ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» кафедра госпитальной терапии 1 лечебного факультета тема: Тактика ведения больных мерцательной аритмией Докладчик: студентка 611бгр. Гунаева В.Н.

Мерцательная аритмия(МА). Определение. МА-это суправентрикулярная тахиаритмия, характеризующаяся дискоординированной активацией предсердий, приводящей к снижению их сократительной способности. Термин применяется для обозначения двух различных видов нарушения ритма сердца: мерцание(фибрилляция) и трепетание предсердий. МА-это суправентрикулярная тахиаритмия, характеризующаяся дискоординированной активацией предсердий, приводящей к снижению их сократительной способности. Термин применяется для обозначения двух различных видов нарушения ритма сердца: мерцание(фибрилляция) и трепетание предсердий.

Особенности ЭКГ Фибрилляция предсердий (ФП): Фибрилляция предсердий (ФП): -Вместо зубцов Р регистрируются различные по длительности, амплитуде и направлению волны f с частотой от (крупноволнистая форма) до (мелковолнистая форма). - Волны f лучше всего выявляются в отведениях V1, V2. -Желудочковые сокращения нерегулярные (могут быть регулярными при АВ- блокаде). - Возможными ЭКГ-признаками (предвестниками) ФП при синусовом ритме считают внутрипредсердную блокаду (удлинение зубца Р более 0,12с) и двухфазные зубцы Р в отведениях II, III, aVF.

Особенности ЭГК Трепетание предсердий Трепетание предсердий -вместо зубцов Р определяются ритмичные волны f с частотой от 240 до 350 в мин. -могут переходить в ФП, сменяться, чередоваться с ФП.

Этиология МА 1) Заболевания сердца, поражающие предсердия: Гипертоническое сердце Гипертоническое сердце ИБС ИБС Кардиомиопатии (первичные, вторичные, миокардит) Кардиомиопатии (первичные, вторичные, миокардит) Пороки митрального клапана, дефект межпредсердной перегородки Пороки митрального клапана, дефект межпредсердной перегородки Легочное сердце (острое и хроническое) Легочное сердце (острое и хроническое) Кардиохирургические операции: коронарное шунтирование, митральная вальвулотомия, протезирование митрального клапана. Кардиохирургические операции: коронарное шунтирование, митральная вальвулотомия, протезирование митрального клапана. Дополнительный путь проведения Кента (синдром WPW) Дополнительный путь проведения Кента (синдром WPW) 2) Другие аритмии: СССУ СССУ Тахиаритмии: АВ узловая реципрокная тахикардия, ортодромная тахикардия, желудочковая тахикардия, другие предсердные тахикардии Тахиаритмии: АВ узловая реципрокная тахикардия, ортодромная тахикардия, желудочковая тахикардия, другие предсердные тахикардии 3) Системные нарушения: Гипертиреоз, феохромоцитома Гипертиреоз, феохромоцитома Метаболические нарушения: гипокалиемия, гипоксия, алкогольная интоксикация. Метаболические нарушения: гипокалиемия, гипоксия, алкогольная интоксикация. Лекарства: сердечные гликозиды, симпатомиметики, теофиллин. Лекарства: сердечные гликозиды, симпатомиметики, теофиллин. 4) Отсутствие заболевания сердца и системных нарушений: Идиопатические Идиопатические 5)Фамильная (семейная) МА.

Патофизиологические механизмы

A. Патологический очаг возбуждения. Эктопический очаг (обозначен звездочкой) часто находится в области легочных вен. Это приводит к небольшим волнам фибрилляторного проведения, как при множественных волнах re-entry. B. Множественные волны re-entry. Небольшие волны (обозначены стрелками) беспорядочно повторно входят в области (re-entry), предварительно активизированные ими или другой небольшой волной. Их маршруты изменяются. LA - левое предсердие; PV - легочная вена; ICV - нижняя полая вена; SCV - верхняя полая вена; РА - правое предсердие.

