ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ХРУРГИИ Лисецкий Виталий Адамович д.м.н., профессор Говенко Андрей Владимирович, к.м.н., доцент кафедра анестезиологии. - презентация

1

2 ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ХРУРГИИ Лисецкий Виталий Адамович д.м.н., профессор Говенко Андрей Владимирович, к.м.н., доцент кафедра анестезиологии и реаниматологии УВМА Киев, 2006

3 НА ОБРАЗОВАНИЕ ТРОМБА ВЛИЯЮТ: работа сердца; обьем, вязкость, реология крови; состояние сосудистой стенки; состояние клеток; состояние гемостаза.

4 Гемостатический баланс Тромбоциты Тромбоциты Плазменные факторы КОАГУЛЯЦИЯ КОАГУЛЯЦИЯ Ингибиторы АТ III Ингибиторы АТ III Протеины C и S Протеины C и S Ингибитор тканевого Ингибитор тканевого фактора фактора Плазминоген и его активаторы (урок.тип тканевого активатора плазминогена, фактор XII, фибрин) ФИБРИНОЛИЗ Ингибиторы Ингибиторы (ингибиторы активатора плазминогена (ингибиторы активатора плазминогена а-2-антиплазминоген, богатый гистидином активатор) а-2-антиплазминоген, богатый гистидином активатор)

5 ОПУХОЛЬ Нарушен обмен белка (синтез белка (синтез ОБЛУЧЕНИЕ опухолевого) Снижен иммунитет Снижен иммунитет ОПЕРАЦИЯ Повышение (кровопотеря, активности наркоз) симпатоадреналовой системы системы Осложнения Гиперкоагуляция СТРЕСС

6 Накопление меченного фибриногена (введенного до операции) в малом тазу и икроножных мышцах

7 Динамика содержания фибриногена при комбинированном лечении больных в случае развития и отсутствия гнойных осложнений.

8 Динамика индекса тромбофилии по у облученных и необлученных больных (по А.И. Грицюку)

9 Структура гепарина нефракционированный гепарин низкомолекулярний гепарин Действие: На тромбообразование угнетает фактор Ха На свертываемость крови, фактор ІІ дальтон

10 АТIII + < НМГ ММ НМГ ММ >5400 Da Активированный АТ III Активированный АТ III Тромбин Особенности механизма действия НМГ

11 НМГ Многофакторное действие Zacharski LR, Ornstein DL. Thromb Haem 1998; 80: Антиоксидантное НМГ Антиагрегантное Противоопухолевое Иммуномодуляция Протеолитическое Антипролиферативное Профибринолитическое Противовоспалительное

12 ф Колебания концентрации гепаринов в крови

13 Сроки отмены НМГ в послеоперационном периоде в странах Европы и США (в %)

14 ВТЭ: ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ВТЭ являются третьей по значимости сердечно-сосудистой патологией после ИБС и инсульта Ежегодная частота в общей популяции составляет: ТГВ: 160/100,000 Нефатальные ТЭЛА: 20/100,000 Фатальные ТЭЛА, выявленные при аутопсии: 50/100,000 Язвы нижних конечностей: 300/100,000 населения, 25% вследствие ТГВ Sandler and Martin, J Royal Soc Med 1989;82:203-5; Lagersted et al., Lancet 1985;2:515-8; Nicolaides, Int Angiol 1997;16:3-3

15 ВТЭ: ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Рецидивы ВТЭ в первый год после дебюта заболевания: Нелеченные изолированные ТГВ Рецидив ТГВ или ТЭЛА в течение 3-х месяцев 30% Последствия ТЭЛА через 3 месяца 17,8% летальных исходов, из которых 45% от ТЭЛА; 5,2% – нефатальные рецидивы ТЭЛА Нелеченные ТГВ могут приводить к посттромботическому синдрому: 35-69% в течение 3 лет, % в период с 5-го по 10-й год Sandler and Martin, J Royal Soc Med 1989;82:203-5; Lagersted et al., Lancet 1985;2:515-8; Nicolaides, Int Angiol 1997;16:3; Goldhaber Icoper registry, Circulation 1997, 96 (Supp 1): 1-159

