Патофизиология экстремальных состояний. Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный. - презентация

1 Патофизиология экстремальных состояний. Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации Презентация к лекции Профессор Войнов Владимир Антипович Кафедра патофизиологии уч. год

2 План лекции 1. Общая характеристика экстремальных состояний 2. Основные виды экстремальных состояний 3. Виды шока, механизмы и их проявления 4. Синдром полиорганной недостаточности, виды, причины, механизмы развития 5.Кома, виды, причины, механизмы развития 6.Коллапс, причины и механизмы развития

3 «Экстремальное( от лат.extremus - крайний)» состояние - это типовая форма патологии, возникающая при воздействии разнообразных чрезвычайных раздражителей или при неблагоприятном течении болезней и проявляющаяся множественным (одновременным или последовательным) тяжелым поражением жизненно важных органов и систем организма. Экстремальные состояния характеризуются предельным напряжением и последующим истощением компенсаторно- приспособительных механизмов организма. Экстремальные состояния представляющие непосредственную угрозу гибели организма принято называть «претерминальными», «терминальными» или «агональными» состояниями !. Экстремальные состояния, как правило,обратимы,т.е. могут быть ликвидированы организмом самостоятельно, в то время как терминальные состояния без специальной экстренной помощи заканчиваются гибелью организма. (общая характеристика)

4 Основные виды экстремальных состояний

5 «Шок – типовой, фазово развивающийся патологический процесс, возникающий вследствие расстройств нейрогуморальной регуляции, вызванных экстремальными воздействиями, и характеризующийся резким уменьшением кровоснабжения тканей, гипоксией и угнетением функций организма» Большая медицинская энциклопедия « Шок легче распознать,чем описать и легче описать,чем дать ему определение». С оторванной рукой или ногой лежит такой окоченелый на перевязочном пункте. Он не кричит, не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело его холодно, лицо бледное, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен вдаль; пульс как нитка, едва заметен под пальцем и с частыми перебежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя, чуть слышным шепотом; дыхание тоже едва приметно… Пирогов Н. И. Начала общей военно-полевой хирургии « Шок - это справка о тяжелом состоянии пациента» Шок (удар; франц.choc; англ.shock) Раненые в ожидании эвакуации

6 I. ШОК БОЛЕВОЙ ЭКЗОГЕННЫЙ (вследствие чрезмерной болевой афферентации с ЭКСТЕРОРЕЦЕПТОРОВ при воздействии физических и химических факторов, вызывающих тяжелые повреждения – множественные переломы конечностей, термические и химические ожоги и др. ) II. ШОК БОЛЕВОЙ ЭНДОГЕННЫЙ ( вследствие чрезмерной болевой афферентации с ИНТЕРОРЕЦЕПТОРОВ при тяжелых формах поражения внутренних органов) III. ШОК ГУМОРАЛЬНЫЙ (вследствие тяжелой экзо- или эндогенной ИНТОКСИКАЦИИ, включая действие биологически активных веществ / при инфекционно- токсических заболеваниях, сепсисе, эксикозе, интенсивном гемолизе, выраженной общей аллергической реакции …/ ) IV. ШОК ПСИХОГЕННЫЙ (! ?) ( реактивный психоз ?) Травматический Ожоговый …... Кардиогенный Нефрогенный Абдоминальный ……. Токсический Септический Анафилактический Постгеморрагический Гемолитический Дегидратационный ….… (по причине и инициальному патогенетическому фактору)