Патофизиологические механизмы МА Анатомические факторы, способствующие началу и/или поддержанию ФП: Насыщенность ионными каналами Насыщенность ионными каналами Нарушенное или прерывистое проведение по путям соединения Нарушенное или прерывистое проведение по путям соединения Нарушенная симпатическая иннервация Нарушенная симпатическая иннервация Дилатация предсердий Дилатация предсердий Дилатация легочных вен Дилатация легочных вен Апоптоз предсердных кардиомиоцитов Апоптоз предсердных кардиомиоцитов Интерстициальный фиброз Интерстициальный фиброз Электрофизиологические факторы, способствующие началу и/или поддержанию ФП: Укороченный эффективный рефрактерный период предсердий Укороченный эффективный рефрактерный период предсердий Перегрузка предсердных кардиомиоцитов кальцием Перегрузка предсердных кардиомиоцитов кальцием Триггерная активность или автоматизм Триггерная активность или автоматизм Предсердных кардиомиоцитов Предсердных кардиомиоцитов Снижение скорости внутрипредсердного проведения Снижение скорости внутрипредсердного проведения Неоднородная предсердная рефрактерность Неоднородная предсердная рефрактерность Расхождение проведения Расхождение проведения Гиперчувствительность к катехоламинам и ацетилхолину Гиперчувствительность к катехоламинам и ацетилхолину

Осложнения МА Гемодинамические – появление или утяжеление СН. Потеря способности предсердий к синхронному сокращению Снижение сердечного выброса, особенно при препятствиях диастолическому наполнению левого желудочка (митральный стеноз, нарушение расслабления ЛЖ, гипертония, гипертрофическая или рестриктивная КМП) Снижение сердечного выброса, особенно при препятствиях диастолическому наполнению левого желудочка (митральный стеноз, нарушение расслабления ЛЖ, гипертония, гипертрофическая или рестриктивная КМП) Нерегулярные желудочковые сокращения Слишком высокая ЧСС Кардиомиопатия, вызванная тахикардией (предсердия и желудочки) Кардиомиопатия, вызванная тахикардией (предсердия и желудочки) Тромбообразование в полостях сердца – артериальные тромбоэмболии Тромбоз в полости ЛП и особенно в ушке ЛП Выявляется при чреспищеводной эхокардиографии Выявляется при чреспищеводной эхокардиографии Спонтанное эхо-контрастирование не рекомендуется изолированно использовать для оценки риска артериальных тромбоэмболий. Спонтанное эхо-контрастирование не рекомендуется изолированно использовать для оценки риска артериальных тромбоэмболий.

Классификация МА Впервые выявленная – независимо от того, сколько продолжалась; не исключают наличия раньше бессимптомных эпизодов. Впервые выявленная – независимо от того, сколько продолжалась; не исключают наличия раньше бессимптомных эпизодов. Рецидивирующая – 2 и более эпизодов. Рецидивирующая – 2 и более эпизодов. Пароксизмальная форма– купируется самостоятельно, длится не более 7 суток (обычно не более 48часов). Пароксизмальная форма– купируется самостоятельно, длится не более 7 суток (обычно не более 48часов). Персистирующая форма – не купируется самостоятельно, требует кардиоверсии, длится больше 7 суток. Персистирующая форма – не купируется самостоятельно, требует кардиоверсии, длится больше 7 суток. Постоянная форма – продолжительность больше 7 суток и нет клинических показаний для восстановления синусового ритма, либо после попытки восстановления синусового ритма он удерживается короткое время (часы, дни), либо ФП не поддается устранению. Постоянная форма – продолжительность больше 7 суток и нет клинических показаний для восстановления синусового ритма, либо после попытки восстановления синусового ритма он удерживается короткое время (часы, дни), либо ФП не поддается устранению.

Классификация МА МА Впервые возникшая пароксизмальнаяперсистирующая рецидивирующая пароксизмальнаяперистирующая постоянная

Клинические проявления МА Зависят от Частоты сокращений желудочков Частоты сокращений желудочков Выраженности нерегулярности сердечного ритма Выраженности нерегулярности сердечного ритма Функционального состояния больного Функционального состояния больного Длительности МА Длительности МА Индивидуальных особенностей больного Индивидуальных особенностей больного Нет (ассимптомная) Имеются Наиболее характерны сердцебиение, боль в груди, одышка, слабость Наиболее характерны сердцебиение, боль в груди, одышка, слабость Часто первым проявлением является тромбоэмболии и/или утяжеление СН Часто первым проявлением является тромбоэмболии и/или утяжеление СН Синкопальные состояния - редко Синкопальные состояния - редко

Лечение МА Цели лечения: - Восстановление синусового ритма - Контроль ЧСС - Профилактика пароксизмов - Профилактика тромбоэмболических осложнений

Лечение МА 1)Пароксизмальная форма Восстановление синусового ритма Восстановление синусового ритма Медикаментозная профилактика рецидивов аритмий Медикаментозная профилактика рецидивов аритмий 2)Персистирующая форма попытка восстановления синусового ритма попытка восстановления синусового ритма медикаментозная профилактика рецидивов медикаментозная профилактика рецидивов 3)Постоянная форма Контроль частоты ритма желудочков сердца Контроль частоты ритма желудочков сердца Постоянная антикоагулянтная или антиаггрегационная терапия. Постоянная антикоагулянтная или антиаггрегационная терапия.

