Современные международные рекомендации по профилактике и лечению ВТЭ у больных с онкологическими заболеваниями

Всем госпитализированным пациенты с онкологическими заболеваниями рекомендуется проводить профилактику ВТЭ при отсутствии кровотечений или других противопоказаний Профилактика ВТЭ рекомендуется всем госпитализированным пациентам с диагностированным онкологическим заболеванием (или с подозрением на наличие злокачественного новообразования), у которых нет противопоказаний к проведению антикоагулянтной терапии. Рекомендации ASCO 1 Рекомендации NCCN 2 ВТЭ – венозная тромбоэмболия НМГ – низкомолекулярный гепарин 1. Lyman et al. JCO 2007; 25(34): NCCN (V ). Available at accessed ESMO Clinical Recommendation, Annals of oncology 2008, 19 (Sup.2), ii126-ii127 Профилактика ВТЭ у госпитализированных пациентов с онкологическими заболеваниями Рекомендации ESMO 3 Рекомендуется профилактика НМГ у госпитализированных больных с онкологическими заболеваниями

Профилактика ВТЭ у госпитализированных пациентов терапевтического профиля: клиническое обоснование рекомендаций MEDENOX 1 Исследования Тромбопрофилактика Пациенты с ВТЭ ( %) 14, 9 * 5,55,5 5,05,0 2,82,8 10, 5 5,65,6 * ВТЭ на 14-й день ; ВТЭ на 15-й день 1 Samama MM et al. N Engl J Med. 1999;341: Leizorovicz A et al. Circulation. 2004;110: Cohen AT et al. BMJ. 2006;doi: /bmj C. P

Рутинная профилактика антикоагулянтами не рекомендуется, за исключением пациентом, получающих талидомид или леналидомид Рутинная профилактика антикоагулянтами не рекомендуется, за исключением пациентом, получающих талидомид или леналидомид Хотя данных в поддержку рутинной амбулаторной профилактики тромбозов у онкологических пациентов нет, пациенты, получающие высокотромбогенную химиотерапию, должны рассматриваться как кандидиты для первичной профилактики ВТЭ Рекомендации ASCO 1 Рекомендации NCCN 2 1. Lyman et al. JCO 2007; 25(34): NCCN (V ). Available at accessed ESMO Clinical Recommendation, Annals of oncology 2008, 19 (Sup.2), ii126-ii127 Профилактика ВТЭ у амбулаторных пациентов с онкологическими заболеваниями Рекомендации ESMO 3 Рутинная профилактика ВТЭ у амбулаторных пациентов, получающих паллиативную химиотерапию, не рекомендуется, так же как у пациентов, получающих адъювантную химио- или/и гормонотерапию.

ИсследованиеNПрепарат FAMOUS 1 Солидные опухоли (Стадия III/IV) 385Далтепарин Плацебо TOPIC-I 2 Рак молочной железы (Стадия IV) 353Цертопарин Плацебо TOPIC-2 2 НМКРЛ (Стадия IV) 547Цертопарин Плацебо PRODIGE 3 Глиома 186Далтепарин Плацебо SIDERAS 4 Солидные опухоли (Стадия IV) 141Далтепарин Плацебо /контроль PROTECHT 5 Солидные опухоли (Стадия III/IV) 1166Надропарин 2:1 Плацебо 1. Kakkar AK, et al. J Clin Oncol. 2004;22: Haas SK, et al. J Thromb Haemost. 2005(suppl 1): abstract OR Perry JR, et al. J Clin Oncol. 2007;25(18S): Sideras K et al. Mayo Clin Proc 2006; 81: Agnelli G et al. Am Soc Hemat, December 7, 2008 Профилактика ВТЭ у амбулаторных пациентов с онкологическимиз заболеваниями: клиническое обоснование рекомендаций

Всем пациентам с онкологическимим заболеваниями после обширного хирургического вмешательства рекомендуется профилактика ВТЭ Всем пациентам с онкологическимим заболеваниями после обширного хирургического вмешательства рекомендуется профилактика ВТЭ Профилактику ВТЭ следует начинать перед операцией или как можно раньше в послеоперационном периоде Профилактику ВТЭ следует начинать перед операцией или как можно раньше в послеоперационном периоде Профилактику ВТЭ следует проводить в течение не менее 7 – 10 дней после операции, после обширного абдоминального или тазового хирургического вмешательства длительность может быть увеличена до 4 недель Профилактику ВТЭ следует проводить в течение не менее 7 – 10 дней после операции, после обширного абдоминального или тазового хирургического вмешательства длительность может быть увеличена до 4 недель Рекомендуется длительная первичная профилактика ВТЭ до 4 недель у пациентов высокого риска, в частности после обширного хирургического вмешательста на органах абдоминальнной и тазовой областей Рекомендации ASCO 1 Рекомендации NCCN 2 Профилактика ВТЭ у пациентов с онкологическими заболеваниями после хирургического вмешательства Пациентам с онкологическими заболеваниями после хирургического вмешательства рекомендуется профилактика ВТЭ НМГ или НФГ. Длительная профилактика до 1 мес. рекомендуется пациентам высокого риска Рекомендации ESMO 3

