапии * * Moreno R., Vincent J.L., Matos R. et al. The use of maximum SOFA score to quantify organ dysfunction/failure in intensive care. Results of a prospective, multicentre study. Working Group on Sepsis related Problems of the ESICM. Intensive Care Med. 1999; 25: 686–696)

Оценочные критерии шкалы SOFA I. Индекс оксигенации ( PaO 2 /FiO 2 ) II. Уровень общего билирубина в крови III. Количество тромбоцитов IV. Уровень креатинина в крови (или суточный диурез) V. Уровень среднего АД (расчетная величина) VI. Функциональное состояние ЦНС (по шкале Глазго) I. Индекс оксигенации ( PaO 2 / FiO 2 ) : * менее 400 мм. рт. ст. = 0 * 300 – 399 мм. рт. ст. = 1 * 200 – 299 мм. рт. ст. = 2 * 100 – 199 мм. рт. ст. = 3 * менее 100 мм. рт. ст. = 4 V. Среднее артериальное давление: более 70 мм. рт. ст. …………………………..= 0 менее 70 мм. рт. ст. : * без использования вазоконстрикторов = 1 * при использовании допамина ( < 5 мкг/кг в мин.) = 2 * при использовании допамина ( 5 – 15 мкг/кг в мин.), адреналина/ норадреналина (< 0.1 мкг/кг в мин.) = 3 * при использовании допамина (>15 мкг/кг в мин.), адреналина/ норадреналина (> 0.1 мкг/кг в мин.) ……………… = 4 II.Общий билирубин: * менее 20 мкмоль/л = 0 * 20 – 32 мкмоль/л = 1 * 33 – 101 мкмоль/л = 2 * 102 – 204 мкмоль/л = 3 * более 204 мкмоль/л = 4 III. Кол - во тромбоцитов: * более /мл = 0 * /мл – /мл. = 1 * 50000/мл – 99999/мл = 2 * 20000/мл – 49999/мл = 3 * менее 20000/мл = 4 IV.Креатинин / суточный диурез: * Креатинин < 100 мкмоль/л = 0 * Креатинин 100 – 170 мкмоль/мл = 1 * Креатинин 171 – 299 мкмоль/л = 2 * Креатинин 300 – 400 мкмоль/л = 3 * Креатинин > 440 мкмоль/л = 4 Суточный диурез 200 – 499 мл = 3 Суточный диурез < 200 мл = 4 VI. Оценка ЦНС по шкале Глазго(GCRS): * Больной контактен, адекватен, алло- и аутопсихическая ориентация не нарушены, критика сохранена ( GCRS = 14-15) = 0 * Торможение или возбуждение ЦНС с сохранением алло- и аутопсихической ориентации, критика сохранена (GCRS = 11-13) = 1 * Возбуждение или торможение ЦНС с нарушением алло- и ауто-психической ориентации, критика нарушена.(GCRS = 8-10) = 2 * Кома II - III ст. (GCRS= 6 – 8) = 3 * Глубокая кома (GCRS = 3-5) = 4 СПОН с тремя и более органными дисфункциями сопряжен с высоким риском развития летального исхода !!!

Респираторная поддержка Инотропная поддержка Нутритивная поддержка ( энтерально - парентеральное питание, добавление в состав энтеральных смесей пищевых добавок, в т.ч. глутамина, аргинина и 3 - омега жирных кислот). Цитокиновая терапия (специфические антагонисты цитокинов, антицитокиновые антитела, блокаторы интерлейкиновых рецепторов…..) Антикоагулянтная терапия Инфузионная терапия,включая коррекцию гемореологии Иммунокоррекция Детоксикационная терапия (гемодиализ,гемофильтрация) Ингибирование синтеза NO Антиоксидантная терапия Ингибирование активности лейкоцитов Метаболическая коррекция (коррекция КОС и водно- электролитного обмена; подавление системного гиперметаболического ответа) Модуляция эндогенной микрофлоры кишечника ПРИНЦИПЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ СПОН