7 Объективные критерии шока и его тяжести СТАДИИ ШОКА ШОК 1 ст. – компенсированный обратимый шок (синдром малого выброса); ШОК 2 ст. – декомпенсированный обратимый шок; ШОК 3 ст. – декомпенсированный необратимый шок. Характерные клинические признаки шока - Заторможенность (затемненное сознание) - Гипорефлексия - Гиподинамия - Тахикардия - Артериальная гипотензия - Диспное - Холодная,влажная кожа («мраморная кожа») -Олигурия ШОКОВЫЙ ИНДЕКС (ШИ). [ Отношение частоты пульса за 1 мин к уровню АД систол. в мм рт.ст. ШИ в норме = 0,5 ; (Пульс -60,АД -120)] АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ (АД) ЦЕНТРАЛЬНОЕ ВЕНОЗНОЕ ДАВЛЕНИЕ (ЦВД). СЕРДЕЧНЫЙ ВЫБРОС (СВ). ДАВЛЕНИЕ ЗАКЛИНИВАНИЯ В ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (ДЗЛА). ОБЩЕЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЕ СОПРОТИВЛЕНИЕ СОСУДОВ (ОПСС).

8 Острая кровопотеря Шок I ст. ( кровопотеря 15-25% ОЦК ) - ШИ =1,0 (100 уд. в 1 мин./100 мм.рт.ст.), Шок II ст. ( кровопотеря 25-45% ОЦК ) - ШИ =1,5 (120 уд. в 1 мин /80 мм.рт.ст), Шок III ст. ( кровопотеря > 50% ОЦК ) - ШИ =2,0 (140 уд. в 1 мин /70 мм.рт.ст). ЦВД умеренно снижено ! - Сознание сохранено (иногда, эйфория) - Двигательное возбуждение ( не всегда) - Бледность кожных покровов - Запустевание подкожных вен - Тахикардия (умеренная) - Пульс слабого наполнения - АД в пределах нормы - Олигурия умеренная… ЦВД низкое ; отрицательное ! - Сознание спутанное - Гипорефлексия - Гиподинамия - Кожа холодная, влажная, мраморная - Акроцианоз - Тахикардия (ЧСС /мин) - Одышка - АД систолическое снижено - Олиго – анурия… - Сознание отсутствует - Резкая бледность кожных покровов - Снижение t 0 тела (гипотермия) - Тахикардия (ЧСС более 140 /мин) - АДсист. менее 60 мм.рт.ст., Нарушения микроциркуляции ! I стадия шока II стадия шока III стадия шока ПАТОГЕНЕЗ ШОКА Снижение ЦВД ГИПОВОЛЕМИЯ («синдром малого выброса») Гипоперфузия тканей Активация: системы гипофиз – надпочечники,ренин –ангиотензин – альдостероновой системы Периферическая вазоконстрикция (кожа,мышцы,кишечник…) Централизация кровообращения (головной мозг, сердце,легкие) Нарушения микроциркуляции (капиллярно – трофическая недостаточность) Полиорганная недостаточность

9 Травматический шок (тяжелые механические повреждения тканей) Мощная болевая импульсация в ЦНС Эректильная фаза Торпидная фаза (угнетение ЦНС,снижение СВ,нарушения микроциркуляции,гипоксия…) Ожоговый шок (термический ожог II - IV степени, ожог более 15% поверхности тела) Сверхсильное воздействие болевой импульсации на ЦНС Эректильная фаза (более выражена,чем при травматическом шоке) Торпидная фаза... Интенсивная плазморея (выраженная гиповолемия,вторичная эритремия,нарушения микроциркуляции…) Выраженная бактериемия/токсинемия «Ответ острой фазы» (увеличен синтез и выделение цитокинов и др. БАВ) Нарушения микроциркуляции (шунтирование,сладжирование,микро тромбообразование) Септический шок (абсцесс,эндометрит,пиелонефрит и др.,вызываемые кишечной палочкой, стрептококками,энтерококками, анаэробной инфекцией…)

10 Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) СПОН - это типовая системная неспецифическая форма патологии,закономерно развивающаяся при различных критических состояниях организма. Основу патогенеза СПОН составляет Синдром системной воспалительной реакции Виды СПОН (по причине) Инфекционный / Септический (~ 90% всех видов СПОН) Постравматический; Постгеморрагический; Послеожоговый; Постреанимационный; Панкреатогенный Ятрогенный и др.