Предпочтительно использовать НМГ в первые 5 – 10 дней с момента обнаружения ВТЭ Предпочтительно использовать НМГ в первые 5 – 10 дней с момента обнаружения ВТЭ Рекомендуется использовать НМГ для длительной терапии не менее 6 месяцев Рекомендуется использовать НМГ для длительной терапии не менее 6 месяцев Для некоторых пациентов с онкологическим заболеванием в активной стадии (метастазирование, химиотерапия) следует рассмотреть вопрос об использовании анитикоагулянтов более 6 месяцев Для некоторых пациентов с онкологическим заболеванием в активной стадии (метастазирование, химиотерапия) следует рассмотреть вопрос об использовании анитикоагулянтов более 6 месяцев Установка кава-фильтров в полую вену показана только для пациентов с противопоказаниями к проведению антикоагулянтной терапии или при рецидивирующей ВТЭ, несмотря на надлежащую долгосрочную терапию НМГ Установка кава-фильтров в полую вену показана только для пациентов с противопоказаниями к проведению антикоагулянтной терапии или при рецидивирующей ВТЭ, несмотря на надлежащую долгосрочную терапию НМГ Рекомендации ASCO 1 Рекомендации по лечению ВТЭ у пациентов с онкологическими заболеваниями Рекомендации ESMO 3 НМГ – стандарт начальной теарпии ВИЭ у пациентам с онкологическими заболеваниями Рекомендуется использовать НМГ для длительного лечения ВТЭ до 6 мес у пациентов с онкологическими заболеваниями

Исследо вание No.Длительная терапия Рецидив ВТЭ, % Большие кровотечен ия, % P * Летальность, % Meyer Варфарин 21,1 (комбинированная конечная точка) 0,0922,7 67Эноксапарин 1,5 мг/кг 10,5 (комбинированная конечная точка) 11,3 Lee Варфарин1740, Далтепарин 200/150 МЕ/кг 9639 Deitcher Варфарин102,9NS8,8 29Эноксапарин 1,0 мг/кг6,96,5 32Эноксапарин 1,5 мг/кг6,311,119,4 Hull Варфарин107NS19 100Тинзапарин 175 МЕ/кг Meyer G, et al. Arch Intern Med. 2002;162: Lee AY, et al. N Engl J Med. 2003;349: Deitcher SR, et al. Clin Appl Thromb Hemost. 2006;12: Hull RD, Am J Med. 2006;119: *Относится к рецидивирующей ВТЭ (Deitcher 2006, Hull 2006, Lee 2003) или комбинированной конечной точке рецидивирующей ВТЭ и большого кровотечения (Meyer 2002). НД=не достоверно. Длительная терапия онкологических пациентов с ВТЭ: Рандомизированные контролируемые исследования по сравнению НМГ и антагонистов витамина К у онкологических пациентов

необходимы дополнительные клинические исследования 1. Lyman et al. JCO 2007; 25(34): Использование антикоагулянтов с целью улучшения выживаемости пациентов с онкологическими заболеваниями НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ

Резюме рекомендаций ASCO Группа пациентов Рекомендуется Не рекомендуется Госпитализированные онкологические пациенты Профилактика ВТЭ антикоагулянтами При кровотечении или противопоказаниях к назначению антикоагулянтов. Амбулаторные онкологические пациенты без ВТЭ, получающие химиотерапию Для пациентов с множественной миеломой, получающих талидомид или леналидомид плюс химиотерапию или дексаметазон. НМГ или откорректированная доза варфарина. В противном случае, без рутинной профилактики Онкологические пациенты, которым проводится хирургическое лечение Профилактика низкими дозами НФГ, НМГ или фондапаринукса. Профилактика только механическими методами при противопоказаниях к фармакологическим методам. При кровотечении или противопоказаниях к назначению антикоагулянтов. Онкологические пациенты с ВТЭ Фармакологическое лечение не менее 6 месяцев (НМГ или антагонист витамина К при отсутствии НМГ). Рассмотреть вариант продолжения антикоагуляции у пациентов с активным онкологическим заболеванием, т.е. при метастазировании и на фоне химиотерапии. - Онкологические пациенты без ВТЭ для улучшения выживаемости - Не рекомендуется 1. Lyman et al. JCO 2007; 25(34):

Схемы профилактики и лечения ТВ и ТЭЛА у онкологических больных Профилактика Госпитализированные онкологические больные хирургического или терапевтического профиля Нефракционированный гепарин ЕД каждые 8 ч Далтепарин МЕ/сут Эноксапарин 40 мг/сут Фондапаринукс 2,5 мг/сут Лечение ТВ и ТЭЛА НачальноеДалтепарин 100 МЕ/кг каждые 12 ч 200 МЕ/кг/сут Эноксапарин 1 мг/кг каждые 12 ч 1,5 мг/кг/сут Гепарин 80 ЕД/кг в/в струйно, затем 18 ЕД/кг/ч Фондапаринукс 100 кг – 10 мг/сут Тинзапарин 175 МЕ/кг/сут ДолгосрочноеДалтепарин 200 МЕ/кг/сут в течение 1 мес, затем 150 МЕ/кг/сут Варфарин 5-10 мг/сут, внутрь, коррекция дозы до значения МНО 2-3.