«ХОБЛ: почему проблема остаётся актуальной?» 11 ОКТЯБРЯ 2012 года Казань А.А.Визель дмн, профессор 2011

ЭВОЛЮЦИЯ КЛИНИЧЕСКОГО МИРОВОЗЗРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКАЯ ПНЕВМОНИЯ ХРОНИЧЕСКИЙ АСТМАТИЧЕСКИЙ БРОНХИТ ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ ХРОНИЧЕСКИЕ ОБСТРУКТИВНЫЕ БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ (БА, ХОБ, ЭМФИЗЕМА…) ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЁГКИХ 2

Термин ХОБЛ – Хроническая Обструктивная Болезнь Лёгких введен в 1998 году REVISED 2011 Последнее обсуждение Амстердам, сентябрь 2011 Последний пересмотр : декабрь 2011

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Определение ХОБЛ ХОБЛ – обычно предотвратимое и курабельное заболевание, характеризующееся постоянным ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенной хронической воспалительной реакцией дыхательных путей и лёгких в ответ на контакт с вредными частицами и газами. Обострения и сопутствующие заболевания способствуют более тяжёлому течению болезни

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Механизмы ограничения воздушного потока при ХОБЛ Болезнь мелких дыхательных путей Воспаление дыхательных путей Фиброз дыхательных путей, закупорка просвета Повышение сопротивления потоку Деструкция паренхимы Потеря альвеолярных связей Снижение эластической упругости (тяги) СНИЖЕНИЕ СКОРОСТИ ВОЗДУШНОГО ПОТОКА

Диагноз ХОБЛ хронический кашель мокрота одышка хрипы курение профессиональные вредности загрязнение воздуха Спирометрия Диагноз ХОБЛ должен быть заподозрен у всех пациентов с наличием кашля, продукции мокроты, одышки и/или воздействием факторов риска в анамнезе Ro- грамма, мокрота на МБТ 6

World Health Organization. World Health Statistics Geneva, World Health Organization Press,

Когда мы ставим диагноз ХОБЛ? Когда есть повреждающие факторы Когда ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% после бронхолитика Когда есть изменения на рентгенограмме Когда исключены все другие причины обструкции и кашля Табакокурение более 10 лет Загрязнение окружающей среды Органическое топливо в доме 8

Россия относится к странам с самым высоким уровнем курения табака – более 60% мужчин и около 30% женщин 9

Courtesy of D.ODonnell. Adapted from Fletcher CM, Peto R. Br Med J. 1977;1:1645. FEV 1 (%) Relative to Age 25 Age (years) Смерть Инвалидность Симптомы Не курят Чувствительные курильщики Не курят с 45 лет (ср-тяжелая ХОБЛ)) Бросили курить в 65 тяжёлая ХОБЛ Age Неузнаваема… 10

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Диагностика бронхообструктивного синдрома: спирометрия Оценить параметры спирограммы после адекватной дозы ингаляционного бронхолитика короткого действия (напр. 400 мкг сальбутамола) Главный признак обструкции ОФВ1/ФЖЕЛ

Когда мы ставим диагноз ХОБл? Когда есть изменения на рентгенограмме/РКТ Когда исключены все другие причины обструкции и кашля 12

Когда мы ставим диагноз ХОБЛ? Когда исключены все другие причины обструкции и кашля 13

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Сопутствующие заболевания при ХОБЛ У больных ХОБЛ повышен риск в отношении: Сердечно-сосудистых заболеваний Остеопороза Респираторных инфекций Депресии и тревоги Диабета Рака лёгких Эти заболевания могут влиять на смертность и госпитализацию пациентов и должны быть учтены врачом в повседневной практике для их адекватной терапии

ЭКСКУРСИЯ В МИКРОМИР ЛЁГКИХ ПРИ ХОБЛ 15

16

17

18

19

20

21

22

23 ЛЁГОЧНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ Патология ХОБЛ Оксидативныйстресс Протеиназы Механизмырепарации Антипротеазы Антиоксиданты Фактор хозяина Усиливающий механизм Курение сигарет Частицы биомассы Микрочастицы Peter J. Barnes, MD, 2007 Патогенез ХОБЛ 2007

Курение сигарет (другие ингаляционные ирританты) Макрофаг Эпителиальные клетки Деструкиця стенки альвеолы (эмфизема) ПРОТЕАЗЫ Нейтрофильная эластаза MMP-9 Гиперсекреция слизи TGF-β Фиброз (Мелкие дых.пути) Фибробласт КЛЕТОЧНЫЙ МЕХАНИЗМ ХОБЛ Нейтрофил Tc1 клетка Моноцит Th1 клетка CXCL1 CXCL8 CXCR3 CXCR2 CCR2 CCL2 CXCL9,10,11 Barnes PJ: Nat Immunol 2008