Лечение МА. Восстановление синусового ритма Медикаментозная кардиоверсия Медикаментозная кардиоверсия Электрическая кардиоверсия (экстренная, плановая (на фоне антиаритмиков) Электрическая кардиоверсия (экстренная, плановая (на фоне антиаритмиков)

Лечение МА. Фармакологические препараты Класс препарат а препарат Насыщающая доза Поддержива ющя доза IAХинидин мг каждые 6 ч внутрь или мг каждые 8 ч для ретардированных форм 0,4-0,8г в сутки новокаинамид 1,25г внутрь, если нет эффекта-через 1 ч 0,75г дополнительно и далее каждые 2 ч по 0,5-1г. до купирования пароксизма ICпропафенон в/в 0,5-2мг/кг со скоростью 0,5-1 мг в мин в течение 1-3ч, при недостаточном эффекте инфузию повторяют через 1,5-2ч. Внутрь начинать с 0,15мг 3 раза в сут, при необходимости дозу увеличивают через 3 дня до 0,3г 2-3 раза в сутки. IIэсмолол 0,5мг/кг за 1 мин 0,05- 0,2мг/кг*мин метопролол 2,5-5мг в/в болюсно за 2 мин,до 3 доз NA пропранолол 0,15мг/кг в/в NA

Лечение МА. Класс препар ата Название препарат Насыщающая доза Поддержива ющя доза IIIамиодарон 1200 мг в/в, далее 600мг в день – 1 нед перорально в 3 приема 400мг – 1 нед 200мг в сутки соталол в/в 0,02-0,12г в теч.10мин., при необходимости ввести повторно через 6ч. Внутрь 0,04г 2-3 раза в день. При необходимости разовую дозу увеличивают(с интервалом 2-3 дня) до 0,08-0,16г IVдилтиазем мг в сутки, в дробных дозах, предпочтительней SR формы NA верапамил 0,075-0,15мг/кг в/в за 2 мин. NA дигоксин 0,25мг в/в каждые 2ч,до 1,5 мг. 0,125-0,25мг в сутки Фармакологические препараты

Выбор препаратов для профилактики ФП ситуация Препарат 1 ряда Препарат 2 ряда Не показаны Отсутствие заболеваний сердца ФлекаинидПропафенонСоталолАмиодаронДофетилид СНАмиодаронДофетилидБета-блокаторыДизопирамидХинидинПропафенонФлекаинид ИБСсоталолАмиодаронДофетилидБета-блокаторыПропафенонФлекаинид АГ с выраженной ГЛЖ АмиодаронСоталолБета-блокаторы АГ без выраженной ГЛЖ ПропафенонФлекаинидАмиодаронДофетилидБета-блокаторысоталол Вагусный тип ДизопирамидфлекаинидБета-блокаторы Симпатический тип Бета-блокаторыСоталоламиодаронДизопирамид

Лечение МА. Поддержка синусового ритма Поддержка синусового ритма нет симптомов АГИБС ХСН флекаинид пропафенон соталол амиодарон нет Выраженность ГМЛЖ дофетилидсоталол нет эффекта амиодарон дофетилид да нет эффекта катетерная аблация амиодарон дофетилид

Лечение МА. Восстановление синусового ритма. Электрическая кардиоверсия(ЭК). ЭК – электрический разряд прямым током, синхронизированный с деятельностью сердца, обычно по R-волне кардиограммы. Это гарантирует, что электрическая стимуляция не произойдет в течение уязвимой стадии сердечного цикла: 60мс до и 20-30мс после вершины Т-волны.