11 I. Индекс оксигенации ( PaO 2 /FiO 2 ) II. Уровень общего билирубина в крови III. Количество тромбоцитов IV. Уровень креатинина в крови (или суточный диурез) V. Уровень среднего АД (расчетная величина) VI. Функциональное состояние ЦНС (по шкале Глазго) Шкала оценки последовательной органной недостаточности ( Sequential Organ Failure Assessment ) - SOFA (разработана Рабочей группой Европейского общества Интенсивной терапии на согласительной конференции в Париже,1994 г.) Шкала SOFA включает оценку (в баллах: от 0 до 6) недостаточности органов: – почек и печени, а также – функциональных систем:респираторной, сердечно-сосудистой,ЦНС, гемостатической (всего-6). SOFA индекс равен сумме всех 6 баллов; чем он выше – тем тяжелее ПОН.

12 + Патогенный фактор Генерализованное поражение организма: септицемия/ эндотоксинемия, значительная кровопотеря, обширные ожоги... Синдром системной воспалительной реакции - SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) Локальное повреждение ткани, органа Чрезмерный синтез и выброс в системный кровоток про- воспалительных медиаторов Воспаление (неадекватное) Чрезмерный синтез и выброс в системный кровоток противовоспалительных медиаторов Компенсаторный системный противовоспалительный ответ - СARS (Compensatory Anti - Inflammatory Response Syndrome) Патогенез СПОН ЦИТОКИНЫ !!! Простагландины.Кинины. Биогенные амины. NO. Фибронектин.Факторы роста. Энзимы. Активные формы О 2 … Повреждение альвеоло-капиллярных мембран Гипоксия Острая дыхательная недостаточность Медиаторы СПОН : Респираторный дистресс- синдром(РДС)

13 Болезнетворные факторы II. Фаза метаболического ответа Формирование развернутой клинической картины СПОН,включающей: респираторный дистресс синдром, синдром почечной недостаточности, синдром печеночной недостаточности, ДВС –синдром, энцефалопатический синдром, синдром вторичного иммунодефицита, интоксикационный синдром….. Фазы развития СПОН Повреждение тканей Гуморальный компонент системного ответа организма (Ответ острой фазы:выброс в кровоток цитокинов -медиаторов SIRS и CARS) Нейро-гормональный компонент системного ответа организма (Стресс- реакция:активация системы гипофиз - надпочечники) I. Фаза индукции Синдром гиперметаболизма ( гиперкатаболизма) : мобилизация энергетических ресурсов, «пластических» субстратов организма и их перемещение, прежде всего, в костный мозг, печень, лимфоидную ткань с целью создания неблагоприятных условий для действия патогенных ( в т.ч. инфекционных ) факторов и сдерживания масштаба повреждения. Синдром "ауто каннибализма" : переход на эндогенные источники энергии с целью экономии на работе ЖКТ путем ингибирования аппетита, подавления процессов всасывания, секреции, переваривания в кишечнике; снижения интестинального кровообращения; структурных изменений щеточной каймы ( включая апоптоз энтероцитов). Синдром кишечной аутоинтоксикации (результат дисбактериоза и нарушения барьерной функции кишечной стенки) III.Фаза вторичной аутоагрессии Синдром мальабсорбции Инфекционные Неинфекционные + - +

14 Кома (греч.koma - глубокий сон) - это экстремальное состояние организма, характеризующееся: - полной и стойкой утратой сознания (угнетением ЦНС), - арефлексией (утратой всех реакций на внешние воздействия), - неврологическими и нейровегетативными нарушениями разной степени выраженности. Виды коматозных состояний «Экзогенные» комы -экзотоксическая (при отравлении алкоголем,окисью углерода..) - травматическая (при повреждении головного мозга) -гипоксическая (при экзогенной гипоксии) -термическая (при значительном снижении или повышении температуры окружающей среды) «Эндогенные» комы при недостаточности функций: - печеночная, - диабетическая, - уремическая, - гипотиреоидная, - гипофизарная, - надпочечниковая… при нарушениях гомеостаза: - ацидотическая, - дегидратационная, - гиперосмолярная….