Total Elastin Degraded (µg) Время *часы Курильщики Не курят Экс-курильщики ХОБЛ ** 3 H-elastin released Макрофаги ЖБАЛ АКТИВНОСТЬ ЭЛАСТАЗЫ МАКРОФАГОВ ПРИ ХОБЛ АКТИВНОСТЬ ЭЛАСТАЗЫ МАКРОФАГОВ ПРИ ХОБЛ Russell R et al: AJP Lung 2002 Преимущественно MMP-9

MØ Number (x10 8 ) Контроль (52 pk.yr) Эмфизема (87 pk.yr) * Retamales et al: AJRCCM 2001 Альвеолярная ткань * MØ Number (x10 8 ) Контроль (52 pk.yr) Эмфизема (87 pk.yr) Альвеолярное пространство МАКРОФАГИ ПРИ ХОБЛ МАКРОФАГИ ПРИ ХОБЛ Моноцит Моноциткрови Альвеолярный Альвеолярный макрофаг макрофаг ХемотаксисДифференциация(Пролиферация)

Моноциты CCL2 CCL2CXCL1 CCR2 CXCR2 CD8 + cells CXCL9CXCL10CXCL11 CXCR3 Нейтрофилы LTB 4 LTB 4 CXCL1 CXCL1CXCL8 CXCR2 Phagocytosis Курение Эластолизис MMP-9, MMP-12 MMP-9, MMP-12 Cathepsins B,L,K Cathepsins B,L,K АЛЬВЕОЛЯРНЫЕ МАКРОФАГИ ПРИ ХОБЛ Количество (25X) Количество (25X) Секреция Секреция Резистентность к ГКС Резистентность к ГКС Эмфизема NOROS HDAC HDAC Реакция Реакция на ГКС на ГКС

Риск (Классификация ограничения воздушного потока GOLD) Риск (Обострения в анамнезе) > (C)(D) (A)(B) mMRC 0-1 CAT < mMRC > 2 CAT > 10 Симптомы (опросник mMRC или шкала CAT) Если степень GOLD 1 или 2 (ОФВ1>50%) и/или всего 0 или 1 обострение в год: НИЗКИЙ РИСК (A или B) Если степень GOLD 3 или 4 (ОФВ1

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD, 2011: Summary При ХОБЛ следует оценить симптомы, степень ограничения потока, риск обострения и сопутствующие заболевания Сочетанная оценка симптомов и риска обострений является основой для не фармакологического и фармакологического лечения ХОБЛ

2011 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение: ключевые точки Прекращение курения – основной метод воздействия на естественное течение ХОБЛ. Каждому больному должно быть рекомендовано прекращение курения. Всем больным ХОБЛ следует рекомендовать оставаться максимально возможно активными, показана регулярная физическая активность 30

2011 Рациональная фармакотерпия способна уменьшить симптомы ХОБЛ, снизить частоту и тяжесть обострений, улучшить состояние здоровья и переносимость нагрузок Ни одно из существующих лекарств не способно полностью изменить долговременное снижение функции дыхания у больных ХОБЛ Вакцинация от гриппа и пневмококка применяются в соответствии с локальнымы руководствами Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение: ключевые точки 31

2011 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение ХОБЛ: лекарственные препараты Бета 2 -агонисты Бета 2 -агонисты короткого действия (КДБА) Бета 2 -агонисты длительного действия (ДДБА) Антихолинергические средства Холиноблокаторы короткого действия Холиноблокаторы длительного действия Комбинации бета 2 -агонистов и холиноблокаторов короткого действия Метилксантины Ингаляционные глюкокортикотероиды (ИГКС) Комбинации ИГКС с бета 2 -агонистами длительного действия Системные глюкокортикотероиды Ингибиторы фосфодиэстеразы-4 32

Бронхолитическая терапия составляет основу симптоматического лечения ХОБЛ Бронхолитики назначают как по потребности, так и регулярно для предупреждения и уменьшения симптомов Бронхолитиками являются бета 2 -агонисты, холиноблокаторы и метилксантины, либо их сочетания Выбор терапии записит от доступности медикаментов, индивидуальной чувствительности пациента и переносимости. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение ХОБЛ: бронхолитики

Бронхолитики длительного действия более удобны и эффективны для облегчения симптомов, чем препараты короткого действия Бронхолитики длительного действия снижают частоту и тяжесть обострений и связанных с ними госпитализаций, и улучшают симптомы и состояние здоровья. Сочетание бронхолитиков разных фармакологических групп могут повысить эффективность лечения и уменьшить риск побочных реакций в сравнении с повышением дозы одного препарата 2011 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение ХОБЛ: бронхолитики 34

Глюкокортикостероиды при ХОБЛ Ингаляционные ГКС: замедляют снижение ОФВ 1 (1) снижают риск обострений ХОБЛ (1) снижают риск сердечно-сосудистых осложнений (2) снижают общую летальность (3) 1.Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ/Под ред. Чучалина А.Г. – М.: Изд.дом «Атмосфера», – 100 с. (GOLD ), См Lofdahl C.-G. et al. Eur Respir J 2007; 29: Halpin D. et al. Respir Med. 2008; 102:

2011 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение ХОБЛ: место ИГКС Регулярное применение ИГКС улучшает симптомы, ФВД и КЖ, снижает частоту обострений у больных ХОБЛ с ОФВ 1 < 60% дв. ИГКС увеличивают риск пневмонии у больных ХОБЛ. У некоторых больных отмена ИГКС приводит к обострению ХОБЛ. 36

2011 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение ХОБЛ: системные стероиды Хронической терапии системными глюкокортикостероидами следует избегать в связи с плохим соотношением эффективность/нежелательные реакции 37

Сочетание ИГКС с ДДБА более эффективно, чем каждый из компонентов по влиянию на ФВД, состояние здоровья и частоту обострений при ХОБЛ от средне тяжёлого до крайне тяжёлого течения Эта комбинация сопровождается повышением риска развития пневмонии Сочетание ИГКС/ДДБА с антихолинергическим препаратом длительного действия (тиотропием) даёт дополнительные преимущества Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение ХОБЛ: комбинированная терапия 38

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Цели лечения стабильной ХОБЛ Облегчение симптомов Улучшение переносимости нагрузки Улучшение статуса здоровья Предупредить прогрессировование Предупреждение и лечение обострений Снижение смертности Уменьшить симптомы Уменьшить риск

Влияние на симптомы и ФВД Отрицательное влияние на КЖ Почему важно предупредить обострение Повышение затрат Ускорение снижения ФВД Повышение смертности ОБОСТРЕНИЕ

Утро – наиболее тяжелое время дня для пациентов, особенно с тяжелой ХОБЛ, 2009 год Пациенты (%) Все пациенты с ХОБЛ (n = 803) * Пациенты с тяжелой ХОБЛ (n = 289 ) Утро ПолденьДеньВечерНочь Нет четкого времени Сложно сказать Partridge MR, et al. Curr Med Res Opin 2009; 25(8):

2011 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение ХОБЛ: PDE-4 У больных ХОБЛ тяжёлого и крайне тяжёлого течения с обострениями и хроническим бронхитом в анамнезе ингибитор фосфодиэстеразы 4 (PDE-4), уменьшает число обострений, требующих применения системных оральных ГКС 42

2011 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение ХОБЛ: другие средства Вакцина против гриппа способна уменьшить тяжесть течения. Пневмоккоковая полисахаридная вакцина рекомендована больным ХОБЛ 65 лет и старше и более молодым при ОФВ 1 < 40% дв. Применение антибиотиков показано только для лечения инфекционных обострений и других бактериальных инфекций 43

2011 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение ХОБЛ: теофиллин Теофиллин менее эффективен и хуже переносится, чем ингаляционные бронхолитики длительного действия и потому не рекомендуется, если другие бронхолитики доступны Доказан скромный бронхолитический эффект и некоторые симптоматические преимущества при применении теофиллина в сравнении с плацебо при стабильной ХОБЛ. Добавление теофиллин к сальметеролу приводит к большему приросту ОФВ 1 и уменьшению одышки, чем только сальметерол. Низкие дозы теофиллин уменьшают обострения, но не улучшают постбронходилатационную функцию лёгких. 44

2011 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение ХОБЛ: другие препараты Усиление продукции альфа-1 антитрипсина: не рекомендовано при ХОБЛ, поскольку болезнь не связана с этим генетически опосредованным дефицитом Муколитики: эффективны только у больных с вязкой мокротой. Противокашлевые: Не рекомендуются. Вазодилататоры: окись азота противопоказана при стабильной ХОБЛ. Воздействие на эндотелины для лечения ЛГ, связанной с ХОБЛ, не рекомендуется. 45

2011 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение ХОБЛ: другие методы Программы физической реабилитации не менее 6 недель Длительная оксигенотерапия при тяжёлой ХОБЛ не менее 15 часов в сутки Неинвазивная вентиляция (в сочетании с низкопоточной оксигенацией) Операции уменьшающие объём и трасплантация лёгких 46

Этика и палиативная помощь при ХОБЛ Больные в состоянии тяжёлого обострения ХОБЛ, у которых развивается дыхательная недостаточность, и может возникнуть ситуация выбора между вентиляционной поддержкой или наступлением летального исхода. Работники здравоохранения должны подготовить больного в стабильный период жизни к мысли о необходимости применения современных технологий и оказании помощи в период конца жизни. Обсуждение конца жизни и передовых технологий помогает в принятии решения о поддерживающих жизнь мероприятиях в конце жизни посредством информации о возможных исходах и расширенной палиативной помощи, таких как лечение одышки и терминальная седация. Пациент, который выбрал отказ от поддерживающей жизнь помощи или отказался от неё, требует приглашение эксперта по палиативной помощи. 47

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ 48