Лечение МА. Восстановление синусового ритма. Электрическая кардиоверсия(ЭК). Наружная трансторакальная кардиоверсия. Рекомендуемый эффективный разряд Дж. Наружная трансторакальная кардиоверсия. Рекомендуемый эффективный разряд Дж. Внутренняя низкоэнергетическая кардиоверсия – не требует общей анестезии, осуществляется с помощью двухфазного разряда в 2-8 Дж через электроды, расположенные в правом предсердии(катод) и коронарном синусе(анод). Особенно показан при эмфиземе и ожирении. Внутренняя низкоэнергетическая кардиоверсия – не требует общей анестезии, осуществляется с помощью двухфазного разряда в 2-8 Дж через электроды, расположенные в правом предсердии(катод) и коронарном синусе(анод). Особенно показан при эмфиземе и ожирении. Внутренняя высокоэнергетическая кардиоверсия (70-300Дж) – с использованием внутрисердечного электрода (катода) и электрода, расположенного под спиной пациента (анод). Внутренняя высокоэнергетическая кардиоверсия (70-300Дж) – с использованием внутрисердечного электрода (катода) и электрода, расположенного под спиной пациента (анод).

Лечение МА. Восстановление синусового ритма. Электрическая кардиоверсия(ЭК). Нежелательно проведение ЭК при Интоксикации сердечными гликозидами(за исключением неотложных ситуаций) Интоксикации сердечными гликозидами(за исключением неотложных ситуаций) СССУ СССУ Частых пароксизмах ФП Частых пароксизмах ФПОсложнения: Тромбоэмболии Тромбоэмболии Желудочковые аритмии Желудочковые аритмии Синусовая брадикардия Синусовая брадикардия Артериальная гипотензия Артериальная гипотензия Отек легких Отек легких Преходящая элевация сегмента ST и увеличение амплитуды зубца Преходящая элевация сегмента ST и увеличение амплитуды зубца

Лечение МА. Восстановление синусового ритма. Электрическая кардиоверсия(ЭК). Профилактика тромбоэмболических осложнений при электрической кардиоверсии

Немедикаментозное лечение МА Немедикаментозное лечение МА 1.Радиочастотная катетерная аблация 2. Хирургическая аблация 2. Хирургическая аблация 3. Атриовертеры 3. Атриовертеры 4. Электрокардиостимуляция 4. Электрокардиостимуляция

Немедикаментозное лечение МА. Радиочастотная катетерная аблация(РЧКА) РЧКА- это инвазивный метод радикального лечения МА, в основе которого лежит локальное(точечное) воздействие электрическим током высокой частоты на «очаг» аритмии или участок цепи кругового движения импульса. РЧКА- это инвазивный метод радикального лечения МА, в основе которого лежит локальное(точечное) воздействие электрическим током высокой частоты на «очаг» аритмии или участок цепи кругового движения импульса. Не требует общего обезболивания(наркоза) Не требует общего обезболивания(наркоза) 2 этапа: 1) электрофизиологическое исследование (ЭФИ) 2 этапа: 1) электрофизиологическое исследование (ЭФИ) 2) Радиочастотная аблация 2) Радиочастотная аблация

Немедикаментозное лечение МА. Радиочастотная катетерная аблация(РЧКА) ЭФИ – это процедура, направленная на получение записи биологических потенциалов с внутренней поверхности сердца, используя при это электроды-катетеры и регистрационную аппаратуру. ЭФИ – это процедура, направленная на получение записи биологических потенциалов с внутренней поверхности сердца, используя при это электроды-катетеры и регистрационную аппаратуру. Электроды вводятся через крупные вены(бедренная, подключичная) или артерии, позволяющие точно определить локализацию «патологического очага» аритмии. Электроды вводятся через крупные вены(бедренная, подключичная) или артерии, позволяющие точно определить локализацию «патологического очага» аритмии. Затем с помощью специального «аблационного электрода» проводиться «выжигание» паталогического очага. Затем с помощью специального «аблационного электрода» проводиться «выжигание» паталогического очага.

Немедикаментозное лечение МА. Радиочастотная катетерная аблация(РЧКА) Круговая РЧКА легочных вен Круговая РЧКА легочных вен РЧКА АВ-узла + установка ЭКС РЧКА АВ-узла + установка ЭКС После разрушения АВ-узла проводят имплантанцию ЭКС в режиме VVIR для создания стабильного ритма сердца в основном при постоянной форме ФП или в режиме DDDR при пароксизмальной форме с целью синхронизации сокращений предсердий и желудочков вне приступа тахиаритмии.