15 - сонливость - снижение двигательной активности - невыраженная спутанность сознания - изменения ЭЭГ - выраженная спутанность сознания - неврологические расстройства (м.б.судороги,атаксия..) - полная утрата сознания - выключение рефлексов: роговичных,сухожильных и др. - грубые вегетативные расстройства I стадия - прекома II стадия - неглубокая кома (сопор) III стадия- кома (стадии; проявления)

16 1. Гипоксия (энергодефицит) головного мозга 2. Нарушение КОС (как правило,ацидоз) 3. Дисиония (ионный дисбаланс в крови) 4.Экзо- или/и эндогенная интоксикация 5.Гипо- или гипергидратация головного мозга

17 Уремическая кома *Гиперазотемия (накопление в крови мочевины,мочевой кислоты, креатинина) *Накопление в крови токсинов: продуктов гниения белка-фенола, индола, скатола,крезола; ароматических оксикислот… *Появление в крови токсичного карбаминовокислого аммония *Гипергидратация головного мозга; *Гипоксия головного мозга *Ионный дисбаланс (гипонатриемия,гиперкалиемия,гипо- кальциемия,гипермагниемия!) *Ацидоз …... Уремическая кома *Гиперазотемия (накопление в крови мочевины,мочевой кислоты, креатинина) *Накопление в крови токсинов: продуктов гниения белка-фенола, индола, скатола,крезола; ароматических оксикислот… *Появление в крови токсичного карбаминовокислого аммония *Гипергидратация головного мозга; *Гипоксия головного мозга *Ионный дисбаланс (гипонатриемия,гиперкалиемия,гипо- кальциемия,гипермагниемия!) *Ацидоз …... Печеночно-клеточная кома *Гипо - и диспротеинемия *Накоплениев крови непрямого билирубина,продуктов гниения белка (фенола,индола,крезола, скатола), желчных кислот, аммиака…. *Увеличение в крови молочной, пировиноградной кислот; аминокислот, низкомолекуляр- ных жирных кислот *Ацидоз *Гипокалийемия *Гипогликемия …... Печеночно-клеточная кома *Гипо - и диспротеинемия *Накоплениев крови непрямого билирубина,продуктов гниения белка (фенола,индола,крезола, скатола), желчных кислот, аммиака…. *Увеличение в крови молочной, пировиноградной кислот; аминокислот, низкомолекуляр- ных жирных кислот *Ацидоз *Гипокалийемия *Гипогликемия …... Надпочечниковая к кома * Гипогликемия *Ионный дисбаланс (гипонатриемия,гипер- калиемия…...) *Ацидоз *Гиперазотемия * Нарушение мозгового кровообращения (артериальная гипотензия) * Расстройства водно- солевого обмена вследствие почечной недостаточности, *Гипоксия головного мозга ……. Надпочечниковая к кома * Гипогликемия *Ионный дисбаланс (гипонатриемия,гипер- калиемия…...) *Ацидоз *Гиперазотемия * Нарушение мозгового кровообращения (артериальная гипотензия) * Расстройства водно- солевого обмена вследствие почечной недостаточности, *Гипоксия головного мозга …….

18 Коллапс (от лат.collapsus упавший),- это экстремальное состояние, характеризующееся острой сосудистой недостаточностью, возникающей вследствие быстрого снижения системного артериального давления (ниже мм.рт.ст.) По причинам: -Кардиогенный; -Геморрагический; -Дегидратационный; -Эндокринный; -Церебральный; -Токсический…. Виды коллапса По механизмам развития: А. Вазодилатационный; Б. Гиповолемический; В. Кардиогенный; Г. Смешанный Патогенетическая основа расстройств – циркуляторная/микроциркуляторная гипоксия. При сохраняющемся сознании пациент лежит неподвижно, безучастен к окружающему, дыхание поверхностное,учащенное; пульс частый, заострившиеся черты лица, ввалившиеся глаза, бледность, липкий пот, холодные конечности (возможны тошнота,рвота,потеря сознания…) Клиническая картина

19