16 Рецидивы ТЭЛА: У 8% больных рецидивы ТЭЛА в течение ближайших 3-х месяцев 34% смертность в течение 2-х недель 47% смертность в течение 3-х месяцев Смертность при ТЭЛА: 11% смертность в течение ближайших 2-х недель 17% смертность в течение 3-х месяцев ТЭЛА является причиной 45% всех смертей Первый случай ТЭЛА может явиться фатальным 4%-11% внутригоспитальных смертей происходят по причине ТЭЛА ВТЭ: ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Goldhaber SZ, et al. Lancet 1999; 353:1386–1389

17 Prandoni P, et al. Haematologica 1997; 82:423–428. Отсроченные осложнения ТГВ Риск повторных событий остается высоким Пост-тромбофлебитический синдром (ПТС) проявляется даже после лечения ТГВ Язва н/к является частым следствием ПТС Пост - тромботический синдром Отсроченные исходы после первого ТГВ Повторный ТГВ 2 года 5 лет 8 лет 17% 24% 30% Общая частота случаев

18 - Когда профилактика НМГ начинается в вашем стационаре ? «Первую дозу НМГ рекомендуется назначать в день операции. Назначение перед операцией предотвращает тромбоз в течении вмешательства и не вызывает повышенной кровоточивости » Д.Бергквист: ТГВ ФОРУМ Тромбоз Глубоких Вен 10.4 % > 1 дня до операции 87 % - 1 день -- день операции день 68 % < 1 дня до операции 19 % > 1 дня после операции Начало применения НМГ

19 ТГВ ФОРУМ Тромбоз Глубоких Вен ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ НМГ Оказывает ли длительность общей анестезии влияние на выбор НМГ, как средства профилактики ? « Длительность общей анестезии не влияет на решение о применении НМГ Длительность анестезии связана с длительностью операции - большая длительность анестезии ведет к продолжительной венозной компрессии, стазу и формированию тромбов - большая длительность операции определяет состояние гиперкоагуляции и... срок иммобилизации пациента » Давид Бергквист:

20 ТГВ ФОРУМ Тромбоз Глубоких Вен Считаете ли Вы необходимым применять НМГ при лапароскопических операциях ? « Лапароскопические операции снижают риск ТЭО, связанный с оперативным вмешательством Однако, вероятность ТЭО не может быть устранена пока существуют пациент - зависимые факторы риска и в этом случае профилактику проводить необходимо » Давид Бергквист: НМГ при лапароскопических операциях

21 ТГВ ФОРУМ Тромбоз Глубоких Вен КРОВОТЕЧЕНИЕ - ПРОБЛЕМА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ « Риск тромбоза у онкологических пациентов значительно превосходит риск кровотечений, который не является повышенным Увеличение дозы НМГ у онкобольных уменьшает риск ТЭО без увеличения риска геморрагических осложнений » Давид Бергквист: Ограничивает ли риск кровотечений применение НМГ у онкологических пациентов ? 86 % - нет

22 - Необходима ли постоянная (рутинная) диагностика ТГВ и ТЭЛА после абдоминальной операции перед прекращением профилактики НМГ ? «Венография - не оправдана к применению у всех пациентов Ультразвуковое исследование - приемлемый неинвазивный метод Клиническое наблюдение - наиболее предпочтительно у всех пациентов Профилактика НМГ проводится на весь срок иммобилизации» Давид Бергквист: ТГВ ФОРУМ Тромбоз Глубоких Вен Диагностика ТГВ