Немедикаментозное лечение МА. Радиочастотная катетерная аблация(РЧКА) РЧКА АВ-узла + ЭКС РЧКА АВ-узла + ЭКС После разрушения АВ-узла проводят имплантанцию ЭКС в режиме VVIR для создания стабильного ритма сердца в основном при постоянной форме ФП или в режиме DDDR при пароксизмальной форме с целью синхронизации сокращений предсердий и желудочков вне приступа тахиаритмии. После разрушения АВ-узла проводят имплантанцию ЭКС в режиме VVIR для создания стабильного ритма сердца в основном при постоянной форме ФП или в режиме DDDR при пароксизмальной форме с целью синхронизации сокращений предсердий и желудочков вне приступа тахиаритмии.

Немедикаментозное лечение МА. Радиочастотная катетерная аблация(РЧКА) Возможные осложнения Кровотечение в месте пункции Кровотечение в месте пункции Нарушение ритма сердца Нарушение ритма сердца Тромбоз сосудов Тромбоз сосудов

Немедикаментозное лечение МА. Хирургическая аблация (2 метода) Создают «коридор» из проводящих путей между синусовым узлом и АВ-соединением. При этом АВ-соединение изолируется от остальной части ткани предсердий, что способствует созданию более регулярного ритма сердца. Создают «коридор» из проводящих путей между синусовым узлом и АВ-соединением. При этом АВ-соединение изолируется от остальной части ткани предсердий, что способствует созданию более регулярного ритма сердца. Проводят процедуру «лабиринт»: надсекают миокард обоих предсердий во многих местах для профилактики возникновения больших волн re-entry. Операцию выполняют на открытом сердце в основном у пациентов с пороками клапанов, а также во время АКШ. Используют также и внутрисердечную методику радиочастотного создания «лабиринта». Проводят процедуру «лабиринт»: надсекают миокард обоих предсердий во многих местах для профилактики возникновения больших волн re-entry. Операцию выполняют на открытом сердце в основном у пациентов с пороками клапанов, а также во время АКШ. Используют также и внутрисердечную методику радиочастотного создания «лабиринта».

Немедикаментозное лечение МА. Атриовертеры Имплантируемые кардиовертеры-атриовертеры позволяют с помощью низкоэнергетического разряда (0,5-5 Дж) перевести ФП в синусовый ритм. Один из электродов располагается в правом предсердии(катод), а другой в коронарном синусе(анод).

Лечение МА. Контроль ЧСС. Алгоритм лечения Лечение МА. Контроль ЧСС. Алгоритм лечения Хроническая ФП Контроль ЧЖС дигоксин Неадекватный контроль ЧСС (сохранение тахиаритмии) Добавить бета-АБ Заменить препараты на верапамил или дилтиазем Радиочастотная аблация АВ- соединения+ЭКС в режиме VVIR Удовлетворительная клиническая ситуация VVIR- режим создания стабильного ритма сердца

Лечение МА. Профилактика тромбоэмболических осложнений Факторы риска Маленькие ФР Женский пол Женский пол Возраст 65-74лет Возраст 65-74лет ИБС ИБС Тиреотоксикоз Тиреотоксикоз Средние факторы ФР Возраст >75лет Возраст >75лет Гипертония Гипертония СН СН ФВ ЛЖ

Лечение МА. Профилактика тромбоэмболических осложнений Категория риска Рекомендуемая терапия Нет ФР Аспирин мг*1 Один средний ФР Аспирин мг*1 или Варфарин (МНО ; целевой-2.5) Любой большой ФР или >1 среднего ФР Варфарин (МНО ; целевой-2.5) *При наличии мезанического клапана, целевлй МНО>2.5

Лечение МА. Профилактика тромбоэмболических осложнений Пациенты до 75 лет – МНО 2.5( ) Пациенты до 75 лет – МНО 2.5( ) Пациенты после 75 лет – МНО 2.0( ) Пациенты после 75 лет – МНО 2.0( ) В случае рецидивирующих тромбоэмболий у пациентов, получающих антикоагулянты, терапия может быть усилена до МНО 3-3.5при необходимости хирургических и диагностических процедур с риском кровотечений можно отменить пероральные антикоагулянты на срок до 1 нед без подключения гепарина. Если требуется отмена на более длительный срок, то пациента переводят на низкомолекулярный гепарин В случае рецидивирующих тромбоэмболий у пациентов, получающих антикоагулянты, терапия может быть усилена до МНО 3-3.5при необходимости хирургических и диагностических процедур с риском кровотечений можно отменить пероральные антикоагулянты на срок до 1 нед без подключения гепарина. Если требуется отмена на более длительный срок, то пациента переводят на низкомолекулярный гепарин