23 НМГ для профилактики ТЭО у хирургических пациентов - эффективный и безопасный метод НМГ для профилактики ТЭО у хирургических пациентов - эффективный и безопасный метод Пациенты высокого и умеренного риска ТЭО должны начинать профилактику со дня операции и продолжать по крайней мере несколько дней Пациенты высокого и умеренного риска ТЭО должны начинать профилактику со дня операции и продолжать по крайней мере несколько дней Длительность профилактики должна зависеть от факторов, определяемых хирургическим вмешательством и быть дольше у пациентов в ортопедической хирургии Длительность профилактики должна зависеть от факторов, определяемых хирургическим вмешательством и быть дольше у пациентов в ортопедической хирургии Риск кровотечений при назначении НМГ минимальный и не может быть решающим в вопросе о необходимости профилактики Риск кровотечений при назначении НМГ минимальный и не может быть решающим в вопросе о необходимости профилактики Онко-пациенты должны относятся к группе высокого риска и требуют обязательной профилактики ТЭО Онко-пациенты должны относятся к группе высокого риска и требуют обязательной профилактики ТЭО Стоимость препарата не определяет решение о профилактике, т.к. цена профилактики не сравнима с ценой лечения ТЭО Стоимость препарата не определяет решение о профилактике, т.к. цена профилактики не сравнима с ценой лечения ТЭО ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ : ТГВ ФОРУМ Тромбоз Глубоких Вен

24 Levitan et al (1999) Вероятность смерти в течение 183 дней после госпитализации Сочетание ТГВ/ТЭЛА и рака повышает риск смерти Вероятность смерти в течение 183 дней после госпитализации Вероятность смерти Дни ТГВ/ТЭЛА и рак Только рак Только ТГВ/ТЭЛА Доброкачеств. заболевания

25 Эффекты гепарина на онкологический процесс в животной модели Ингибирование Ингибирование - Ангиогенеза - Ангиогенеза - Протеаз - Протеаз - Факторов роста - Факторов роста - Факторов коагуляции - Факторов коагуляции - Факторов подвижности - Факторов подвижности - Экспрессии онкогена - Экспрессии онкогена - Продукции О 2 свободных радикалов - Продукции О 2 свободных радикалов Стимуляция Стимуляция - Иммунной функции - Иммунной функции - Дифференциации и апоптоза - Дифференциации и апоптоза

26 Взаимосвязь опухолевого процесса и системы свертывания крови МЕТАСТАЗ ФИБРИНОЛИЗ ГЕМОСТАЗ АНГИОГЕНЕЗ

27 РЕЗЮМЕ 4 У больных в период агрессии наступают нарушения гомеостаза, которые создают условия для развития тромботических осложнений. Для профилактики наряду с коррекцией нарушений гомеостаза показана антитромботическая терапия, что возможно введением Фраксипарина: ¤ эффективный ¤ безопасный ¤ не требует лабораторного контроля ¤ незначительное число осложнений ¤ легко переносится больными ¤ удобно медперсоналу ¤ экономически выгодно 4 Назначение НМГ при лечении больных до и после операции, лечение гнойно-воспалительных осложнений должно быть рутинным - сокращает срок лечения - улучшает непосредственные и отдаленные - улучшает непосредственные и отдаленные результаты. результаты.

28 «ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОФИЛАКТИКИ ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЭМБОЛИЗМА В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ Я ПРЕДПОЧЕЛ БЫ …..» ( XVIII КОНГРЕСС МЕЖДУНАРОДНОГО ОБЩЕСТВА ПО ПРОБЛЕМАМ ТРОМБОЗА И ГЕМОСТАЗА, 2001) n НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЙ ГЕПАРИН 86% 86% ДЕЛЕГАТОВ из США КАНАДЫ КАНАДЫ ЕВРОПЫ ЕВРОПЫ АЗИИ АЗИИ АВСТРАЛИИ АВСТРАЛИИ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ ВЕНОЗНЫХ ТЭО В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

29 Оценка факторов риска тромбоза Адаптировано по разрешению из Caprini JA. Scope. 2001;8: На основе частоты ТГВ в хирургической практике по данным Седьмой Конференции ACCP по антитромботической и тромболитической терапии, а также частоты ТГВ в ряде клинических исследований больных терапевтического профиля

30 Оценка факторов риска тромбоза

31

32